腎功能減退患者抗菌藥物的調(diào)整(加實例)匯編

1、腎功能不全患者抗菌藥物的腎功能不全患者抗菌藥物的選擇和調(diào)整選擇和調(diào)整1內(nèi)內(nèi) 容容v腎功能不全時抗菌藥物的選擇腎功能不全時抗菌藥物的選擇v腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整v透析后藥物的補充透析后藥物的補充v舉例說明舉例說明2 藥物體內(nèi)代謝藥物體內(nèi)代謝3腎功能不全對藥代動力學(xué)的影響腎功能不全對藥代動力學(xué)的影響吸收吸收分布分布代謝代謝消除消除血漿蛋白結(jié)合率、血漿蛋白結(jié)合率、表觀分布容積表觀分布容積腎功能 有效腎單位 T1/2 血藥濃度 （肝膽系統(tǒng)清除除外）基本原則：基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)

2、測腎功能情況。監(jiān)測腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、 病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選 用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度 以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 5腎功能不全時抗菌藥物的選擇腎功能不全時抗菌藥物的選擇選用及給藥方案調(diào)整：選用及給藥方案調(diào)整：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時

3、排出的抗菌藥物，物，維持原治療量或劑量略減維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應(yīng)用，可菌藥物，可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物、腎毒性抗菌藥物避免用于避免用于腎功能減退者（腎功能減退者（TDM、監(jiān)測腎功能）、監(jiān)測腎功能）4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。對藥物的清除情況調(diào)

4、整給藥方案。678腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整9第一步：評價腎功能第一步：評價腎功能10血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScr GFR CCr11用藥助手用藥助手v 腎功能損害分級腎功能損害分級12第二步：用藥調(diào)整方法第二步：用藥調(diào)整方法臨床根據(jù)：臨床根據(jù)：v 腎功能損害程度；腎功能損害程度；v 藥物對腎毒性的大?。凰幬飳δI毒性的大?。籿 藥物在體內(nèi)過程，即藥物動力學(xué)特點；藥物在體內(nèi)過程，即藥物動力學(xué)特點；v 藥物的主要排除途徑；藥物的主要排除途徑；v 藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來決定藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來決定藥物的劑

5、量和方法。藥物的劑量和方法。13調(diào)整方法一：調(diào)整方法一：根據(jù)腎功能損害程度粗略估計藥物用量根據(jù)腎功能損害程度粗略估計藥物用量14調(diào)整方法二：調(diào)整方法二：負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量的目的是使藥物很快到達(dá)治療濃度，如果患者細(xì)胞負(fù)荷劑量的目的是使藥物很快到達(dá)治療濃度，如果患者細(xì)胞外液的容量正常，其負(fù)荷量與腎功能正常者相同。外液的容量正常，其負(fù)荷量與腎功能正常者相同。維持劑量維持劑量 在給予負(fù)荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持在給予負(fù)荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持劑量的藥物。維持劑量的調(diào)整有以下方式：劑量的藥物。維持劑量的調(diào)整有以下方式：延長給藥間隔；延長給藥間隔； 減少單次劑

6、量；減少單次劑量； 二者同時采用。二者同時采用。151617（1）延長給藥間隔（）延長給藥間隔（I法）法） 常規(guī)劑量不變常規(guī)劑量不變 =腎功能正常時的用藥間隔腎功能正常時的用藥間隔/ 此方法往往導(dǎo)致血藥濃度波動較大，治療窗較窄的藥物容此方法往往導(dǎo)致血藥濃度波動較大，治療窗較窄的藥物容易引起毒副作用，所以適合治療濃度范圍廣和血漿半衰期易引起毒副作用，所以適合治療濃度范圍廣和血漿半衰期長的藥物長的藥物。（2）減少單次劑量（）減少單次劑量（D法）法） 不改變常規(guī)用藥間隔不改變常規(guī)用藥間隔 =腎功能正常時的劑量腎功能正常時的劑量* 18此方法優(yōu)點是有利于維持有效、穩(wěn)定的藥物濃度，但此方法優(yōu)點是有利于維

7、持有效、穩(wěn)定的藥物濃度，但是容易發(fā)生醫(yī)源性藥物不良反應(yīng)。是容易發(fā)生醫(yī)源性藥物不良反應(yīng)。（3）二者同時（）二者同時（D&I法）法）19（假設(shè)已經(jīng)選定用藥間隔）（假設(shè)已經(jīng)選定用藥間隔）方式方式抗菌藥物抗菌藥物指標(biāo)指標(biāo)舉例舉例延長給藥間隔延長給藥間隔（I法）法）濃度依賴型Cmax/MIC如：氨基糖苷類減少單次劑量減少單次劑量（D法）法）時間依賴型TMIC如：內(nèi)酰胺類二者同時二者同時（D&I法）法）喹諾酮類20腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調(diào)整策略. 中華全科醫(yī)師雜志.201321例如：某藥fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得=0.25，常規(guī)用藥方法為200mg Q6h，3種給藥方案

8、為：D法：法：200*0.25=50，則給藥方案為50mg Q6h；I法：法：6/0.25=24，則給藥方案為 200mg Q24h；D&I法：法：設(shè)定給藥間隔為12h，給藥劑量=200*0.25*12/6=100mg，則給藥方案為100mg Q12h。透析后藥物的補充透析后藥物的補充1、藥物本身的性質(zhì)：、藥物本身的性質(zhì)： 一般，分子量小、分布容積小、水溶性的藥物易經(jīng)透析清一般，分子量小、分布容積小、水溶性的藥物易經(jīng)透析清除，如果藥物的透析清除率除，如果藥物的透析清除率30%，則必須考慮在透析后給，則必須考慮在透析后給予補給劑量以保證其有效的藥理學(xué)效應(yīng)。予補給劑量以保證其有效的藥理學(xué)效

9、應(yīng)。2、透析因素：、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、PH值、溫度）。值、溫度）。22v 對血透或腹透清除顯著的藥物，則在對血透或腹透清除顯著的藥物，則在透析后需補充劑量透析后需補充劑量，可根據(jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應(yīng)補充的劑可根據(jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應(yīng)補充的劑量。量。 藥物補充劑量藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）目前血漿水平）*分分 布容積布容積*體重（體重（kg）-實用內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)23-腎臟

10、病學(xué)（第三版）腎衰竭及透析患者用藥劑量表腎衰竭及透析患者用藥劑量表GFR50GFR1050GFR50GFR1050GFR10HD后補后補充充CAPDCRRT左氧氟沙星（D）100%50%2550%2550%2550%50%美羅培南（D，I）0.5g Q6h0.250.5g Q12h0.250.5g Q24hHD后補充0.250.5g Q24h0.250.5g Q12h亞胺培南（D）100%50%避免避免避免避免萬古霉素(D,I)0.5g Q612h0.5gQ2448h0.5g Q4896h0.5g Q4896h0.5g Q4896h0.5g Q2448h替考拉寧（I）Q24hQ48hQ72hQ

11、72hQ72hQ48h25v 但是，由于患者的個體差異，但是，由于患者的個體差異，并不能并不能說僅僅依照上表進(jìn)說僅僅依照上表進(jìn)行藥物調(diào)整就能達(dá)到安全、有效。行藥物調(diào)整就能達(dá)到安全、有效。v 對于治療窗窄并且毒副作用大的藥物，應(yīng)當(dāng)及時監(jiān)測患對于治療窗窄并且毒副作用大的藥物，應(yīng)當(dāng)及時監(jiān)測患者對藥物的反應(yīng)，必要時進(jìn)行者對藥物的反應(yīng)，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測。26v 患者男，患者男，21歲。歲。v 主訴：主訴：視力下降視力下降3月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2月，發(fā)熱月，發(fā)熱2天。天。272812.2212.2312.2412.2512.26 (ICU)12.2712.28(CRT

12、)12.29哌他4.5g Q8h亞胺培南西司他丁 1.0g Q8h（12.23 尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L）替考 首劑400mg替考200mg Qd利奈(10 a.m 600mg Qd ivgtt ；10 p.m 600mg PO)伏立康唑粉針 首日 400 mg Q12h伏立康唑片200mg Q12h伏立康唑粉針 200 mg Q12h莫西沙星400mg Qd主要用藥主要用藥v 問題一：評估患者的腎功能情況問題一：評估患者的腎功能情況v 問題二：入院時抗菌藥物的劑量是否需要調(diào)整問題二：入院時抗菌藥物的劑量是否需要調(diào)整（亞胺培南西（

13、亞胺培南西司他丁鈉）司他丁鈉）？v 問題三：透析后藥物如何補充？問題三：透析后藥物如何補充？（伏立康唑、亞胺培南、替（伏立康唑、亞胺培南、替考拉寧、利奈唑胺、莫西沙星）考拉寧、利奈唑胺、莫西沙星）29問題一問題一30患者的腎功能損害分級患者的腎功能損害分級31問題二問題二v 12月月23日（尿素氮日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐肌酐508.9umol/L 尿酸尿酸 577.9 umol/L） 亞胺培南西司他丁亞胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？方法一：方法一：32每日總劑量：1.5g2.25g即即 0.5g0.75g Q8h方法二：方法二： 負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：同腎功能正常者，同腎功能

14、正常者，1g Q8h。 維持劑量：時間依賴性維持劑量：時間依賴性 減少單次劑量減少單次劑量33腎功能不全時的每次用藥劑量腎功能不全時的每次用藥劑量=腎功能正常時的劑量腎功能正常時的劑量* fe=1-(T1/2 正常正常)/(T1/2 腎功能終末期腎功能終末期) =0.75 Kf=14.6/12014.6/100 =0.120.14 =0.340.35所以維持劑量為亞胺培南西司他丁所以維持劑量為亞胺培南西司他丁0.340.35g Q8h 說明書：說明書：3435Comprehensive Clinical Nephrology. 5E 問題三問題三1、伏立康唑、伏立康唑36可以不作處理?？梢圆蛔?/p>

15、處理。BUT 可以進(jìn)行可以進(jìn)行TDM進(jìn)行個體化指導(dǎo)進(jìn)行個體化指導(dǎo)37采血點采血點 透析患者透析患者 正?；颊哒；颊?是否一樣？是否一樣？38392、亞胺培南西司他丁、亞胺培南西司他丁方法一：方法一：藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）*分布容積*體重（kg）v 分布容積的獲得：分布容積的獲得：途徑一：途徑一：書籍或文獻(xiàn)書籍或文獻(xiàn)40National Kidney Foundations Primer On Kidney Diseases . 6E途徑二：途徑二：根據(jù)公式根據(jù)公式是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量（體內(nèi)藥量（=給藥給藥量量*生物利用度）與血藥濃度之比值生物利用度）與血藥濃度之比值。v 方法二：方法二：41亞胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37所以補充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.280.37g423、替考拉寧、替考拉寧不能被血透清除，所以不能被血透清除，所以透析后不必補充透析后不必補充。434、利奈唑胺、利奈唑胺利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57需補充=600mg*26.68%600mg*35.57% 160mg213mg445、莫西沙星、莫西沙星每