發(fā)熱的鑒別診斷思路ppt課件

1、發(fā)熱的鑒別診斷思緒發(fā)熱的鑒別診斷思緒第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍19世紀(jì)，世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)對(duì)25000人進(jìn)人進(jìn)展了近展了近100萬(wàn)次的腋溫丈量：萬(wàn)次的腋溫丈量：平均體溫平均體溫37.0 ，動(dòng)搖范圍，動(dòng)搖范圍36.237.5早晨早晨6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)，或一日體溫變動(dòng)超越超越1.2 產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌

2、為主運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、猛烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇繼續(xù)形狀等甲亢、猛烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇繼續(xù)形狀等主要是皮膚對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)主要是皮膚對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺(jué)感受器密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺刺 激激散熱反響散熱反響產(chǎn)熱反響產(chǎn)熱反響神經(jīng)神經(jīng)“情報(bào)整合處置的部情報(bào)整合處置的部位位體溫調(diào)理中樞體溫調(diào)理中樞發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均能夠與致熱原人體的大部分發(fā)熱均能夠與致熱原

3、pyrogene作作 用于體溫調(diào)理中樞有關(guān)用于體溫調(diào)理中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原：外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)晶等晶等內(nèi)源性致熱原：內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 添加炎性反響、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、發(fā)明一個(gè)不利添加炎性反響、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、發(fā)明一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾

4、病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類(lèi)疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類(lèi)疾病的共同表現(xiàn)三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體細(xì)菌、病毒、各種病原體細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等立克次體和寄生蟲(chóng)等 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反響及結(jié)締組織病變態(tài)反響及結(jié)締組織病 多肌炎

5、、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風(fēng)風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即

6、使是疑問(wèn)病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較稀有即使是疑問(wèn)病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較稀有 病常見(jiàn)。留意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)病常見(jiàn)。留意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素實(shí)驗(yàn)等結(jié)素實(shí)驗(yàn)等四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑問(wèn)病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較稀有即使是疑問(wèn)病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較稀有 病常見(jiàn)。留意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)病常見(jiàn)。留意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例

7、如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素實(shí)驗(yàn)等結(jié)素實(shí)驗(yàn)等2. 2. 留意發(fā)現(xiàn)留意發(fā)現(xiàn)“定位線(xiàn)索，對(duì)可疑診斷作初步分類(lèi)定位線(xiàn)索，對(duì)可疑診斷作初步分類(lèi)無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)定位表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個(gè)個(gè) 原原 那么那么有的放矢的原那么有的放矢的原那么“反復(fù)原那么反復(fù)原那么. . 有的放矢的原那么有的放矢的

8、原那么訊問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。訊問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里能夠有什么線(xiàn)索會(huì)協(xié)助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里能夠有什么線(xiàn)索會(huì)協(xié)助我 明確診斷？明確診斷？采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥部分感染灶部分感染灶訊問(wèn)、尋覓訊問(wèn)、尋覓“定位線(xiàn)索定位線(xiàn)索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改動(dòng)及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改動(dòng)及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病 例例重肝患者，每日午后重

9、肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染能夠性大腹腔感染能夠性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復(fù)查復(fù)查B超超采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原那有的放矢的原那么么. “. “反復(fù)反復(fù) 原那原那么么采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的訊問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可防止地會(huì)有所脫漏入院初期的訊問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可防止地會(huì)有所脫漏醫(yī)生脫漏或忽視醫(yī)生

10、脫漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的開(kāi)展有其本身的時(shí)間規(guī)律，有些病癥、體征是逐漸顯疾病的開(kāi)展有其本身的時(shí)間規(guī)律，有些病癥、體征是逐漸顯 現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)出來(lái)的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查一起病姿態(tài)一起病姿態(tài)普通感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染普通感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù)不

11、能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù)二、熱二、熱 型型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；波狀熱：布魯菌??；耗費(fèi)熱：敗血癥；耗費(fèi)熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)那么熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴不規(guī)那么熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等

12、。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)察看熱型的變化能夠?qū)υ\斷更有協(xié)助動(dòng)態(tài)察看熱型的變化能夠?qū)υ\斷更有協(xié)助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線(xiàn)索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線(xiàn)索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)留意：應(yīng)留意：373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 2提示：提

13、示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 能夠出能夠出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是運(yùn)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是運(yùn)用廣譜抗菌藥物時(shí)373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷能否正確；細(xì)菌感染的診斷能否正確； 感染菌能感染菌能夠?qū)λ每咕幬锬退?；夠?qū)λ每咕幬锬退帲?能否出現(xiàn)藥物熱能否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人經(jīng)常在病程中曾經(jīng)運(yùn)用過(guò)不止許多病人經(jīng)常在病程中曾經(jīng)運(yùn)用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線(xiàn)變化情況能夠會(huì)發(fā)現(xiàn)重

14、要的診斷線(xiàn)索。曲線(xiàn)變化情況能夠會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線(xiàn)索。三熱度與熱程三熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以?xún)?nèi)者周以?xún)?nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)2.2.緣由不明發(fā)熱緣由不明發(fā)熱Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，F(xiàn)UOFUO：定義：指發(fā)熱繼續(xù)定義：指發(fā)熱繼續(xù)23周以上，體溫幾度超越周以上，體溫幾度超越38.5 ，經(jīng)完好的病史訊問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，經(jīng)完好的病史訊問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。實(shí)檢查不能明確

15、診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見(jiàn)的病因；病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明

16、顯增高。FUO美國(guó)美國(guó)FUOFUO中最常見(jiàn)的疾病分類(lèi)中最常見(jiàn)的疾病分類(lèi) 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎 人工熱人工熱導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 惡惡 組組 風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 枯燥綜合征枯燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病結(jié)核病 良性

17、心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 心肌堵塞心肌堵塞腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO FUO 中：中： 最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病3.3.長(zhǎng)期低熱慢性微熱長(zhǎng)期低熱慢性微熱定義：體溫定義：體溫37.538.4，繼續(xù)，繼續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后形狀、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后形狀、慢性尿路感染、慢性

18、病灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、緣由未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、緣由未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長(zhǎng)期低熱長(zhǎng)期低熱 長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，普長(zhǎng)

19、期低熱者如伴有血沉明顯增快，普通不能用功能性疾病解釋?zhuān)鴳?yīng)思索結(jié)通不能用功能性疾病解釋?zhuān)鴳?yīng)思索結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等能夠。核、腫瘤或結(jié)締組織病等能夠。四伴隨病癥與體征四伴隨病癥與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者稀有有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者稀有有 寒戰(zhàn)，普通也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，普通也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開(kāi)場(chǎng)輸液后不久即開(kāi)場(chǎng)輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更猛烈，而無(wú)明顯的乏

20、力、納差、萎顫抖更猛烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)靡等全身毒血癥表現(xiàn)停頓補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處置后，停頓補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處置后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍慘白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍慘白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等普通不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺普通不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線(xiàn)、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)玫瑰

21、疹、巴氏線(xiàn)、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等部分淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：部分淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、

22、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等留意檢查引流區(qū)留意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行減少，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行減少， 易誤診易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨病癥和體征其他伴隨病癥和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別留意了解皮對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別留意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)

23、節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)二、輔助檢查及化驗(yàn)常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培育；冷凝集實(shí)驗(yàn)、血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培育；冷凝集實(shí)驗(yàn)、嗜異凝集反響、肥達(dá)反響、外斐實(shí)驗(yàn)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等；嗜異凝集反響、肥達(dá)反響、外斐實(shí)驗(yàn)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C C反響蛋白；咽拭子、痰、尿、反響蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病本身抗

24、體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球本身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)留意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化血象檢查時(shí)應(yīng)留意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見(jiàn)于猩紅

25、熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉普通不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉普通不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培育標(biāo)本采集要求血培育標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡能夠在運(yùn)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血應(yīng)盡能夠在運(yùn)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在8 ml8 ml以上

26、，兼顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 L- L-型細(xì)菌型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48487272小時(shí)后采小時(shí)后采 血培育或取血凝塊培育血培育或取血凝塊培育 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培育可提高檢出率對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培育可提高檢出率三、診斷性治療三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)一定或排除所疑心的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)一定或排除所疑心的疾病，尤其應(yīng)該防止無(wú)原那么地或在未經(jīng)嚴(yán)厲察看的情況下尤其應(yīng)該防止無(wú)原那么地或在未經(jīng)嚴(yán)厲察看的情況下對(duì)無(wú)明確順應(yīng)癥的發(fā)熱病人運(yùn)用糖皮質(zhì)激素作所謂診對(duì)無(wú)明確順應(yīng)癥的發(fā)熱病人運(yùn)用糖皮質(zhì)激素作

27、所謂診斷性治療。斷性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反響，普通否認(rèn)的意就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反響，普通否認(rèn)的意義較一定的意義為大義較一定的意義為大診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 疑心的致病菌有特效的藥物，留意兼顧厭氧菌疑心的致病菌有特效的藥物，留意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬(wàn)古霉素；萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 泰能等；泰能等；支原體、衣原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病土拉倫斯菌兔

28、熱病鏈霉素、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素第三部分第三部分 常見(jiàn)病因分析舉例常見(jiàn)病因分析舉例一、感染性疾病一、感染性疾病一細(xì)菌感染一細(xì)菌感染 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是結(jié)核病是FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益鋒利結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益鋒利不典型結(jié)核常見(jiàn)不典型結(jié)核常見(jiàn) 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素實(shí)驗(yàn)?？申幮运诹Ｐ越Y(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素實(shí)驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常胸部放射學(xué)檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)

29、及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當(dāng)大的比例。相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線(xiàn)索是菌血癥的表現(xiàn)。對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線(xiàn)索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油 膩食物后易誘發(fā)或加劇，膩食物后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B B超最常用往往提示膽道有慢性炎超最常用往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。癥或結(jié)石。1 1膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病

30、不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3 3個(gè)個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證明月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證明3 3膈下膿腫膈下膿腫 以右側(cè)居多以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。4 4感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可一直缺如可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可一直缺如有近有近7

31、%7%28%28%的病例血中不能培育出細(xì)菌。的病例血中不能培育出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L L型細(xì)菌培育型細(xì)菌培育不典型病例：不典型病例：二病毒感染二病毒感染特特 點(diǎn)：點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血血白細(xì)胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外自然病程較短，普通不超越自然病程較短，普通不超越2 2周周臨床確診仍依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)或病原體分別臨床確診仍依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)或病原體分

32、別二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等脈炎、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴(lài)病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損診斷往往依賴(lài)病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物：較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)踐上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期實(shí)踐上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 運(yùn)用或以前曾運(yùn)用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常運(yùn)用或以前曾運(yùn)用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常 見(jiàn)的是，在運(yùn)用見(jiàn)的是，在運(yùn)用-內(nèi)酰胺類(lèi)似物引起藥熱后，換用內(nèi)酰胺類(lèi)似物引起藥熱后，換用其其 他他-內(nèi)酰胺類(lèi)制劑或其類(lèi)似物，仍可繼續(xù)發(fā)熱內(nèi)酰胺類(lèi)制劑或其類(lèi)似