抗腫瘤治療后骨髓抑制的處理

1、抗腫瘤治療后骨髓抑制的處理 骨髓抑制是化療最常見的毒副反響之一。 臨床上絕大多數(shù)抗癌藥物均有不同程度的骨髓抑制，并且為劑量限制性毒性。 骨髓抑制的后果常常嚴(yán)重影響到患者治療的順利進(jìn)行；伴發(fā)感染、出血和貧血；嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 大多數(shù)骨髓抑制發(fā)生的時(shí)間見于用藥后的第1-3周，第2-4周恢復(fù)。 少數(shù)藥物例外：HN2抑制淋巴細(xì)胞發(fā)生在用藥后24小時(shí)；亞硝脲類的骨髓抑制出現(xiàn)在第3-4周，第6-8周恢復(fù)。措措 施施 一般的升白細(xì)胞藥物 激素類升白細(xì)胞藥物 造血生長因子如：集落刺激因子，CSF 物理治療 成份輸血 造血干細(xì)胞支持 保護(hù)性隔離 抗生素抗病毒、細(xì)菌和霉菌造血集落刺激因子應(yīng)用原那么造血集落刺激因

2、子應(yīng)用原那么 “造血集落刺激因子CSFs,Colony-Stimulating Factors的應(yīng)用原那么概要首先發(fā)表在1994年9月的?BLOOD?上，并在次年ASCO會(huì)議31st Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology，May20-23，95，LA)。主要是基于CSFs在美國的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)而推薦給腫瘤科醫(yī)生的。該原那么對(duì)于我國的臨床化療有一定的借鑒作用。造血集落刺激因子應(yīng)用原那么造血集落刺激因子應(yīng)用原那么在以下情況下推薦使用在以下情況下推薦使用伴發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥的可能性伴發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥的可能性4040；先前化

3、療時(shí)曾出現(xiàn)發(fā)熱性粒細(xì)胞減少的患者；先前化療時(shí)曾出現(xiàn)發(fā)熱性粒細(xì)胞減少的患者；須接受與先前化療強(qiáng)度相同的方案而需同時(shí)使須接受與先前化療強(qiáng)度相同的方案而需同時(shí)使用用CSFsCSFs的患者；的患者；自體骨髓移植后。自體骨髓移植后。造血集落刺激因子應(yīng)用原那么造血集落刺激因子應(yīng)用原那么已經(jīng)取得肯定療效PBSC采集和造血重建；與抗生素聯(lián)合應(yīng)用患敗血癥的高?；颊?；MDS伴中性粒細(xì)胞ANC減少時(shí)的感染；接受誘導(dǎo)治療后的AML患者。造血集落刺激因子應(yīng)用原那么造血集落刺激因子應(yīng)用原那么以下情況下不推薦使用與化療和放療同時(shí)應(yīng)用；臨床試驗(yàn)之外的提高劑量強(qiáng)度的治療。首次給予首次給予CSFsCSFs的原那么的原那么 一般情

4、況： 當(dāng)患者發(fā)生發(fā)熱性ANC減少的可能性40時(shí)推薦首次給予CSFs。 對(duì)于先前未經(jīng)治療的患者，在接受大多數(shù)化療方案時(shí)，CSFs不常規(guī)使用。首次給予首次給予CSFsCSFs的原那么的原那么 特殊情況：特殊情況： 臨床醫(yī)生有時(shí)會(huì)遇到骨髓脆弱的患者，雖然應(yīng)用骨髓抑制較輕的化療仍然發(fā)生發(fā)熱性ANC減少癥或感染的危險(xiǎn)。對(duì)于化療可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥的高?；颊?，首次應(yīng)用CSFs是合理的。CSFsCSFs應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程原那么應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程原那么 化療后24-72小時(shí)開始使用； 用至ANC經(jīng)過最低值后絕對(duì)數(shù)到達(dá)10109/L停藥； 成人推薦劑量： G-CSF：5g/kg/d； GM-CSF： 250g/m2/

5、d； 在取得足夠的臨床ANC恢復(fù)的情況下可縮短療程。臨床上常用造血集落刺激因子臨床上常用造血集落刺激因子 G-CSF GM-CSF EPO TPO IL-11造血集落刺激因子的產(chǎn)生及作用造血集落刺激因子的產(chǎn)生及作用 造血因子主要由造血基質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也有些來自血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎皮質(zhì)等。 這些因子中有些作用于細(xì)胞分化的早期，有些作用于分化的晚期或修飾其功能。 其他對(duì)造血有影響的因子：TNF、IFN(,)等。粒粒- -巨噬細(xì)胞集落刺激因子巨噬細(xì)胞集落刺激因子GM-CSFGM-CSF采用基因重組技術(shù)，由細(xì)菌、酵母菌或哺乳動(dòng)物細(xì)胞表達(dá)；血漿半衰期2-3小時(shí)；人對(duì)GM-CSF可產(chǎn)生抗

6、體；體內(nèi)分布廣泛，代謝很快，主要從尿中排出。對(duì)粒系及單核系細(xì)胞功能均有增強(qiáng)作用。刺激其增殖、分化和功能活化，提高效應(yīng)細(xì)胞吞噬細(xì)菌的免疫活動(dòng)。粒細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞集落刺激因子G-CSFG-CSF Filfrastim采用基因重組技術(shù)，大腸桿菌分泌；血漿半衰期小時(shí)； Lenograstim采用基因重組技術(shù)，中華倉鼠卵巢細(xì)胞分泌；含糖鏈；血漿半衰期小時(shí)。 人對(duì)G-CSF不產(chǎn)生抗體。 rhG-CSF作用于骨髓中粒系造血干細(xì)胞，促進(jìn)其分化和增殖，加速成熟中性粒細(xì)胞的生成，并促使從骨髓向外周血釋放，增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的功能，游走能力和吞噬殺菌能力。從而使外周血中性粒細(xì)胞增加。促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成

7、素EPOEPO EPO在體內(nèi)成人由腎臟分泌，胎兒由肝臟分泌，作用于骨髓干細(xì)胞，促使紅細(xì)胞生成。 采用基因重組技術(shù)，由哺乳動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)產(chǎn)生。 直接作用于紅系祖細(xì)胞。促血小板生成素促血小板生成素(TPO)(TPO) TPO從人紅白細(xì)胞病細(xì)胞中被克隆。 特異性地作用于巨核細(xì)胞血小板系的分化和成熟。感感 染染 容易伴發(fā)感染的原因主要為免疫功能低下和粘膜屏障破壞。 通常腋溫38度以上或連續(xù)2次間隔2小時(shí)超過度，排除輸血、藥物以及疾病本身因素的影響，應(yīng)立即給予抗感染治療。 臨床上，40的感染有明確的病原菌；20存在明確的感染但病原菌未被證實(shí)；40發(fā)熱無明確的原因。 細(xì)菌感染：細(xì)菌感染： 傳統(tǒng)上G菌被認(rèn)為是

8、最常見的感染原因。 G菌的主要病原菌：綠膿假單胞桿菌，大腸桿菌，克雷伯桿菌及其他腸桿菌科等。 最近研究發(fā)現(xiàn)PUO(pyrexias of unknown origin)患者體內(nèi)的內(nèi)毒素水平很高，提示G菌仍然是感染的主要因素。 警惕結(jié)核病的復(fù)燃。 近年來近年來G+G+菌感染的發(fā)生率有所升高。菌感染的發(fā)生率有所升高。 原因可能為早期針對(duì)原因可能為早期針對(duì)GG菌預(yù)防性抗生素使用；菌預(yù)防性抗生素使用；藥物治療方案的改變；全環(huán)境保護(hù)等。藥物治療方案的改變；全環(huán)境保護(hù)等。 G+G+菌感染最常見的為表皮葡萄球菌。菌感染最常見的為表皮葡萄球菌。 原因主要為長期的靜脈導(dǎo)管使用，患者皮膚破原因主要為長期的靜脈導(dǎo)管

9、使用，患者皮膚破損處和皮下通道提供細(xì)菌入侵的門戶；同時(shí)由損處和皮下通道提供細(xì)菌入侵的門戶；同時(shí)由于表皮葡萄球菌對(duì)硅膠外表有較強(qiáng)的吸附性，于表皮葡萄球菌對(duì)硅膠外表有較強(qiáng)的吸附性，并可在其外表形成一層薄的多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物并可在其外表形成一層薄的多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物或粘質(zhì)層，抗生素對(duì)此很難奏效。嚴(yán)重時(shí)可引或粘質(zhì)層，抗生素對(duì)此很難奏效。嚴(yán)重時(shí)可引起：上腔靜脈梗阻；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芴幤穑荷锨混o脈梗阻；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芴幤は路涓C組織炎。皮下蜂窩組織炎。 霉菌感染：霉菌感染： 隨著支持治療的加強(qiáng)，新的廣譜抗生素的應(yīng)用，隨著支持治療的加強(qiáng)，新的廣譜抗生素的應(yīng)用，霉菌感染的發(fā)生率明顯增加。最常見的霉菌感染霉

10、菌感染的發(fā)生率明顯增加。最常見的霉菌感染為念珠菌和曲霉菌。為念珠菌和曲霉菌。 霉菌感染發(fā)生的高危因素是霉菌感染發(fā)生的高危因素是WBCWBC減低，特別是存減低，特別是存在重度免疫缺陷的患者再障，白血病等。在重度免疫缺陷的患者再障，白血病等。 由于缺少有效的檢測手段通常尸檢后證實(shí)，由于缺少有效的檢測手段通常尸檢后證實(shí)，死亡率很高。目前主要的檢測方法有兩種：死亡率很高。目前主要的檢測方法有兩種：1.1.檢檢測霉菌抗體，陽性率低；測霉菌抗體，陽性率低；2.2.檢測霉菌抗原，診斷檢測霉菌抗原，診斷率雖高但臨床上未廣泛使用。率雖高但臨床上未廣泛使用。 念珠菌感染：念珠菌感染： 時(shí)機(jī)性霉菌感染，白色念珠菌最

11、常見，主要來自時(shí)機(jī)性霉菌感染，白色念珠菌最常見，主要來自消化道。消化道。 原因：原因：WBCWBC低下；激素或廣譜抗生素的應(yīng)用；低下；激素或廣譜抗生素的應(yīng)用；醫(yī)療器械的使用；過度營養(yǎng)狀態(tài)。醫(yī)療器械的使用；過度營養(yǎng)狀態(tài)。 表現(xiàn)為嚴(yán)重的口咽部粘膜炎和食管炎。重者播散表現(xiàn)為嚴(yán)重的口咽部粘膜炎和食管炎。重者播散全身，肝脾腫大可能是深部霉菌感染的征象，但全身，肝脾腫大可能是深部霉菌感染的征象，但非特異，一般是尸檢后證實(shí)。非特異，一般是尸檢后證實(shí)。 檢測：正常消化道和呼吸道存在，培養(yǎng)的意義不檢測：正常消化道和呼吸道存在，培養(yǎng)的意義不大；但泌尿道和血液中陽性培養(yǎng)結(jié)果有意義。大；但泌尿道和血液中陽性培養(yǎng)結(jié)果有

12、意義。 曲霉菌感染：曲霉菌感染： 常見于污染環(huán)境中的絲狀霉菌，傳播途徑為空常見于污染環(huán)境中的絲狀霉菌，傳播途徑為空氣。氣。 WBCWBC低下為主要誘因；激素應(yīng)用也會(huì)增加感低下為主要誘因；激素應(yīng)用也會(huì)增加感染時(shí)機(jī)干擾了能殺傷曲霉菌孢子的肺泡吞噬染時(shí)機(jī)干擾了能殺傷曲霉菌孢子的肺泡吞噬細(xì)胞。細(xì)胞。 最常見的靶器官為肺，也可播散全身。最常見的靶器官為肺，也可播散全身。 胸部胸部X X光片常常為陰性；開放肺活檢和支氣管光片常常為陰性；開放肺活檢和支氣管灌洗，霉菌培養(yǎng)可以診斷。灌洗，霉菌培養(yǎng)可以診斷。 病毒感染：病毒感染： 口咽部粘膜炎常常被認(rèn)為放化療造成的，目前口咽部粘膜炎常常被認(rèn)為放化療造成的，目前越

13、來越多的研究說明，早期的口咽部粘膜炎與越來越多的研究說明，早期的口咽部粘膜炎與單純皰疹病毒單純皰疹病毒HSVHSV、型感染密切相型感染密切相關(guān)。關(guān)。 主要原因?yàn)闈撛隗w內(nèi)的病毒激活。主要原因?yàn)闈撛隗w內(nèi)的病毒激活。 單純皰疹病毒單純皰疹病毒HSVHSV型：口腔潰瘍性粘型：口腔潰瘍性粘膜炎膜炎 單純皰疹病毒單純皰疹病毒HSVHSV型：生殖器潰瘍，型：生殖器潰瘍，廣泛性生殖器水皰。廣泛性生殖器水皰。 病毒培養(yǎng)為主要的診斷和鑒別方法。病毒培養(yǎng)為主要的診斷和鑒別方法。 HSVHSV感染常常合并感染常常合并- -鏈球菌的感染。鏈球菌的感染。其他病毒感染：其他病毒感染：腺病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒CMV、帶狀皰疹

14、病毒VZV、肝炎病毒等。主要出現(xiàn)在WBC恢復(fù)后的一段時(shí)間。原因： 1.輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞比值異常；2.免疫球蛋白水平雖正常但免疫球蛋白亞群異常。感染的預(yù)防和治療感染的預(yù)防和治療抗生素應(yīng)用原那么：抗生素應(yīng)用原那么：靜脈：由于長期的放化療使腸道粘膜受損，腸靜脈：由于長期的放化療使腸道粘膜受損，腸道吸收功能存在一定程度的障礙。道吸收功能存在一定程度的障礙。足量：為到達(dá)有效的治療目的，抗生素應(yīng)用足量：為到達(dá)有效的治療目的，抗生素應(yīng)用1 1小小時(shí)內(nèi)其血清濃度應(yīng)到達(dá)最低殺菌濃度的時(shí)內(nèi)其血清濃度應(yīng)到達(dá)最低殺菌濃度的8-168-16倍。倍。協(xié)同：聯(lián)合應(yīng)用抗生素最好有協(xié)同作用且無交協(xié)同：聯(lián)合應(yīng)用抗生素最

15、好有協(xié)同作用且無交叉耐藥。叉耐藥。細(xì)菌感染的治療細(xì)菌感染的治療 預(yù)防細(xì)菌感染的方法：預(yù)防細(xì)菌感染的方法： 1 1、細(xì)菌性病灶的去除；、細(xì)菌性病灶的去除； 2 2、預(yù)防性抗生素應(yīng)用；、預(yù)防性抗生素應(yīng)用； 3 3、強(qiáng)抗生素沖擊的預(yù)防性應(yīng)用；、強(qiáng)抗生素沖擊的預(yù)防性應(yīng)用； 4 4、全環(huán)境保護(hù)。、全環(huán)境保護(hù)。GG菌感染的治療菌感染的治療 喹諾酮類抗生素：喹諾酮類抗生素： 耐受性較好；對(duì)厭氧菌和耐受性較好；對(duì)厭氧菌和G+菌效差。菌效差。 復(fù)達(dá)欣：復(fù)達(dá)欣： 單獨(dú)用藥與聯(lián)合用藥療效無異；在單獨(dú)用藥與聯(lián)合用藥療效無異；在WBC恢復(fù)后恢復(fù)后G+菌感菌感染增加，聯(lián)合組霉菌感染增加。染增加，聯(lián)合組霉菌感染增加。 泰能

16、：泰能： 單獨(dú)用藥療效好；對(duì)明確感染者療效顯著；膽汁和腸單獨(dú)用藥療效好；對(duì)明確感染者療效顯著；膽汁和腸道濃度相對(duì)較低，對(duì)厭氧菌、衣原體、軍團(tuán)菌、對(duì)甲道濃度相對(duì)較低，對(duì)厭氧菌、衣原體、軍團(tuán)菌、對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌、腸球菌無效。但在其足量應(yīng)氧西林耐藥的葡萄球菌、腸球菌無效。但在其足量應(yīng)用用3天內(nèi)體溫不降者，應(yīng)考慮霉菌感染可能。天內(nèi)體溫不降者，應(yīng)考慮霉菌感染可能。GG+ +菌感染的治療菌感染的治療 PG仍然為首選，但耐藥菌群極為多見，明確病原菌后仍然為首選，但耐藥菌群極為多見，明確病原菌后一般需要應(yīng)用半合成一般需要應(yīng)用半合成PG； G+球菌對(duì)喹諾酮類抗生素易產(chǎn)生耐藥，近年來已達(dá)球菌對(duì)喹諾酮類抗生

17、素易產(chǎn)生耐藥，近年來已達(dá)74%； 萬古霉素對(duì)萬古霉素對(duì)G+球菌的作用比較廣泛且效力強(qiáng)，臨床上球菌的作用比較廣泛且效力強(qiáng)，臨床上常常顧慮其腎臟毒性，但應(yīng)用純度較高的萬古霉素或常常顧慮其腎臟毒性，但應(yīng)用純度較高的萬古霉素或去甲萬古霉素，此點(diǎn)為多慮；去甲萬古霉素，此點(diǎn)為多慮； G+菌感染的治療通常是作為對(duì)菌感染的治療通常是作為對(duì)G菌感染治療失敗的菌感染治療失敗的繼續(xù)，多為耐藥的金黃色葡萄球菌，慶大霉素繼續(xù)，多為耐藥的金黃色葡萄球菌，慶大霉素50%有有效，并很少對(duì)萬古霉素耐藥，但嗜血葡萄球菌對(duì)萬古效，并很少對(duì)萬古霉素耐藥，但嗜血葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥，替考拉寧優(yōu)于萬古霉素。霉素耐藥，替考拉寧優(yōu)于萬古霉

18、素。霉菌感染的治療霉菌感染的治療霉菌感染的治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療；霉菌感染的治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療； 發(fā)熱發(fā)熱38以上以上 半合成半合成PG+氨基糖甙類氨基糖甙類 48小時(shí)有效繼續(xù)治療小時(shí)有效繼續(xù)治療 48小時(shí)無效據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)小時(shí)無效據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果果 或調(diào)整抗生素或調(diào)整抗生素 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性調(diào)整抗生素調(diào)整抗生素 C反響蛋白測定反響蛋白測定 病毒感染或非感染性因素病毒感染或非感染性因素陰性陰性 陽性陽性復(fù)達(dá)欣萬古復(fù)達(dá)欣萬古 48小時(shí)仍然無效小時(shí)仍然無效兩性霉素兩性霉素B治療治療 目前認(rèn)為：目前認(rèn)為： 兩性霉素兩性霉素B仍然為目前治療深部霉菌感染最有效的藥物，仍然為目前治療深部霉菌

19、感染最有效的藥物，對(duì)各種侵襲性霉菌感染均有效果，兩性霉素對(duì)各種侵襲性霉菌感染均有效果，兩性霉素B脂質(zhì)體毒脂質(zhì)體毒副反響明顯較輕；副反響明顯較輕； 酮康唑?qū)δ钪榫Ч^好，但對(duì)曲霉菌無效；酮康唑?qū)δ钪榫Ч^好，但對(duì)曲霉菌無效； 氟康唑?qū)δ钪榫碗[球菌有效，腸道吸收好，通透性氟康唑?qū)δ钪榫碗[球菌有效，腸道吸收好，通透性強(qiáng)，但對(duì)曲霉菌無效；強(qiáng)，但對(duì)曲霉菌無效； 伊曲康唑?qū)Υ蠖鄶?shù)時(shí)機(jī)性霉菌感染有效。伊曲康唑?qū)Υ蠖鄶?shù)時(shí)機(jī)性霉菌感染有效。病毒感染的治療病毒感染的治療 目前認(rèn)為病毒感染多為體內(nèi)激活或輸血所致；目前認(rèn)為病毒感染多為體內(nèi)激活或輸血所致； 無環(huán)鳥苷對(duì)無環(huán)鳥苷對(duì)HSV和和VZV感染有肯定的療效，

20、約感染有肯定的療效，約90%，極少產(chǎn)生耐藥性；極少產(chǎn)生耐藥性； 縮短縮短WBC下降時(shí)間可明顯減少感染的發(fā)生率和死亡下降時(shí)間可明顯減少感染的發(fā)生率和死亡率；率； CMV為為DNA的皰疹病毒，國內(nèi)感染率約的皰疹病毒，國內(nèi)感染率約70-80%，但，但發(fā)病是不一致的，在免疫功能極度低下狀況下骨髓發(fā)病是不一致的，在免疫功能極度低下狀況下骨髓移植或長期放化療容易激活，治療主要為大劑量丙移植或長期放化療容易激活，治療主要為大劑量丙球丙氧鳥苷球丙氧鳥苷GCV。感染并發(fā)癥的高危因素感染并發(fā)癥的高危因素疾病本身所致疾病本身所致ANCANC減少；減少；強(qiáng)效化療后；強(qiáng)效化療后；骨盆或其他富含骨髓造血部位的放療；骨盆或

21、其他富含骨髓造血部位的放療；使用相同劑量或較小劑量化療后反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性使用相同劑量或較小劑量化療后反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性ANCANC減少的患者；減少的患者；存在可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染的因素：如：免疫力低下、存在可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染的因素：如：免疫力低下、開放性創(chuàng)傷、已經(jīng)存在的活動(dòng)性感染等等。開放性創(chuàng)傷、已經(jīng)存在的活動(dòng)性感染等等。注意：上述并非包含了所有的情況，應(yīng)根據(jù)臨床不同的注意：上述并非包含了所有的情況，應(yīng)根據(jù)臨床不同的狀況，對(duì)某些未概括的疾病使用狀況，對(duì)某些未概括的疾病使用CSFsCSFs也是合理的。也是合理的。成份輸血成份輸血 最大的優(yōu)點(diǎn)：最大的優(yōu)點(diǎn)： 針對(duì)性強(qiáng)，獲取高濃度的血液成分；針對(duì)性強(qiáng)，獲取高濃度

22、的血液成分； 防止不必要的血液成分所致的輸血反響；防止不必要的血液成分所致的輸血反響； 減少輸血全程，減少心血管負(fù)荷，對(duì)老人、兒減少輸血全程，減少心血管負(fù)荷，對(duì)老人、兒童和存在心臟疾患的患者有益；童和存在心臟疾患的患者有益； 節(jié)約血源，減輕社會(huì)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)供節(jié)約血源，減輕社會(huì)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)供血員的健康有利。血員的健康有利。 人體內(nèi)生長的血細(xì)胞壽命：人體內(nèi)生長的血細(xì)胞壽命： RBCRBC壽命壽命120120天；天； WBCWBC壽命壽命10-1510-15天，其中顆粒白細(xì)胞少于天，其中顆粒白細(xì)胞少于1010天；天； PLTPLT壽命壽命10-1210-12天，平均天，平均1010天

23、左右。天左右。 輸入人體內(nèi)的血細(xì)胞壽命半壽期：輸入人體內(nèi)的血細(xì)胞壽命半壽期： 紅細(xì)胞為紅細(xì)胞為25-3025-30天；天； 粒細(xì)胞為粒細(xì)胞為6 68 8小時(shí)；小時(shí)； 血小板為血小板為5 57 7天。天。 RBC的支持治療：的支持治療： 但凡血容量正常的貧血，藥物治療無效者，原但凡血容量正常的貧血，藥物治療無效者，原那么上應(yīng)輸那么上應(yīng)輸RBC； 應(yīng)使應(yīng)使Hb維持在維持在80-100g/L以上；以上； PLT的支持治療：的支持治療： PLT減少并存在嚴(yán)重出血傾向者；減少并存在嚴(yán)重出血傾向者； PLT為為20109/L以下應(yīng)考慮輸注；以下應(yīng)考慮輸注； 原發(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性PLT功能異常，假設(shè)存在

24、出血傾功能異常，假設(shè)存在出血傾向者。向者。 粒細(xì)胞的支持治療：粒細(xì)胞的支持治療： 不推薦。不推薦。 需要注意的問題：需要注意的問題： RBCRBC輸注后輸注后HbHb持續(xù)不升，應(yīng)考慮自體免疫性溶持續(xù)不升，應(yīng)考慮自體免疫性溶血性；血性； 屢次輸注無關(guān)供者屢次輸注無關(guān)供者PLTPLT后可產(chǎn)生抗體，一般出現(xiàn)后可產(chǎn)生抗體，一般出現(xiàn)于輸注后于輸注后3-43-4周；推薦輸注單采周；推薦輸注單采PLTPLT，必要時(shí)血，必要時(shí)血小板配型，發(fā)生率可明顯減少；小板配型，發(fā)生率可明顯減少； 密切注意輸血后的感染，去除密切注意輸血后的感染，去除WBCWBC的慮器可以減的慮器可以減少少CMVCMV感染的發(fā)生率，但并不減

25、少感染的發(fā)生率，但并不減少HBVHBV和和HCVHCV的發(fā)生率；的發(fā)生率； 在免疫功能極度低下的患者輸血后，可以發(fā)生在免疫功能極度低下的患者輸血后，可以發(fā)生GVHDGVHD，即輸血后，即輸血后GVHDGVHD； 預(yù)防預(yù)防GVHDGVHD的國際通用方法是進(jìn)行的國際通用方法是進(jìn)行線照射，滅線照射，滅活血液中的淋巴細(xì)胞，劑量為活血液中的淋巴細(xì)胞，劑量為15-30GY15-30GY。骨髓抑制等不良事件的預(yù)期判斷骨髓抑制等不良事件的預(yù)期判斷 臨床上對(duì)此類不良事件發(fā)生的預(yù)判非常重要，與患者將接臨床上對(duì)此類不良事件發(fā)生的預(yù)判非常重要，與患者將接受的治療方式的耐受程度密切相關(guān)；也是防止過度治療的受的治療方式的

26、耐受程度密切相關(guān)；也是防止過度治療的必要措施。必要措施。 臨床上以往常常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷，但缺乏科學(xué)性和可臨床上以往常常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷，但缺乏科學(xué)性和可靠性?？啃?。 參照以往多個(gè)國際臨床試驗(yàn)的資料，推薦以下不良預(yù)后因參照以往多個(gè)國際臨床試驗(yàn)的資料，推薦以下不良預(yù)后因素的種類以助于臨床醫(yī)師判斷。素的種類以助于臨床醫(yī)師判斷。不良預(yù)后因素不良預(yù)后因素一般情況下，具有一般情況下，具有3 3或或3 3個(gè)以上的不良預(yù)后因素個(gè)以上的不良預(yù)后因素的患者，不能耐受全量足量全身化療，治的患者，不能耐受全量足量全身化療，治療劑量推薦減少療劑量推薦減少15-25%15-25%。除非醫(yī)師認(rèn)為必要。除非醫(yī)師認(rèn)為必要。不良預(yù)后因素不良預(yù)后因素受累器官數(shù)受累器官數(shù)33個(gè)個(gè)存在二種以上的腫瘤相關(guān)病癥存在二種以上的腫瘤相關(guān)病癥治療前治療前3 3個(gè)月體重下降個(gè)月體重下降5 5年齡年齡6565歲歲TBILTBIL且且 正常上限正常上限ALTALT且且 正常上限正常上限貧血貧血WBCWBC增多