醫(yī)院患者病歷備案登記材料

1、吉星崗鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院患者姓名： 杜秀英 性別： 女 病室/床號：【 2-1 】入院日期： 2013 年 4 月 17 日 診斷： 心絞痛 根據(jù)綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)范及市農(nóng)合辦相關(guān)文件精神，特制定醫(yī)患（或家屬）協(xié)議如下：1. 患者必須持有效的合作醫(yī)療證能夠證明本人身份的有效證件身份證或戶口薄就診，經(jīng)首診醫(yī)生和院新農(nóng)合管理辦公室核實(shí)，會診確定符合住院條件方可入院治療，入院單及病志需院長簽字蓋章方可生效。2. 患者入院后主治醫(yī)生及相關(guān)人員及時(shí)辦理電腦錄入、錄費(fèi)、核銷情況，出院墊付相關(guān)事宜，并向患者宣傳新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，宣告醫(yī)院住院相關(guān)制度，杜絕冒名頂替，掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)禁醫(yī)患之

2、間聯(lián)合騙保，否則按綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中違紀(jì)問題處分暫行規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。3.主治醫(yī)生必須根據(jù)患者病情合理用藥，合理檢查，建立健全醫(yī)療文獻(xiàn)，必須按照衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目范圍為參合農(nóng)民提供診療服務(wù)，如患者病情確有需要，須使用目錄外藥品，不同意者影響療效后果自負(fù)。4.患者住院期間，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)人員的診療工作，遵守醫(yī)院的住院制度，不得私自離院或向醫(yī)生提出不合理要求，否則不予核銷后果自負(fù)。5.患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄出院小結(jié)，出院時(shí)情況應(yīng)如實(shí)告知患者或者家屬，雙方簽字后方可辦理出院手續(xù)，病情無好轉(zhuǎn)或未愈患者強(qiáng)行自主離院，醫(yī)院有權(quán)不予辦理二次入院手續(xù)或不予辦理享

3、受新農(nóng)合待遇。家屬意見：同意 家屬簽字：金鳳和 與患者關(guān)系：夫妻患者意見： 患者簽字： 主治醫(yī)生簽字： 簽字日期： 2013 年 4 月 17 日住 院 病 案 首 頁醫(yī)療付款方式: 第 次住院 病案號姓名:杜秀英性別：（1、男 2、女 ） 1946 年12月 19日 年齡 68 婚姻1未 2已 3離4、喪職業(yè) 農(nóng)民 出生地 黑龍江?。?市) 安達(dá) 縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號 工作單位及地址: 無 郵政編碼：151428 戶口地址: 吉星崗和星村 _ 郵政編碼:_151428_聯(lián)系人姓名:_金鳳和_關(guān)系：_夫妻_ 地址: 和星村 -電話：入院日期 2013 年

4、 4_月 17_日_9 時(shí) 入院科別 _內(nèi)科_病室 _轉(zhuǎn)科科別_出院日期 : 2013 年_4 月_ 22 日14_時(shí) 出院科別 _內(nèi)科_病室 _202-1_實(shí)際住院 _6_ 天門（急）診診斷 _心絞痛_入院時(shí)情況：1、危 2、急 3、一般入院診斷_心絞痛_ 入院后確診日期 _2013 年 4_月 17_日出院診斷出院情況icd-101、治愈2、好轉(zhuǎn)3、未愈4、死亡5、其他主要診斷： 心絞痛其它診斷院內(nèi)感染名稱病理診斷損傷、中毒的外部因素：藥物過敏 hbsag 0 hcv-ab 0 hiv-ab 0 0、未做 1、陰性 2、陽性診斷符合情況 門診與出院 1 入院與出院 術(shù)前與術(shù)后 臨床與病理

5、放射與病理 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 搶救_次 成功_次科主任： 主（副主）任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 曹懷忠 住院醫(yī)師：進(jìn)修醫(yī)師： 值班護(hù)士： 實(shí)習(xí)醫(yī)師： 編 碼 員：病案質(zhì)量 1、甲 2、乙 3、丙質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 2013年 月 日 住院費(fèi)用（元）合 計(jì)床藥西藥中藥檢查治療放射手術(shù)化驗(yàn)輸血其 他長 期 醫(yī) 屬 單姓名:杜秀英 性別：女 科室： 內(nèi)科 床號：202-1 住院病案號：日 期時(shí) 間醫(yī)屬內(nèi)容醫(yī) 生簽 字執(zhí) 行時(shí) 間護(hù) 士簽 字停 止醫(yī) 生簽 字護(hù) 士簽 字日期時(shí)間4月179:00內(nèi)科入院常規(guī)曹懷忠級護(hù)理曹懷忠普食曹懷忠 自由體位曹懷忠 第 頁醫(yī) 院 臨 時(shí) 囑 單姓

6、名：杜秀英 性別：女 科室：內(nèi)科 住院病案號：日 期時(shí) 間醫(yī) 屬 內(nèi) 容醫(yī)生簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名月日4179:00胸正位片曹懷忠心電曹懷忠b超曹懷忠血尿rt曹懷忠 第 頁長 期 醫(yī) 屬 執(zhí) 行 單（注射藥） 住院病案號姓名:杜秀英 性別:女 年齡: 68護(hù)士執(zhí)行欄停藥時(shí)間 護(hù) 士 簽 名科室：內(nèi)科 病房: 床號:診斷：心絞痛醫(yī)屬內(nèi)容： 1. 5%葡萄糖250ml 血塞通凍干粉400mg2. 5%葡萄糖250ml銀杏達(dá)莫20ml 日期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠 9:00 日/一次曹懷忠 14:10 日/一次醫(yī)屬內(nèi)容：5%葡萄糖250ml倍他司丁20mg 日/一次日期時(shí)間給藥日期時(shí)

7、間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠 9:00 日/一次曹懷忠 14:10 日/一次長 期 醫(yī) 屬 執(zhí) 行 單（口服藥） 住院病案號姓名:杜秀英 性別:女 年齡:68未服藥原因停藥時(shí)間 護(hù) 士 簽 名科室：內(nèi)科 病房: 床號:診斷：心絞痛醫(yī)屬內(nèi)容：辛伐他丁 口服1020mg 一次/日 腦心通 口服24粒 三次/日日期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠 9:00 一次/日曹懷忠 14:10 一次/日醫(yī)屬內(nèi)容：日期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名 住 院 病 歷 頁數(shù)1姓名： 杜秀英 性別： 女 年齡： 68 病案號： 婚況： 已 職業(yè)： 農(nóng)民 出生地： 本地 民族： 漢 國籍： 中國 家庭地

8、址： 和星村 郵政編碼： 151428 入院時(shí)間： 2013-4-17 病史陳述者： 本人 可靠程度： 可靠 發(fā)病節(jié)氣： 春季 主訴： 心前區(qū)疼痛并放射到左肩2天余。 現(xiàn)病史：該患2天前無明顯誘因自覺心前區(qū)疼痛，伴壓迫感，胸悶，并放射至左肩，休息后癥狀減輕，疼痛持續(xù)時(shí)間約 3-5分鐘 逐漸緩解，在家口服銀杏葉片，無明顯效果，今晨起床后自覺癥狀加重，急來我院就診，門診檢查后以 心絞痛收入院。 既往史：健康 糖尿病史（無 年） 高血壓史（無 年） 心臟病史（無 年） 乙丙肝史無 年）手術(shù)史無 年） 過敏史無 年） 外傷無 年）其它 個(gè)人史：嗜煙無 支/日 年)嗜酒無 兩/日 年)月經(jīng) (量正常、多

9、、少)痛經(jīng)(有、無)生育史：（有、無）足 早 流 分娩（順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)） 計(jì)劃生育（有、無）子女： 1 子 2 女（健康、一般、差）疾病 家庭史：家族性遺傳病史無，有 無 體 格 檢 查體溫 37.5 脈搏 90 次/分 呼吸 24 次/分 110/ 70 mmhg一般狀況：神志清楚( 嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄)，發(fā)育正常(欠佳、差)，營養(yǎng)良好(中等、差)，步入、病房，體位自動(被動)，急性面容(正常、急性、慢性、貧血、肝病面容、二尖瓣面容)。表情痛苦，查體合作（不合作)；對答切題是（否)。皮膚粘膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著，彈性：正常 減退 皮疹：無 有出血：無 點(diǎn)狀

10、瘀斑，肝掌：無 有，蜘蛛痣：無 有。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大（ cm×cm軟 硬 表面平 結(jié)節(jié)狀 移動良 差）。頭 部：頭顱：正常 畸形 壓痛 腫塊 凹陷 毛發(fā)：正常 稀蔬 密集 色澤：黑 花白。其它 眼 眼瞼：正常 水腫 下垂 結(jié)膜：正常 充血 水腫 出血 蒼白 鞏膜：正常 黃染瞳孔：等圓 等大 不等 左 mm右 mm對光反射：靈敏 遲鈍 （左右）消失（左右）耳 耳廊：正常 畸形 外耳道分泌物：無 有 乳突壓痛：無 有。 聽力正常( 異常） 住 院 病 歷 頁數(shù)2姓名： 杜秀英 科別： 內(nèi)科 病室床號： 202-1 住院號碼： 鼻 外形正常 畸形 鼻旁竇壓痛無 有 其它：

11、 ?？?口唇紅潤 發(fā)紺 蒼白 瘡疹 ，粘膜正常 異常 （蒼白） 出血點(diǎn) 潰瘍 。o o o舌正常 肥大 ，舌苔正常 異常 ，伸舌居中 偏（左 右 ）。咽正常 充血 血種 ，扁桃體正常 紅腫 化膿 。頸部：頸柔軟 強(qiáng)直 氣管位置正中 左偏 右偏 頸靜動怒張無 有 。頸動脈正常 異常搏動 甲狀腺正常 異常 肝頸靜脈回流征：（一）。胸部：胸廓正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 胸廓凹陷 左 右 。乳房發(fā)育正常 異常 其它： 。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動正常 減弱 受限 肋間隙正常 增寬 變窄 。觸診：語顫正常 增強(qiáng) 減弱 消失 ，胸膜摩擦感無 有 。叩診：清音 （ 濁音 鼓音 過清音 實(shí)音 部位： ） 肺

12、肝界：右鎖中線第 5 肋間聽診：正常 干羅音 濕羅音 ，羅音部位 雙肺下野 胸膜摩擦音（有 ）無 。心臟：視診：心前區(qū)隆起無 有 心尖搏動正常 未見 增強(qiáng) 彌散 范圍( cm× cm)心尖搏動位置：距左鎖骨中線內(nèi) 1cm 外 cm。觸診：心尖搏動正常 增強(qiáng) 抬舉感 震顫無 有 (部位 時(shí)期 )。叩診：相對濁音界如圖右cm肋間左cm2233446鎖骨中線距前正中線 內(nèi)1cm cm聽診：心率 90 次/分，心律齊（ 不齊 ）雜音無 有 周圍血管征：無 (有水沖脈 槍擊音 毛細(xì)血管異常搏動 奇脈 脈搏短絀 。)腹部：視診：外形正常 飽滿 膨隆 蛙腹 低平 舟狀 其它： 胃形無 可見 腸形無

13、 可見 ，蠕動波無 可見 腹式呼吸正常 消失 。 腹壁靜脈曲張無 怒張 手術(shù)疤痕無 有 部位 觸診：腹肌柔軟 緊張 壓痛無 有 部位 反跳痛（一）。胃區(qū)振水聲：（一）腹部腫塊無 有 （腹部 cm× cm，表面光滑 結(jié)節(jié)狀 軟 硬 移動良 差 ）。肝未觸及 右季肋下 cm劍突下 cm邊銳 鈍 表面光滑 結(jié)節(jié)狀 軟 硬 壓痛（一）。脾未觸及 脾大：左季肋下 cm膽囊：未觸及 可觸及肋下 cm壓痛（一）。murphy征（一）。腎臟未觸及 可觸及肋下 cm壓痛（一）。叩診：肝濁音界存在 縮小 消失 ，肝區(qū)叩痛：（一）腎區(qū)叩痛：（一）移動性濁音：（一）。聽診：腸鳴音正常 亢進(jìn) 減弱 消失 氣過

14、水聲無 有 血管雜音：（一）。 住 院 病 歷 頁數(shù)3姓名： 杜秀英 科別： 內(nèi)科 病室床號： 202-1 住院號碼： 脊柱四肢：脊柱：正常 側(cè)變（左 右 ）后突 下肢水腫：無 輕 中 重度 下肢靜脈曲張：無 有 。肛門及外生殖器：正常 異常 直腸指診：正常 異常 。見?？茩z查 。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺障礙：無 有 生理反射：無 存在 病理反射：巴氏癥：左 右 克氏癥：左 右 。 專 科 檢 查 實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查： 附后頁 病案小結(jié)患者 杜秀英 （男、女） 68 歲 4 月 17 日因心前區(qū)疼痛并放射到左肩2天余 入院 主 訴：心前區(qū)疼痛并放射到左肩2天余 現(xiàn)病史：該患2天前無明顯誘因自覺心前區(qū)疼

15、痛，伴壓迫感，胸悶，并放射至左肩，休息后癥狀減輕，疼痛持續(xù)時(shí)間約 3-5分鐘 逐漸緩解，在家口服銀杏葉片，無明顯效果，今晨起床后自覺癥狀加重，急來我院就診，門診檢查后以 心絞痛收入院。 查 體： 體溫 37.5 脈搏 90 次/分 呼吸 24 次/分血壓 110/70 mmhg， 一般狀態(tài)欠佳，急性痛苦面容，神清語明，查體合作，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)無隆起，無異常 搏動，心音低鈍，律齊，未聞及明顯異常雜音。 輔助檢查：心電圖示st段下移 臨床確定診斷： 心絞痛 臨床初步診斷： 心絞痛 醫(yī)生簽章： 曹懷忠 醫(yī)生簽章： 曹懷忠 2013年 4月 17日 2013 年 4月17 日安 達(dá) 市 吉 星

16、 崗 二 院 首 次 病 程 記 錄科別 內(nèi)科 病室床號 202-1 住院號碼 2013 年 4 月 17 日 9 時(shí) 分姓名 杜秀英 性別 女 年齡 68 因 突發(fā)性心前區(qū)疼痛20分鐘入院現(xiàn)病史：20分鐘患者突然出現(xiàn)左側(cè)心前區(qū)疼痛，伴有心悸、胸悶，含服丹參滴丸略有好轉(zhuǎn)。 既往史：心絞痛5年 查體：一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)急性痛苦表情，頸軟、雙肺正常，無病理性雜音，心率90次每/分，心音弱而無力，無病理性雜音 （余-）心電示：st改變。臨床初步診斷： 心絞痛 診斷依據(jù)： 病史 心前區(qū)疼痛，伴有心悸、胸悶，壓榨性恐懼感向左肩部放散 查體：急性痛苦表情，心率正常，心音弱而無力 心電示：st改變

17、鑒別診斷： 冠心病、心絞痛 診斷計(jì)劃： 級護(hù)理 臥床休息 自由體位、低脂流食 止痛擴(kuò)冠、對癥 醫(yī)生簽章：曹懷忠 住 院 病 歷 頁數(shù) 姓名 杜秀英 住院號 13-4-17 9:00 患者入院第二天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛消失，仍有心悸、胸悶而不能活動，查體同前余（） 處置：同前 記錄：曹懷忠 13-4-19 患者無前區(qū)疼痛，無壓榨感及恐懼感，心悸減輕，有胸悶的感覺，查體：心率90次/分心音弱而無力余（） 處置：繼續(xù)治療 記錄： 曹懷忠 13-4-21 患者偶爾有胸悶、無心悸，無前區(qū)疼痛，查體：心率及心音正常，無病理性雜音余（） 記錄：曹懷忠 13-4-22 今日出院 記錄： 曹懷忠 一般患者護(hù)

18、理記錄單 姓名：杜秀英 性別：女 科室: 內(nèi)科 床號：202-1 住院病案號：日期時(shí)間病 情 記 錄 護(hù)士簽字第 頁出 院 記 錄 門診病案號： 住院病案號： 姓名：杜秀英 性別：女 年齡：68 第 1 次住院 入院時(shí)科別：內(nèi) 科 門診收治診斷： 心絞痛 臨床初步診斷： 心絞痛 臨床確定診斷： 心絞痛 入院時(shí)情況： 突發(fā)心前區(qū)疼痛20分鐘，伴有心悸、胸悶，壓榨及恐懼感向左肩放散，陣發(fā)性，每次2-3分鐘。 查體：一班長太良好，生命體征平穩(wěn)急性痛苦表情，心率正常，心音弱而無力，無雜音余（） 輔助檢查附后頁 治療經(jīng)過：止痛擴(kuò)冠對癥治療 出院時(shí)情況：生命體征平穩(wěn)，一般狀況良好，心律齊，呼吸音清晰，未聞及病理性雜音。 治療效果：治愈 出院醫(yī)囑：適當(dāng)健身，勿急躁。 主治醫(yī)師（簽名） 曹懷忠 住院