慢性腎功能衰竭課件PPT

1、 定義定義 流行病學(xué)流行病學(xué) 病因病因 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 防治防治定義定義： 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。1970s:1970s: 1.1.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(CGN)2.2.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.3.糖尿病腎病糖尿病腎病 (DN)4. .高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓腎小動(dòng)脈硬化(HT-RAS)5.5.遺傳性腎疾病：遺傳性腎疾?。篜KD，Alport Syndrome.6.6.其它其它1990s1990s（發(fā)達(dá)國(guó)家）（發(fā)達(dá)國(guó)家）: : 1.1.

2、糖尿病腎病糖尿病腎病(USA:40%)(USA:40%) 2. 2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%)(USA:33%) 3. 3.慢性腎炎慢性腎炎(USA:(USA:約約10%)10%)， 4.4.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 5.5.囊性腎病變囊性腎病變( (如如PKD)PKD) 6. 6.其它其它: : 缺血性腎病缺血性腎病1990s 1990s （發(fā)展中國(guó)家）（發(fā)展中國(guó)家）: : 1.1.慢性腎炎慢性腎炎， 2.2.糖尿病腎病糖尿病腎病或或高血壓腎損害高血壓腎損害3.3.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 4. .其它其它 . . 為什么為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？ 尿毒

3、癥毒素的作用尿毒癥毒素的作用（“邪氣重邪氣重”） 某些重要物質(zhì)缺乏某些重要物質(zhì)缺乏 （“正氣衰正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等等( (矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)) ) 營(yíng)養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦營(yíng)養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質(zhì)等物質(zhì)等 矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō) 氫氫(H(H ),),磷磷(P)(P) 尿素尿素: : 甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì)甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì) , , 氫酸鹽氫酸鹽 肌酐肌酐; ; 胍類胍類:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸 酚類；多胺酚類；多胺, ,其它胺類；吲哚：其它胺類；吲哚：羥基吲哚羥基吲哚 甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH) PTH) 2MG（ 2微球

4、蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物糖基化終未產(chǎn)物( (AGE) 終末氧化蛋白終末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)為什么為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？ 血液動(dòng)力學(xué)變化（血液動(dòng)力學(xué)變化（腎小球高濾過(guò)腎小球高濾過(guò)） 代謝變化代謝變化 （腎小管高代謝腎小管高代謝） 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, ,PTH, H H , ,等等) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子-血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) 遺傳因素：遺傳因素：“腎衰基因腎衰基因” 基因多態(tài)性（基因多態(tài)性（如如ACE基因）基因） 其他其他 ：為什么為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)

5、展？會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖 濾過(guò)膜損傷濾過(guò)膜損傷 微血栓形成微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多系膜外基質(zhì)增多 腎單位破壞腎單位破壞CRF加重加重 腎腎 小小 球球 硬硬 化化腎腎 小小 球球 內(nèi)內(nèi) 高高 血血 壓壓慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的機(jī)制之一慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的機(jī)制之一“高濾過(guò)綜合征高濾過(guò)綜合征”原因原因：高血壓，高血壓，DMDM，CRF，肥胖，高脂，老年肥胖，高脂，老年.SNGFR升高升高: : （單個(gè)單位腎小管濾過(guò)率）（單個(gè)單位腎小管濾過(guò)率）腎小球通透性增高腎小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗: : 糖耐量糖耐量,

6、DM, DM內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂: : 微血管病變微血管病變腎小球硬化和腎小球硬化和 腎功能損害腎功能損害: : CRF進(jìn)展加快進(jìn)展加快腎小管高代謝學(xué)說(shuō)腎小管高代謝學(xué)說(shuō) 腎小管萎縮腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 腎單位腎單位 進(jìn)行性損壞進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個(gè)核間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤(rùn)細(xì)胞侵潤(rùn) 釋放某些細(xì)胞因子釋放某些細(xì)胞因子 和生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子 刺激成纖維細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液小管內(nèi)液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 補(bǔ)體旁路激活補(bǔ)體旁路激活(C3(C3途經(jīng)途經(jīng)) ) 膜攻擊復(fù)合物形成膜攻擊復(fù)合物形成(C(C5b-95

7、b-9) ) 腎小管腎小管氧耗增加氧耗增加慢性腎衰慢性腎衰高血糖，高血壓高血糖，高血壓 慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果！用的結(jié)果！ 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎腎 間間 質(zhì)質(zhì) 纖纖 維維 化化 腎腎 血血 管管 損損 傷：傷： 腎小動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化 腎腎 動(dòng)動(dòng) 脈硬化脈硬化 腎腎 動(dòng)動(dòng) 脈狹窄脈狹窄/ /血栓栓塞血栓栓塞各種代謝紊亂各種代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂： H2O，Na: : 水鈉過(guò)多水鈉過(guò)多; ; 脫水脫水 H , K : 代酸代酸; 高鉀血癥高鉀血癥, 低鉀血癥低鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥高磷血癥, 低鈣血癥低鈣

8、血癥 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN )(Scr ,BUN ) 其它其它：脂代謝脂代謝: : 糖代謝糖代謝: : 維生素代謝（維生素代謝（B B6 6,. ),. ) 微量元素代謝微量元素代謝( Se, Zn .)( Se, Zn .)各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診可能的誤診 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：厭食，惡心厭食，惡心，. . 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): : 貧血，出血貧血，出血， “再障再障”,“,“貧血待貧血待查查” 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎 “心肌病心肌病” 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 氣短，氣短，“尿毒癥肺尿毒癥肺” ”

9、間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風(fēng)癲癇，中風(fēng) ， 骨骼系統(tǒng)：骨骼系統(tǒng)：腎性骨病腎性骨病 “風(fēng)濕病風(fēng)濕病”, ,關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎炎 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)： PTHPTH增高，增高，. 其它系統(tǒng)：系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，免疫，生殖，皮膚， 肌肉肌肉, ,高血壓發(fā)生機(jī)制高血壓發(fā)生機(jī)制腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨病）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨?。┠蚨景Y腦病尿毒癥腦病腎性貧血腎性貧血腎性骨病，肌病腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性淀粉樣變( ( 2 2-MG-MG升高升高) )其它其它腎功能衰竭分期表現(xiàn)腎功能衰竭分期表現(xiàn) 腎儲(chǔ)備能力下降

10、期腎儲(chǔ)備能力下降期 Scr 133mol/L 患者無(wú)癥狀患者無(wú)癥狀 腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Scr 445mol/L 貧血明顯，夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào)貧血明顯，夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào) 尿毒癥期尿毒癥期 Scr 800mol/L 胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯 血常規(guī)，尿常規(guī)血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)(Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質(zhì)測(cè)定、電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿I小管功能腎小管功能( (濃縮，酸化，濃縮，酸化，.).) 營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),Alb, F

11、e,.),有關(guān)血生化有關(guān)血生化影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：B B超，超，X X線，線，CTCT等等核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖腎圖，腎血流圖 其它其它1 1。確定慢性腎衰竭確定慢性腎衰竭2 2。加重腎功能惡化因素的診斷。加重腎功能惡化因素的診斷3 3。分析引起慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病。分析引起慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病4 4。明確腎衰竭具體分期。明確腎衰竭具體分期最后作出完整診斷最后作出完整診斷 確定確定CRFCRF與急性腎衰（與急性腎衰（ARF鑒別鑒別： 急性腎損傷病史急性腎損傷病史 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別： 明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心

12、衰， 脫水，高分解狀態(tài)等。脫水，高分解狀態(tài)等。促腎功能惡化的因素的診斷促腎功能惡化的因素的診斷 血容量不足血容量不足 感染感染 腎毒性藥物腎毒性藥物 血壓波動(dòng)血壓波動(dòng) 勞累勞累 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 急性應(yīng)激狀態(tài)急性應(yīng)激狀態(tài) 飲食飲食基礎(chǔ)疾病的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷 病史病史 體格檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲波檢查等超聲波檢查等 腎活檢腎活檢 Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) Ccr(ml/min)Ccr(ml/min) I I. .腎功能不全代償期腎功能不全代償期 1.5-2.01.5-2.0 IIII. .腎功能不全失代償期腎功能不全失代償

13、期 2.1-5.02.1-5.0 50-20 50-20 IIIIII. .腎功能衰竭期腎功能衰竭期 5.1-7.95.1-7.9 20-10 20-10 IV.IV. 尿毒癥期尿毒癥期 10 8.0腎功能衰竭腎功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 腎損傷，腎損傷，GFRGFR正?；蛟黾诱；蛟黾?90902 2腎損傷，腎損傷，GFRGFR輕度下降輕度下降606089893 3 GFRGFR中度下降中度下降303059594 4 GFRGFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降151529295 5腎衰竭腎衰竭15

14、60 0.6-0.9 GFR60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用加用 _ _* *EAA:EAA:即必需氨基酸即必需氨基酸；-KA: -KA: 即即-酮酸酮酸CRFCRF飲食飲食: :合理的結(jié)構(gòu)與攝入量合理的結(jié)構(gòu)與攝入量 鈉的攝入：鈉的攝入：何時(shí)限鈉？何時(shí)限鈉？ 鉀的攝入：鉀的攝入：何時(shí)限鉀？何時(shí)限鉀？ 給予低磷飲食給予低磷飲食，每日不超過(guò)，每日不超過(guò)600mg600mg 飲水：飲水：何時(shí)限水及補(bǔ)液量？何時(shí)限水及補(bǔ)液量？ 高熱量攝入：高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供攝入足量的碳

15、水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減 非透析對(duì)癥治療：非透析對(duì)癥治療：1 1，水電酸平衡，水電酸平衡1 1）鈉、水平衡失調(diào)）鈉、水平衡失調(diào)（2 2）高鉀血癥）高鉀血癥 血血鉀血癥鉀血癥6 65mmol5mmolL L l0 l0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 稀釋稀釋后后 IVIV（慢?。。?5 5NaHCO3 100ml IV NaHCO3 100ml IV （5 5分鐘分鐘完）完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰島素胰島

16、素612U iv612U iv drip drip 透析透析（3 3）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒（4 4）鈣磷平衡失調(diào)）鈣磷平衡失調(diào)非透析對(duì)癥治療：非透析對(duì)癥治療：2 2，心血管和肺并發(fā)癥，心血管和肺并發(fā)癥（1 1）高血壓）高血壓（2 2）尿毒癥心包炎：）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周強(qiáng)化透析約一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒癥肺炎：）尿毒癥肺炎：透析透析非透析對(duì)癥治療：非透析對(duì)癥治療：3 3，血液系統(tǒng)并發(fā)癥，血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量多次輸新鮮血小量多次輸新鮮血 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素( (重組人紅細(xì)胞生成素重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPOr-HuEPO，簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱EPO)EPO)。

17、EP0EP0的副作用：的副作用：高血壓、高血壓、頭痛頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）癲癇發(fā)作（偶發(fā)）非透析對(duì)癥治療非透析對(duì)癥治療4 4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 應(yīng)選用腎毒性最小的藥物應(yīng)選用腎毒性最小的藥物6 6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析充分透析7 7、其他、其他（1 1）糖尿病腎衰竭）糖尿病腎衰竭 調(diào)整胰島素調(diào)整胰島素（2 2）皮膚痙癢）皮膚痙癢 外用乳化油劑，口服抗組外用乳化油劑，口服抗組胺胺 藥，控制磷的攝入及強(qiáng)化透析，有部藥，控制磷的攝入及強(qiáng)化透析，有部分患者有效。分患者有效。ACEI，AT1A， LPD延緩延緩CRF病

18、程進(jìn)展的作用病程進(jìn)展的作用Effect of Diet & ACEIEffect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltrationAT1A on hyperfiltration入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈 AII，NPDACEI，AT1A， LPD入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈替代治療替代治療 血液透析血液透析( (人工腎人工腎) )：人工合成高分子半透膜：人工合成高分子半透膜 腹膜透析腹膜透析：腹膜半透膜：腹膜半透膜 腎腎 移移 植植：尸體腎，活體腎：尸體腎，活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液凈化療法：其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療連續(xù)腎替代治療(CRRT)(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)(CAVH)， CAVHD,CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)(CVVH)，CVVHDCVVHD 便攜式人工腎便攜式人工腎預(yù)預(yù) 后后 病因、病期、干預(yù)病因、病期、干預(yù) 透析治療是否充分、全身一透析治療是否充分、全身一般