診斷學(xué)基礎(chǔ)腹部

1、目 的 及 要 求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽 的內(nèi)容及方法 2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及 臨床意義腹腹 部部 檢檢 查查 內(nèi)內(nèi) 容容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 六：腹部常見病變的主要癥狀和體征 體 表 標(biāo) 志 1 肋弓下緣：810肋 軟骨2 劍突：通過軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出點 4 另外：腹上角； 臍；腹直肌外緣； 腹中線；腹股溝韌 帶；肋脊角等體表分區(qū)1 九區(qū)分法： 2 四區(qū)分法： 體表分區(qū)：九分法 l上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線 l下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線 l兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點之垂線返回

2、 體表分區(qū)：四分法 l通過臍引水平線及垂直線返回 視 診、注意事項： 1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。 2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合） 3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。 顯示桌面.scf視 診、視診內(nèi)容: 腹部外形、呼吸運動 、腹壁靜脈、 胃腸型及蠕動波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等） 視 診 1、腹部外形 （胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿 異常：腹部膨隆 腹部凹陷 視 診 全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面 可見于腹腔積液（蛙腹 ；尖腹），腹內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。視 診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、

3、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤 腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm 視 診局部膨?。阂娪谂K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、 腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。 全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 見于消瘦，脫水 舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近 脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如 舟狀。見于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。 局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。 視 診2、呼吸運動 ：男性及小兒以腹式呼吸為主 減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹 水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠 消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等 增強：常

4、見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液 等）視 診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露 靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。 異常：腹壁靜脈曲張或擴張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻 視 診 4、胃腸型及蠕動波： 正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波 視 診 5、腹壁其他情況： 皮疹、腹紋、臍部、疝、 色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動 視 診皮疹 發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋

5、白紋腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋皮質(zhì)激素增高導(dǎo)致，分布于下腹部及臀部。視 診視 診臍部 正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。 臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅硬、固定突出多為惡性腫瘤； Grey-turner征 Cullen征視 診疝 疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝：腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶

6、上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。視 診上腹異常搏動 腹主動脈搏動與右心室增大鑒別 嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時，在上腹部見腫大的肝臟搏動觸 診、觸診注意事項 1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。 2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。 3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。 4、檢查順序：健側(cè)患側(cè)、左右、 下上、 淺深（逆時針方向） 5、觸診可在聽診后進行 l 觸 診觸診方法 1、淺部觸診法 (下壓1cm) 2、深部觸診法 （下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖擊觸診 觸診檢查體位返回 淺部觸診法l手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm

7、 l適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。 返回 深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。 適合：腹腔深部包塊和臟器病變 返回 雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊 返回 深壓觸診法深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無局限壓痛點及反跳痛部位，以了解有無局限壓痛點及反跳痛觸 診、觸診內(nèi)容 1、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診 4、正常腹部可觸及 臟器或組織5、腹部包塊 6、液波震顫觸 診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力

8、腹壁緊張度增加： a、肌衛(wèi)增強： 因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣 b、腹部膨?。?腹腔內(nèi)容物增加，張力增加 （積氣、水等） 觸 診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜 急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎 d、揉面感： 慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。 見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。 l 觸 診 e、板狀腹： 急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急 性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強 直硬如木板。 觸 診 腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗

9、性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓觸 診 2、壓痛及反跳痛： 壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭 轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血 等），觸壓腹壁均可引起疼痛 反跳痛：方法（深壓觸診法）。 表明腹膜壁層已受炎癥累及。觸 診膽囊壓痛點： 右鎖骨中線與肋緣交界處 闌尾壓痛點（麥?zhǔn)宵c） ： 臍與右髂前上棘連線中、外1/3交 界處腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛、反跳痛 腹部常見部位的壓痛點 胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍 胰腺炎或腫瘤 膽囊 闌尾炎 小腸疾病 膀胱或子宮病變 回盲部炎癥、結(jié)核 乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤 脾或結(jié)腸脾曲病變 肝或結(jié)腸肝曲病變 胰腺炎的腰部

10、壓痛點觸 診 3、臟器觸診 ：肝臟觸診：單手、雙手觸診法 觸診要點：a、用食指前外側(cè)指腹觸肝 b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始） e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線） f、大量腹水時可沖擊觸診 觸 診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動、 肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。 正常：大?。河依呦?cm，劍突下3cm，見下頁 質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻； 硬如額） 邊緣及表面：整齊；光滑 壓痛：無 搏動：無 肝區(qū)摩擦感：無 肝-頸靜脈反流：無觸 診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂 肝臟腫大：

11、 a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生蟲病、布加綜合征等 b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤 c: 肝臟縮?。和砥诟斡不?、肝壞死 觸 診 ：脾臟觸診 方法：單手、雙手觸診法 正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾 脾大者應(yīng)注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地， 表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。 脾臟觸診返回 腫大脾臟大小測量返回 第線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離（以CM表示） 第線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離 第線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離觸 診腫大脾臟大小測量： 脾臟腫大分度： 輕度：肋下3cm，見于慢性肝炎，傷寒， 粟粒性結(jié)核，敗血癥等 中度：肋下3c

12、m,但在臍水平以上,見于肝硬化， 瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸 高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒 細胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸 蟲病觸 診：膽囊觸診： 方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法 膽囊腫大：呈囊性、梨形。 膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。 觸 診Murphy征的檢查方法： Murphy征陽性：膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性 l Murphy征檢查返回 左手掌平放于右肋下部,

13、拇指指腹勾壓于膽囊點處,囑患者緩慢深吸氣觸 診CourvoisierCourvoisier征征（庫瓦西耶征）：庫瓦西耶征）：當(dāng)胰頭癌胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性 觸 診 ：腎臟觸診：方法：雙手觸診法 正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極 腎下垂：游走腎： 腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動感；腎腫瘤質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；多囊腎時不規(guī)則增大的腎臟有囊性感腎臟觸診 左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎 返回 觸 診（

14、5）腎、輸尿管壓痛點： 季肋點（前腎點）： 上輸尿管點： 中輸尿管點： 肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點 肋腰點：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點 輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置 上輸尿管點：臍水 平線上腹直肌外緣 中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣返回 觸 診（6）膀胱觸診膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹，有尿意。極度充脹時，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別

15、。膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截癱）所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。觸 診5、正常腹部可觸及的臟器或組織 正常腹部可觸及的包塊有： 腹直肌肌腹和腱劃 腰椎椎體和骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸 腹主動脈觸診時容易被誤為異常的正常組織 觸 診6 腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)、囊腫及腫瘤 注意：位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛， 搏動，移動度，與鄰近器官的關(guān)系。觸 診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動感。 常見于大量腹水者（游離腹水大于 30

16、00ml）液 波 震 顫返回 一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁叩 診 方法： 常用間接叩診法 腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝叩診 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間 肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診或叩聽法確定 肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm 叩 診 肝濁音界上移右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸擴大肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝 縮小-暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝 硬化，胃腸脹氣 消失-急性胃腸穿孔 肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎 膽囊：膽囊叩擊痛叩 診 胃泡鼓音區(qū)（Tra

17、ube區(qū)）： 左前胸下部半圓形區(qū)域 四界：上界 下界 左界 右界 擴大：幽門梗阻 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、 脾大、肝左葉腫大 消失：胃內(nèi)充滿食物或液體，見于進食過多導(dǎo)致急性胃擴張或溺水者 正常胸部叩診音 叩 診 脾叩診：左腋中線上采用輕叩 正常：左腋中線第9-11肋間，長約 4-7cm，前方不超過腋前線 脾濁音區(qū)擴大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴張， 鼓腸 l 叩 診 移動性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。 陽性：腹腔游離腹水1000ml 移動性濁音檢查 返回 卵巢囊腫與腹水

18、叩診音鑒別示意圖返回 卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側(cè); 卵巢囊腫的濁音不呈移動性; 卵巢囊腫尺壓試驗陽性 叩 診 肋脊角（腎臟）、膀胱叩診 1、肋脊角叩診 2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。 臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音 區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音 l 肋脊角叩診 返回 方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等 聽 診 1、腸鳴音： 腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲） 腸鳴音正常：4-5次/分 聽診部位：臍周；右下腹 聽診時間：1分鐘；有時持續(xù)35分鐘 聽 診 腸鳴音活躍：10次/分，音調(diào)不高亢，見于急性 胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥） 腸鳴音亢進：多10次/分，高亢或金屬音，