結(jié)核性胸膜炎課件

1、結(jié)核性胸膜炎 l定義l病理表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)l輔助檢查l診斷與鑒別診斷l(xiāng)治療 結(jié)核性胸膜炎：是指機體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。 發(fā)病機制：它的發(fā)生與兩個重要因素有關(guān)：1.結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜的刺激2.機體敏感性增強。當機體處于高度變態(tài)反應(yīng)時，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜滲出性胸膜炎；當機體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低局限性干性胸膜炎。病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)早期表現(xiàn)為胸膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出大量漿液滲出，形成胸腔積液，為漿液纖維蛋白胸膜炎；治療及時，完全吸收；不及時，引起包裹，根據(jù)發(fā)生部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間、縱隔積液，若病情遷延胸膜肥厚、粘連、機化、鈣化，甚至

2、使胸廓變形。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀(發(fā)熱、盜汗、乏力) 局部癥狀 1.胸痛,為胸膜疼痛（吸氣、咳嗽加重）,隨胸水增多而緩解。 2.咳嗽,多為干咳 3.氣急、呼吸困難(二）體征 結(jié)核性胸膜炎早期胸痛明顯時胸膜摩擦音為重要體征，隨著胸腔積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。輔助檢查輔助檢查l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：X線（干性：常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)，偶見患側(cè)膈肌運動減弱；少量：300ml,肋膈角模糊、變鈍；中、大量：外高內(nèi)地弧形均勻致密影，縱隔偏向健側(cè)；包裹性積液 靠胸壁：扁丘狀陰影；葉間：梭形影；肺底：積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影）CTl胸水檢查胸水檢查：呈滲出液，一般為草黃色，透

3、明或微濁，少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性， 比重1.018,黏蛋白定性試驗+，細胞數(shù)500,多以淋巴細胞為主，ADA多升高，45U/L,LDH200u/L,高于漏出液，低于癌性胸水。l結(jié)核菌素試驗及結(jié)核菌素試驗及r r干擾素試驗干擾素試驗： 多陽性，血沉多增快l超聲檢查超聲檢查： 主要用于判斷積液多少、有無包裹、胸膜肥厚及穿刺定位l胸膜活檢胸膜活檢：采用胸腔鏡（1.直接窺視病變部位2.多個部位活檢，陽性率高達93%）結(jié)核結(jié)節(jié)確診價值診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷：患者病史、癥狀、體征、診斷：患者病史、癥狀、體征、X X線、超聲檢查、胸水檢線、超聲檢查、胸水檢查、查、PPDPPD試驗、試驗、r

4、 r干擾素試驗以及胸膜活檢。干擾素試驗以及胸膜活檢。鑒別診斷：鑒別診斷：1.1.干性胸膜炎：與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟病變等干性胸膜炎：與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟病變等相鑒別相鑒別2.2.滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎：( (癌性胸膜炎癌性胸膜炎; ; 類肺炎性胸腔積液）類肺炎性胸腔積液）結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液惡性胸腔積液年齡年齡青壯年多見青壯年多見中老年多見中老年多見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀;胸痛隨胸水增胸痛隨胸水增多減輕多減輕; 發(fā)熱明顯發(fā)熱明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn)原發(fā)腫瘤表現(xiàn);頑固性胸痛，頑固性胸痛，進行性加重進行性加重;多無發(fā)熱多無發(fā)熱胸水性狀胸水性狀草黃色滲出液

5、多見草黃色滲出液多見,也可為血也可為血性性血性胸水多見血性胸水多見,也可為草黃色也可為草黃色胸水細胞類型胸水細胞類型淋巴細胞為主淋巴細胞為主,間皮細胞間皮細胞200U/L;ADA多多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L -干擾素干擾素增高增高降低降低胸液胸液CEA20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 1PPD試驗試驗多陽性多陽性多陰性多陰性影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)胸膜活檢胸膜活檢結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤定義：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴

6、張等感染引起定義：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。特點：急性起病，有肺炎等疾病的臨床經(jīng)過，胸特點：急性起病，有肺炎等疾病的臨床經(jīng)過，胸水多發(fā)生在肺炎等病變同側(cè)，胸水水多發(fā)生在肺炎等病變同側(cè)，胸水WBC5109L，以中性粒細胞占優(yōu)勢，胸，以中性粒細胞占優(yōu)勢，胸水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長，抗生素治療有效，水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長，抗生素治療有效，可確診。可確診。 治療治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連1. 一般治療（休息、營養(yǎng)支持、對癥）抗結(jié)核藥物治療：治療關(guān)鍵（十字原則、方案同活動性肺結(jié)核： 6個

7、月短程方案2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3方案）2.胸腔穿刺抽液（中等量以上，改善癥狀，防止胸膜肥厚、粘連）3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時，在有效全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時，在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，療程的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，療程4-6周，緩慢減量，周，緩慢減量，關(guān)注副作用與反跳現(xiàn)象關(guān)注副作用與反跳現(xiàn)象注意事項注意事項1 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液23次次4 注意胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張性肺水腫注意胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張性肺水腫l4.結(jié)核性膿胸治療：在加強全身抗結(jié)核治療同結(jié)核性膿胸治療：在加強全身抗結(jié)核治療同時，須反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部可注入時，須反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部可注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細菌感染，須及時加用抗菌抗結(jié)核藥物。并發(fā)細菌感染，須及時加用抗菌藥物作全身和局部治療。必要時，胸腔閉式引藥物作全身和局部治療。必要時，胸腔閉式引流排膿。流排膿。l5.