常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷PPT課件

1、常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷的定位診斷第1頁/共33頁脊髓內(nèi)脊髓內(nèi)重要的重要的上行傳上行傳導(dǎo)通路導(dǎo)通路第2頁/共33頁錐體系錐體系 第3頁/共33頁第4頁/共33頁病例病例 1 1 女孩，女孩，5 5歲，兩個月前突然出歲，兩個月前突然出現(xiàn)高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動，現(xiàn)高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動，以后體溫雖然降至正常以后體溫雖然降至正常, ,但左下肢的運但左下肢的運動仍未恢復(fù)動仍未恢復(fù), ,且肢體逐漸變細。經(jīng)檢查且肢體逐漸變細。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明顯萎縮，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理

2、反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。第5頁/共33頁第6頁/共33頁損傷部位上神經(jīng)元(錐體細胞和錐體束)下神經(jīng)元(腦神經(jīng)運動核、脊髓前角、腦脊神經(jīng))癥狀和體征癱瘓?zhí)攸c肌 張 力深 反 射淺 反 射病理反射 痙攣性(硬癱) 增高 亢進 消失或減弱 (+) 弛緩性(軟癱) 降低 減弱 消失或減弱 (-)上、下神經(jīng)元損傷后臨床表現(xiàn)的比較第7頁/共33頁討論討論 從左下肢癱瘓?zhí)攸c來看，為下神經(jīng)元從左下肢癱瘓?zhí)攸c來看，為下神經(jīng)元損傷的弛緩性癱瘓；無感覺障礙，說明周圍損傷的弛緩性癱瘓；無感覺障礙，說明周圍神經(jīng)未受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運動神經(jīng)未受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運動

3、和感覺障礙），故病變在脊髓前角（左側(cè)）和感覺障礙），故病變在脊髓前角（左側(cè)）（圖（圖17-123）；癱瘓類及左側(cè)整個下肢，）；癱瘓類及左側(cè)整個下肢，說明脊髓受損傷的節(jié)段在腰骶膨大（說明脊髓受損傷的節(jié)段在腰骶膨大（L1S4）根據(jù)患者起病急、有高熱等急性炎癥的癥狀，根據(jù)患者起病急、有高熱等急性炎癥的癥狀，診斷為急性脊髓前角灰質(zhì)炎（小兒麻痹）。診斷為急性脊髓前角灰質(zhì)炎（小兒麻痹）。第8頁/共33頁病例病例 2 2 男男，24歲，背部被人戳一歲，背部被人戳一刀，一年后，脊髓損傷所致的左下刀，一年后，脊髓損傷所致的左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢隨肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢隨意運動消失，腱反射亢進，肌

4、無明意運動消失，腱反射亢進，肌無明顯萎縮，顯萎縮，Babinski征陽性。在劍突征陽性。在劍突水平以下，右側(cè)肢體的痛、溫覺喪水平以下，右側(cè)肢體的痛、溫覺喪失；左側(cè)肢體的本體感覺和兩點辨失；左側(cè)肢體的本體感覺和兩點辨別覺喪失，觸覺減弱。其他未發(fā)現(xiàn)別覺喪失，觸覺減弱。其他未發(fā)現(xiàn)異常。異常。第9頁/共33頁第10頁/共33頁討論討論 根據(jù)病史和患者的癥狀和體征，顯然不根據(jù)病史和患者的癥狀和體征，顯然不是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃刺傷了脊髓的傳導(dǎo)束是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃刺傷了脊髓的傳導(dǎo)束（圖（圖17-126）。損傷區(qū)在第）。損傷區(qū)在第4胸椎偏左側(cè)，即胸椎偏左側(cè)，即T6脊髓左側(cè)半邊橫斷脊髓左側(cè)半邊橫斷(B

5、rown-Sequard綜合征綜合征)?；??；颊咦笙轮d攣性癱瘓，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷。者左下肢痙攣性癱瘓，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷。右側(cè)肢體痛、溫覺和左側(cè)肢體本體覺和兩點辨別右側(cè)肢體痛、溫覺和左側(cè)肢體本體覺和兩點辨別覺消失，表明分別為左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束、脊髓后覺消失，表明分別為左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束、脊髓后索（主要為薄束）受損所致。觸覺不完全消失是索（主要為薄束）受損所致。觸覺不完全消失是其沖動仍可經(jīng)對側(cè)脊髓丘腦前束上傳。從患者感其沖動仍可經(jīng)對側(cè)脊髓丘腦前束上傳。從患者感覺缺失在劍突水平以下，推測脊髓受損的部位約覺缺失在劍突水平以下，推測脊髓受損的部位約在在T6左側(cè)半，與外傷位置相符。左側(cè)半，與外傷

6、位置相符。 第11頁/共33頁病例病例 3 3 男，男，60歲，主訴近一年來行走困難，歲，主訴近一年來行走困難，走路不知深淺，在黑暗處更嚴重，甚至不敢走路不知深淺，在黑暗處更嚴重，甚至不敢行走。檢查發(fā)現(xiàn)：患者步態(tài)不穩(wěn)，兩足過度行走。檢查發(fā)現(xiàn)：患者步態(tài)不穩(wěn)，兩足過度叉開站立。令其雙足并攏直立時，睜眼時尚叉開站立。令其雙足并攏直立時，睜眼時尚可，如閉眼則立即搖晃傾倒可，如閉眼則立即搖晃傾倒(Romberg征陽征陽性性)。兩下肢的肌力正常，髕腱和跟腱反射。兩下肢的肌力正常，髕腱和跟腱反射消失。臍平面以下雙側(cè)深感覺和兩點辨別覺消失。臍平面以下雙側(cè)深感覺和兩點辨別覺均消失，觸覺減弱。均消失，觸覺減弱。第

7、12頁/共33頁第13頁/共33頁討論討論 臨床診斷為脊髓癆。這是一種緩慢進展的臨床診斷為脊髓癆。這是一種緩慢進展的脊髓灰質(zhì)梅毒，主要病變?yōu)榧顾韬笏骱秃蟾l(fā)生脊髓灰質(zhì)梅毒，主要病變?yōu)榧顾韬笏骱秃蟾l(fā)生變性和萎縮（圖變性和萎縮（圖17-125)?；颊吣毱矫嬉韵码p側(cè)深。患者臍平面以下雙側(cè)深感覺、兩點辨別覺和腱反射消失，說明病變損壞感覺、兩點辨別覺和腱反射消失，說明病變損壞雙側(cè)脊髓后索，且病變上界在雙側(cè)脊髓后索，且病變上界在T10節(jié)段。觸覺不完節(jié)段。觸覺不完全消失是觸覺還可通過脊髓丘腦前束向上傳導(dǎo)的全消失是觸覺還可通過脊髓丘腦前束向上傳導(dǎo)的緣故。病人出現(xiàn)的行走困難，步態(tài)不穩(wěn)是由于肌緣故。病人出現(xiàn)的行

8、走困難，步態(tài)不穩(wěn)是由于肌關(guān)節(jié)感覺缺失所致的感覺性共濟失調(diào)，它與小腦關(guān)節(jié)感覺缺失所致的感覺性共濟失調(diào)，它與小腦疾病所致共濟失調(diào)的不同點是通過視覺幫助可以疾病所致共濟失調(diào)的不同點是通過視覺幫助可以在很大程度上得到控制，而閉眼缺乏視覺幫助時在很大程度上得到控制，而閉眼缺乏視覺幫助時Romberg征陽性。小腦性共濟失調(diào)在閉眼和睜眼征陽性。小腦性共濟失調(diào)在閉眼和睜眼時對直立穩(wěn)定性都影響不大（時對直立穩(wěn)定性都影響不大（Romberg征陰性）。征陰性）。第14頁/共33頁病例病例 4 4 男，男，62歲，在一次情緒激動歲，在一次情緒激動時突然暈倒，不省人事。兩天后意識恢時突然暈倒，不省人事。兩天后意識恢復(fù)，

9、但右側(cè)肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn)：復(fù)，但右側(cè)肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強，右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進。雙側(cè)眼裂對稱，口角歪向腱反射亢進。雙側(cè)眼裂對稱，口角歪向左側(cè)。伸舌時舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎左側(cè)。伸舌時舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮。整個右半身的各種感覺喪失。兩眼縮。整個右半身的各種感覺喪失。兩眼視野右側(cè)同向性偏盲視野右側(cè)同向性偏盲(圖圖17-131)。第15頁/共33頁第16頁/共33頁大腦A分為：皮質(zhì)支 皮質(zhì)各層及髓質(zhì)淺層 中央支 腦髓質(zhì)深層（內(nèi)囊） 基底核、間腦第17頁/共33頁第18頁/共33頁討論討論 右上、下肢痙攣性癱瘓表明皮質(zhì)脊髓右上、下

10、肢痙攣性癱瘓表明皮質(zhì)脊髓束受損，右側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱，表束受損，右側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱，表明皮質(zhì)核束受損。整個右半身的各種感覺喪明皮質(zhì)核束受損。整個右半身的各種感覺喪失，而其他感覺喪失則表明脊髓丘腦側(cè)束、失，而其他感覺喪失則表明脊髓丘腦側(cè)束、三叉丘系、內(nèi)側(cè)丘系受損，其感覺傳導(dǎo)路受三叉丘系、內(nèi)側(cè)丘系受損，其感覺傳導(dǎo)路受損的部位是在丘腦以上。雙眼視野右側(cè)同向損的部位是在丘腦以上。雙眼視野右側(cè)同向性偏盲發(fā)生在左側(cè)視束以上的部位受損。由性偏盲發(fā)生在左側(cè)視束以上的部位受損。由以上綜合分析可推斷其病變在左側(cè)內(nèi)囊，根以上綜合分析可推斷其病變在左側(cè)內(nèi)囊，根據(jù)起病急的病史，為血管病變出血所致。臨據(jù)起病

11、急的病史，為血管病變出血所致。臨床診斷為左側(cè)內(nèi)囊出血。床診斷為左側(cè)內(nèi)囊出血。第19頁/共33頁病例病例 5 5 男，男，6l歲，于數(shù)周前突然歲，于數(shù)周前突然昏迷不醒，意識恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、昏迷不醒，意識恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、下肢癱瘓，舌活動不靈活。檢查發(fā)下肢癱瘓，舌活動不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣癱瘓，肌張力現(xiàn)：右上、下肢痙攣癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，增強，腱反射亢進，Babinskin征陽征陽性，無肌萎縮。伸舌時舌尖偏向左性，無肌萎縮。伸舌時舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)(除了面部外除了面部外)本體感覺和兩點辨別覺本體感覺和兩點辨別覺完全喪失，全身

12、痛、溫覺正常。完全喪失，全身痛、溫覺正常。第20頁/共33頁第21頁/共33頁第22頁/共33頁討論討論 患者伸舌時向左側(cè)偏斜，舌左半肌肉患者伸舌時向左側(cè)偏斜，舌左半肌肉萎縮，表明左側(cè)舌下神經(jīng)受損；右側(cè)上、下萎縮，表明左側(cè)舌下神經(jīng)受損；右側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，是皮質(zhì)脊髓束損傷；結(jié)合舌肢痙攣性癱瘓，是皮質(zhì)脊髓束損傷；結(jié)合舌下神經(jīng)損傷情況，推測病灶部位在延髓舌下下神經(jīng)損傷情況，推測病灶部位在延髓舌下神經(jīng)出腦水平，同時損傷左側(cè)舌下神經(jīng)根和神經(jīng)出腦水平，同時損傷左側(cè)舌下神經(jīng)根和錐體束。由于病灶向背側(cè)傷及左內(nèi)側(cè)丘系錐體束。由于病灶向背側(cè)傷及左內(nèi)側(cè)丘系(圖圖17-127)，因此出現(xiàn)身體右側(cè)，因此出現(xiàn)身體右

13、側(cè)(除面部除面部)本體感本體感覺和兩點辨別覺喪失。根據(jù)起病急的病史，覺和兩點辨別覺喪失。根據(jù)起病急的病史，為血管病變所致。診斷為舌下神經(jīng)平面的交為血管病變所致。診斷為舌下神經(jīng)平面的交叉性癱瘓。病變是脊髓前動脈血栓形成，累叉性癱瘓。病變是脊髓前動脈血栓形成，累及延髓左側(cè)舌下神經(jīng)根、錐體束和內(nèi)側(cè)丘系。及延髓左側(cè)舌下神經(jīng)根、錐體束和內(nèi)側(cè)丘系。第23頁/共33頁病例病例 6 6 男男 ，50歲，于數(shù)周前突然歲，于數(shù)周前突然頭暈倒地，但神志還清醒。隨后出頭暈倒地，但神志還清醒。隨后出現(xiàn)語言不清，右手運動不協(xié)調(diào)。檢現(xiàn)語言不清，右手運動不協(xié)調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn)：患者右側(cè)上、下肢運動不查發(fā)現(xiàn)：患者右側(cè)上、下肢運動不協(xié)

14、調(diào)，但肌力、肌張力和反射正常。協(xié)調(diào)，但肌力、肌張力和反射正常。右側(cè)軟腭和聲帶癱瘓，腭垂偏向左右側(cè)軟腭和聲帶癱瘓，腭垂偏向左側(cè)。兩足靠攏站立并閉目時，身體側(cè)。兩足靠攏站立并閉目時，身體傾向右側(cè)。右側(cè)面部和左側(cè)軀干和傾向右側(cè)。右側(cè)面部和左側(cè)軀干和肢體痛、溫感覺喪失。其他感覺正肢體痛、溫感覺喪失。其他感覺正常。常。第24頁/共33頁第25頁/共33頁第26頁/共33頁討論討論 臨床診斷為延髓背外側(cè)綜合征臨床診斷為延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合癥），由于小腦后下動綜合癥），由于小腦后下動脈血栓形成，累計延髓有背外側(cè)區(qū)（圖脈血栓形成，累計延髓有背外側(cè)區(qū)（圖17-128）?；颊哂捎诓≡顡p傷脊髓

15、小腦束，而）。患者由于病灶損傷脊髓小腦束，而出現(xiàn)同側(cè)共濟失調(diào)，且在兩足靠攏閉目站立出現(xiàn)同側(cè)共濟失調(diào)，且在兩足靠攏閉目站立時身體倒向病灶側(cè)。軟腭和聲帶癱瘓是損傷時身體倒向病灶側(cè)。軟腭和聲帶癱瘓是損傷同側(cè)疑核引起。病灶波及三叉神經(jīng)脊束和脊同側(cè)疑核引起。病灶波及三叉神經(jīng)脊束和脊髓丘腦束，故發(fā)生同側(cè)面部痛、溫覺和對側(cè)髓丘腦束，故發(fā)生同側(cè)面部痛、溫覺和對側(cè)肢體痛、溫覺喪失的交叉性感覺異常。肢體痛、溫覺喪失的交叉性感覺異常。第27頁/共33頁病例病例 7 7 年輕女子，年輕女子，18歲，一天忽然歲，一天忽然暈倒，不省人事達幾個小時。意識恢暈倒，不省人事達幾個小時。意識恢復(fù)后，不能說話。檢查發(fā)現(xiàn)：右上肢復(fù)后

16、，不能說話。檢查發(fā)現(xiàn)：右上肢痙攣性癱瘓，隨意運動喪失，肌張力痙攣性癱瘓，隨意運動喪失，肌張力增強，腱反射亢進；右眼裂以下面肌增強，腱反射亢進；右眼裂以下面肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向右側(cè)，無舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮；唇、舌能夠運動，發(fā)音無障礙，萎縮；唇、舌能夠運動，發(fā)音無障礙，但不能說出規(guī)則的言語。其他無異常。但不能說出規(guī)則的言語。其他無異常。第28頁/共33頁第29頁/共33頁大腦中A大腦前A終支大腦后A終支第30頁/共33頁視區(qū)第31頁/共33頁討論討論 右上肢以及面肌和舌肌癱瘓，表右上肢以及面肌和舌肌癱瘓，表明為上運動神經(jīng)元損傷（圖明為上運動神經(jīng)元損傷（圖17-132）。而）。而上運動神經(jīng)元損傷，僅出現(xiàn)右上肢癱瘓而上運動神經(jīng)元