2016醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼 :醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 :填表時(shí)間:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3、封面、表1 2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3 4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封 面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě) 。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首

2、次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核 機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或組織的意見(jiàn)欄目10、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類(lèi)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類(lèi)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別:類(lèi)別:聘用的科目：衛(wèi)生行政部門(mén)審