病案管理制度全套

1、一、管理組織二、醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎(jiǎng)懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復(fù)印登記表晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立晨 陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。(一)成員如下：主任：孫運(yùn)軍 副主任：王平委員：馬成森李玉峰羅焱(二)職責(zé)(1) 對(duì)病案管理存在的問題，提出解決方案的建議,(2) 定期抽取病案室對(duì)各病案管理情況的報(bào)告。(3)

2、監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況。(4) 審核申請(qǐng)新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報(bào)告。(5) 組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。(6) 定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案管理的工作。三)會(huì)議制度時(shí)間：每季度召開一次病案管理會(huì)議參加人員：全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加 主持：組長 召集：組長內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度2015年7月2日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各 部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行管 理責(zé)任制，；

3、由科室、病案室（護(hù)士長）兼管具體實(shí)施。（1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任 準(zhǔn)確使用病案號(hào)。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng) 內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求 收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法 進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。 開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1 ）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各 種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病 案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)

4、量 和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。組織出院（或 死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量 目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。(3 )醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào) 盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。(4)病案管理小組責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全 院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管 理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作 中的問題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。(5)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。 加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的

5、領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理小組和 病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案， 珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次 出院時(shí)間計(jì)算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案管理小組批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外, 無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士 咨詢。3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病 歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在三天 內(nèi)完成，每月5日將上月病歷由主任、護(hù)士長審核并送達(dá)病案管 理（人員）

6、部門，兩者須有移交記錄。5、院級(jí)質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜 帶和保管。7、任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟取穸?，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請(qǐng)人提出，醫(yī)務(wù)科（醫(yī)生兼職） 受理。2、申請(qǐng)人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三 條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后進(jìn)行,4、復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)，由本院工作人員將病歷送達(dá)指定

7、地點(diǎn)申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下完成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報(bào)告 單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除 此之外其它項(xiàng)目不予復(fù)制。6、申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請(qǐng)人,7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場(chǎng) 共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎(jiǎng)懲制度一、差錯(cuò)：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準(zhǔn)手續(xù)， 擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟 失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點(diǎn)：寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。 病

8、案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。漢語拼音拼錯(cuò)、 寫錯(cuò)。建重號(hào)病案。歸檔病案排錯(cuò)、插措。報(bào)告單歸檔（粘 貼）錯(cuò)。報(bào)告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格。"借閱 病案"未按時(shí)催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。 （15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時(shí)間完成。（16）出院病歷未按規(guī) 定時(shí)間移交病案管理部門。（17 ）借出病歷未按時(shí)歸還。三、出現(xiàn)上述差錯(cuò)之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500元； 出現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一 例罰款10-50元，責(zé)任落實(shí)到具體個(gè)人。、病案質(zhì)量評(píng)估成績優(yōu)秀者，參照年

9、底評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)方案。病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）2、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）3、門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）病案工作流程病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi)，完成科級(jí)病歷質(zhì)控1移交病歷至醫(yī)務(wù)科，一周內(nèi)完成院級(jí)病歷質(zhì)控病案信息錄入電腦歸檔、儲(chǔ)存移交病歷登記手續(xù)復(fù)印人符合條件，出示相關(guān)證件借閱期限：一般病歷為2周，借出甶本院醫(yī)務(wù)人員陪同進(jìn)行復(fù)?。ńv不得隨意轉(zhuǎn)借止復(fù)印規(guī)定中不能復(fù)印的資料）儲(chǔ)存復(fù)印內(nèi)容做好登記，核實(shí)無誤后加 蓋公章，收取工本費(fèi)（m紙0. 5 元/張）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全， 維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定

10、本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、 符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住 院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子 病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管 理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁 止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章病歷的建立第七

11、條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制 度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí) 號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī) 電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、 入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記 錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程

12、記錄、病重（病危） 患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特 殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病 理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前 訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù) 記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療） 同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào) 告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者 護(hù)理記錄。第三

13、章病歷的保管第十條門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建 有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng) 患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。第十二條門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入 門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急） 診病歷歸檔。第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū) 指

14、定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24 小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng) 一保存、管理。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂 改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自 查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、 借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相 應(yīng)手

15、續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng) 在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（-）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有 關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的 有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授 權(quán)委托書；

16、（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡 證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼 承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承 人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住 院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、 出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢

17、查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病 歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、 醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或 者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù) 鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī) 關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制 病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提

18、供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代 理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印 件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合 同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫 基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以 對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì) 新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部 門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在 場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn) 無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工 本費(fèi)。第五章病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其 委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行 確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代 理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施 病歷封