創(chuàng)建三甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

1、創(chuàng)建三甲醫(yī)院（手術(shù)室護(hù)理）評(píng)審實(shí)施方案為扎實(shí)、有效、有序、有力地推進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審工作，確保我院 順利通過評(píng)審，按照衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版），結(jié)合我院“創(chuàng)建三甲醫(yī)院實(shí)施方案（2018年修訂第一稿）” 的要求，制定“創(chuàng)建三甲醫(yī)院（手術(shù)室護(hù)理）實(shí)施方案”，具體措施 如下：一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評(píng)審 為動(dòng)力，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平 和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì) 則，圍繞做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，全面提高各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量，促進(jìn)護(hù) 理持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的護(hù)理服務(wù)需求， 力爭(zhēng)我

2、院護(hù)理各 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審方針， 通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全 面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。三、組織機(jī)構(gòu)手術(shù)室護(hù)理管理工作小組組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院具體工作，按照三甲辦對(duì)衛(wèi)計(jì)委評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則的分工制定實(shí)施方案，制定各階段工作安排和工作 要求。（2）組織創(chuàng)建實(shí)施、自查自評(píng)，對(duì)科室創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查， 跟蹤整改措施的落實(shí)情況，根據(jù)評(píng)估督導(dǎo)專家組的指導(dǎo)意見進(jìn)行整 改。（3）迎接正式評(píng)審和陪檢工作四、實(shí)施步驟（一）自查初評(píng)階段（2018年23月

3、）1、制定評(píng)審實(shí)施方案，組建科室評(píng)審工作小組及相關(guān)工作的分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。2、召開全科室三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)必須掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。依據(jù)細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對(duì)照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。4、對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以目標(biāo)、問題為導(dǎo)向，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行分析、自查，找出差距，確定科室 A、Dk不存在條款項(xiàng)目。（二）持續(xù)改進(jìn)階段（2018年4月8月）1、根據(jù)科室自查初評(píng)階段制定的改進(jìn)方案，做好持續(xù)改進(jìn)工作，運(yùn)用P

4、DCA1環(huán)的方法制定改進(jìn)方案。2、對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)現(xiàn)有的“手術(shù)室?？谱o(hù)理常規(guī)及流程、手術(shù)室?？茟?yīng)急預(yù)案、手術(shù)室危重癥護(hù)理常規(guī)、手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)”等進(jìn)行一次全面梳理。3、手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。4、手術(shù)室的各種物品放置、儀器設(shè)備等進(jìn)行重新整理，按手術(shù)室室間的管理統(tǒng)一規(guī)范，同質(zhì)化管理。5、組織人員學(xué)習(xí)手術(shù)室專科內(nèi)容，并進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)及考核。6、科室內(nèi)自查的專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)能夠及時(shí)解決的問題，要求立即整改， 不能馬上整改的，限時(shí)整改，定期追蹤。努力能完成的條款項(xiàng)目，專人限期完成達(dá)

5、標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)確實(shí)無法解決的問題，附上本科室的建議，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。7、對(duì)于存在的頑固性問題科室運(yùn)用 PDCA4行分析、整改。 （三）模擬評(píng)審階段（2018年9月2019年2月）1、根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，反復(fù)組織自查自評(píng)。通過努力可以達(dá)到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào)，能拿 A級(jí)的，絕不拿B級(jí)；能拿B級(jí)的絕不 拿C級(jí)。2、邀請(qǐng)?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對(duì)各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。（四）迎評(píng)沖刺階段（2019年34月）1、迎評(píng)護(hù)理部的評(píng)審工作，抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備，進(jìn)行進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2、護(hù)士長(zhǎng)重視護(hù)士的態(tài)度及應(yīng)變能力，教會(huì)迎檢技

6、巧；同時(shí)注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷。（五）最后評(píng)審階段（2019年56月）1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案進(jìn)行，抓好落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作，等待評(píng)審。2、護(hù)士長(zhǎng)確保科室護(hù)士對(duì)評(píng)審內(nèi)容知曉率達(dá)到100%，完全掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容。五、重點(diǎn)注意事項(xiàng)和工作要求1、 團(tuán)結(jié)一心，全面達(dá)標(biāo)要圍繞創(chuàng)建三甲醫(yī)院的中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)。嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院、護(hù)理部實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。2、 建立手術(shù)安全核查制度，明確三方責(zé)任, 確保正確手術(shù)1） 建立手術(shù)安全核查制度：宣傳與培訓(xùn)組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí) 2009患者安全目標(biāo)，領(lǐng)會(huì)其重要性。2）

7、明確三方責(zé)任及職責(zé)：手術(shù)安全核查是一項(xiàng)多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程，每一個(gè)部門相互協(xié)調(diào)、互相配合，才能完成不同時(shí)期的核對(duì)。3） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。4） 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。5）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，并提出持續(xù)改進(jìn)的措施。3、 加強(qiáng)護(hù)理梯隊(duì)建設(shè)，提高手術(shù)室護(hù)士的綜合素質(zhì)1）培養(yǎng)護(hù)士多方面專業(yè)能力，注重梯隊(duì)人員培養(yǎng)，選派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到以點(diǎn)帶面，全面提升手術(shù)室護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)水平。2）深入了解手術(shù)室不同層次護(hù)士特點(diǎn)，發(fā)揮不同層次

8、護(hù)士的作用。3）落實(shí)層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)，加強(qiáng)?？谱o(hù)士操作技能，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。4）加強(qiáng)新護(hù)士的專業(yè)技術(shù)技能的培訓(xùn)，做好低年資護(hù)士的傳、幫、帶工作。4、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，將各項(xiàng)工作落實(shí)到具體責(zé)任人，杜絕護(hù)理糾紛，保證患者安全1）根據(jù)護(hù)理部的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科的工作特點(diǎn)，做好每月的護(hù)理質(zhì)量檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與當(dāng)事人溝通，以確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)步上升。2）堅(jiān)持每個(gè)月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)與考核。根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問題制定培訓(xùn)計(jì)劃，指定人員完成培訓(xùn)工作，培養(yǎng)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，提高護(hù)理質(zhì)量。3）堅(jiān)持每月質(zhì)量分析會(huì)議的落實(shí)。要求全科人員必須到會(huì)，根據(jù)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題，共同找出原因并制定出整改措施。人人參與管理，人人都

9、是管理者，體現(xiàn)出全體護(hù)士的責(zé)任心和使命感。5、 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)控體系1）針對(duì)工作重點(diǎn)，強(qiáng)化組長(zhǎng)管理意識(shí)，每一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)定專人負(fù)責(zé)管理，責(zé)任到人。2）運(yùn)用護(hù)理管理工具，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)控，加強(qiáng)護(hù)理安全管理。3）科室定期與不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查，重點(diǎn)問題跟蹤監(jiān)測(cè)，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6、按計(jì)劃實(shí)施，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作要根據(jù)醫(yī)院、護(hù)理部實(shí)施方案，各階段工作安排和要求，制定創(chuàng) 建工作計(jì)劃和月工作安排，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。要把創(chuàng)建工作與提 高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療、護(hù)理安全，完善醫(yī)院服務(wù)結(jié)合起來，有計(jì)劃、 有步驟地完成創(chuàng)建工作。六、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)度表評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)度表時(shí)間 進(jìn)度16章，26項(xiàng)（手術(shù)室專科）C級(jí)B級(jí)A級(jí)三甲標(biāo)