第十二章 唾液腺常見(jiàn)疾病

1、概述概述 涎腺是外分泌腺,其分泌物流入口腔,即唾液,故涎腺又稱唾液腺(salivary gland). 除腮腺、頜下腺、舌下腺三對(duì)大涎腺外,還有很多小涎腺分布于口腔粘膜和粘膜下層,按其所在解剖部位而命名,如唇腺、頰腺、腭腺、舌腺、磨牙后腺等.第一節(jié)第一節(jié)唾液腺炎癥唾液腺炎癥 化膿性、病毒性和特異性三類 腮腺頜下腺舌下腺、小涎腺 急性化膿性腮腺炎急性化膿性腮腺炎（acutepyoginicparotitis）病因 以前腹部大手術(shù)后，稱手術(shù)后腮腺炎（現(xiàn)已少見(jiàn)） 慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴(kuò)散，腮腺損傷 病原菌：金葡菌為主，其次為鏈球菌嚴(yán)重的全身性疾病，機(jī)體抵抗力下降時(shí)逆行性感染腮腺臨床表

2、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常單側(cè)發(fā)病； 紅腫熱痛，以耳垂為中心； 導(dǎo)管口紅、擠壓有膿性分泌物; 膿腫形成向相鄰組織間隙擴(kuò)散，穿破腮腺筋膜及相鄰組織，外耳道，翼腭窩、咽旁、頜后、下頜角區(qū)，甚至通過(guò)顱底擴(kuò)散到顱內(nèi)，危及生命。診斷診斷與鑒別診斷與鑒別診斷 臨床表現(xiàn)，全身中毒反應(yīng)及局部穿刺，抽出膿液而確診。 輔助檢查 血象高，急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染擴(kuò)散。 鑒別診斷： 咬肌間隙感染：腫脹中心及壓痛點(diǎn)，張口度導(dǎo)管口 流行性腮腺炎：流行史、導(dǎo)管口，淋巴比例 治療治療 應(yīng)針對(duì)全身狀態(tài)、病程階段，采取相應(yīng)治療措施，病人的營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。 抗生素選擇 患側(cè)腮腺導(dǎo)管口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，有針對(duì)地選

3、用抗生素。 局部治療，保持口腔衛(wèi)生。 切開(kāi)引流 指征：皮膚暗紫，凹陷性水腫，跳痛、壓痛點(diǎn)、穿刺見(jiàn)膿，導(dǎo)管溢膿、全身癥狀 方法：局麻，“S”切口，逐個(gè)切開(kāi)，置引流條 保守治療：熱敷等理療，1毛果蕓香堿、Vitc片含服 慢性阻塞性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎（chronicobstructiveparotitis） 病因：導(dǎo)管阻塞，唾液排出不暢 局部因素：導(dǎo)管口損傷，疤痕愈合； 結(jié)石、異物：遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張 導(dǎo)管系統(tǒng)過(guò)長(zhǎng)、狹窄。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多為單側(cè)受累，也可雙側(cè)，不明確起病時(shí)間； 腮腺區(qū)反復(fù)腫脹，與進(jìn)食有關(guān)，擠壓有“咸味”從導(dǎo)管口流出，頓感輕松； 腮腺區(qū)輕微腫脹，導(dǎo)管口發(fā)紅，流出粘稠蛋清樣液，有時(shí)有粘

4、液栓子。病程久者，腺體萎縮，頰粘膜下捫及腮腺導(dǎo)管呈條索狀； 腮腺造影：導(dǎo)管狹窄，部分?jǐn)U張似臘腸狀。 診斷和鑒別診斷 診斷：臨床表現(xiàn)造影（結(jié)石、導(dǎo)管擴(kuò)張、狹窄，呈臘腸樣改變） 鑒別： Sjogren綜合征 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎治療治療 保守治療： 成人患者如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石、導(dǎo)管口狹窄，則去除結(jié)石，擴(kuò)張導(dǎo)管口，藥物沖洗（碘甘油、抗生素）； 促進(jìn)腺體分泌，溫鹽水漱口 。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。 手術(shù)治療：保守治療無(wú)效者，行腮腺腺葉切除術(shù)。涎石病與頜下腺炎涎石病與頜下腺炎 涎石?。菏窍袤w或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起的一系列病變. 部位：頜下腺、腮腺、小涎腺 病因?qū)W涎石病85%發(fā)生于頜下腺,因?yàn)?（1）頜下腺分泌

5、的唾液富含粘蛋白,鈣含量高,易沉積形成鈣鹽.（2）導(dǎo)管自下而上繞下頜舌骨肌逆重力而 行,唾液易淤滯. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 歲中、青年人多見(jiàn)。 堵塞癥狀：進(jìn)食時(shí)頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。停止進(jìn)食后不久腺體自行復(fù)原，疼痛消失。 炎癥表現(xiàn)：急性發(fā)作時(shí)，頜下區(qū)腫脹，皮膚顏色正常，頜下腺導(dǎo)管口紅腫，擠壓腺體，有膿液溢出。轉(zhuǎn)為慢性后，發(fā)生進(jìn)食后反復(fù)腫脹，腺體呈硬結(jié)性腫塊。雙合診可捫及導(dǎo)管結(jié)石。 X線：頜下腺90可見(jiàn)，腮腺透射，小涎腺病理查見(jiàn) 診斷診斷 根據(jù)臨床特點(diǎn)：堵塞、炎癥癥狀、雙合診 輔助檢查：下頜咬合片，腮腺涎石具有X線透射性。一般不作涎腺造影。 鑒別診斷： 舌下腺腫瘤：無(wú)導(dǎo)管阻塞癥狀,惡性腫瘤多發(fā),累及舌

6、神經(jīng),舌麻木，舌痛（持續(xù)性），X線（一）。 頜下腺腫瘤：漸進(jìn)性腫大,無(wú)阻塞癥狀. 頜下淋巴結(jié)炎:有牙痛史或上呼吸道感染史,無(wú)阻塞癥狀,導(dǎo)管口正常,分泌正常.可觸及界限清楚的活動(dòng)腫塊,壓痛. 頜下間隙感染：有牙痛史或化膿性淋巴結(jié)炎,皮膚發(fā)紅,壓痛,凹陷性水腫,導(dǎo)管口正常,無(wú)阻塞癥狀.治療治療1.進(jìn)食酸性食物,促進(jìn)唾液分泌,適于小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。2.一般手術(shù)治療，目的：取出涎石，促進(jìn)唾液排除，緩解癥狀，全身抗炎治療。 3.頜下腺導(dǎo)管取石術(shù) ,適于下頜第二磨牙前導(dǎo)管結(jié)石,涎體功能正常。4.腺體切除術(shù),適于腺體內(nèi)及導(dǎo)管后部,腺門(mén)處結(jié)石,喪失分泌功能的腺體。5.唾液腺鏡導(dǎo)管取石第二節(jié)第二節(jié)舍格倫綜合征

7、（自學(xué)）舍格倫綜合征（自學(xué)） 定義：一種自身免疫性疾病，主要破壞外分泌腺，導(dǎo)致粘膜及結(jié)膜干燥，90%發(fā)生于中年婦女。 病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性，同時(shí)伴其他自身免疫病者稱為繼發(fā)性。 涉及多種因素，但其根本原因和發(fā)病機(jī)制不清楚。主要與自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 眼部癥狀：眼干眼干（淚腺病變、淚液）異物、燒灼、磨擦感，失明。 口腔病變表現(xiàn)：口干口干（涎腺病變，涎液）口腔灼熱，發(fā)粘，味覺(jué)失常；3060涎腺腫大（腮腺），易發(fā)齲齒。 結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。 腺體腫大以腮腺最常見(jiàn)，彌漫性，邊界不清。少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊，稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。診診斷斷 詢問(wèn)病史 檢

8、查 淚腺功能檢查（施墨試驗(yàn)）；唾液流量測(cè)定；核素唾液腺功能檢查；唇腺活檢；免疫學(xué)檢查；唾液腺造影檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 原發(fā)性Sjogren綜合征：干燥性角膜結(jié)膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 繼發(fā)性Sjogren綜合征：確認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織疾病，具有上述原發(fā)性綜合征一個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn) 多為主觀癥狀，多種檢查手段并非特異，因此，必須根據(jù)多項(xiàng)檢查結(jié)果，排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析，協(xié)助診斷。 治療治療 尚無(wú)最佳療法，治療全身性疾患和改善局部癥狀。 對(duì)癥治療 眼干滴眼藥物 口干濕潤(rùn)口腔（漱口） 腮腺炎抗生素 中醫(yī)辨證施治 免疫治療 手術(shù)治療：結(jié)節(jié)型可摘腺體 第三節(jié) 唾液腺粘液囊

9、腫最常見(jiàn)的唾液腺瘤樣病變。 病因： 導(dǎo)管、腺體破壞外滲性囊腫（80%以上），無(wú)上皮襯里，由創(chuàng)傷引起； 導(dǎo)管阻塞儲(chǔ)留性囊腫。 臨床表現(xiàn)： 粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，青少年 舌下腺囊腫：三種表現(xiàn)，穿刺有粘液絲臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，青少年 舌下腺囊腫：三種表現(xiàn)（單純型、口外型、啞鈴型），穿刺有粘液絲診斷與鑒別診斷 診斷：不難，需鑒別如下疾?。?口底皮樣囊腫：口底正中，面團(tuán)樣，無(wú)波動(dòng)感。 頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，穿刺內(nèi)容物稀薄，無(wú)粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢見(jiàn)淋巴細(xì)胞。 治療 沾液囊腫： 注入2碘酊，0.2-0.5ml,破壞腺泡，不再分泌 手術(shù)摘除 舌下腺囊腫：手術(shù)切除舌下腺，囊壁不

10、處理，抽吸，加壓 第四節(jié)第四節(jié)唾液腺腫瘤唾液腺腫瘤 組織來(lái)源廣泛，95%來(lái)自于腺上皮。 腫瘤類型多樣，生物學(xué)行為復(fù)雜而特異。 臨床治療主要依據(jù)其病理和生物學(xué)特點(diǎn)而制定，預(yù)后各異。多形性腺瘤多形性腺瘤（pleomorphicpleomorphic adenoma adenoma） 混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。出現(xiàn)粘液、軟骨樣組織為特征，組織病理形態(tài)學(xué)上多樣性表現(xiàn)。 唾液腺腺最常見(jiàn)良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次為腭部的小涎腺和頜下腺。 是具有侵襲性，包膜不完整。 部分可惡變，屬“臨界瘤” 。臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)于腮腺，次為頜下腺，舌下腺極少見(jiàn)。小唾液腺以腭部多見(jiàn)。3050歲。 無(wú)痛、緩慢漸進(jìn)性生長(zhǎng)，無(wú)意中

11、發(fā)現(xiàn)，質(zhì)韌、活動(dòng)、表面結(jié)節(jié)狀。 瘤體再大也不影響面神經(jīng)功能。 腮腺深葉混合瘤，軟腭膨隆，軟腭偏斜，不影響張口。 突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，伴疼痛、面癱等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變可能。診斷診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)；結(jié)合B超、CT等影像學(xué)檢查 細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查 術(shù)中冰凍注意：大唾液腺腫瘤禁忌切取活檢，以免造成種植轉(zhuǎn)移治療治療 腮腺多形性腺瘤的功能性手術(shù)：包括腫瘤在內(nèi)的正常腮腺組織內(nèi)切除、保留面神經(jīng)。 頜下腺腫瘤連同腺體一并切除 不能單純摘除腫瘤，即剜除術(shù) Warthin瘤 又名腺淋巴瘤（adenolymphoma），為迷走于淋巴組織中的腺體腫瘤變。 好發(fā)于男性，男女之比約為6:1，與吸煙有關(guān)。主要發(fā)生于腮腺。占

12、腮腺良性腫瘤的20.6%。 常見(jiàn)部位是在腮腺下極，無(wú)自覺(jué)癥狀，可有消長(zhǎng)史。 類圓形、光滑，質(zhì)地軟，有時(shí)有囊性感。常呈多發(fā)性。 X線影像：局部主導(dǎo)管屈曲，分支導(dǎo)管紊亂、扭曲，不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張；可有末梢導(dǎo)管擴(kuò)張。診斷診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合性別、年齡、腫瘤部位等因素及仔細(xì)的臨床檢查，一般不難做出診斷?？刹捎靡韵聶z測(cè)方法作為輔助診斷及鑒別診斷手段。 99mTc核素顯像 ：熱結(jié)節(jié)治療及預(yù)后治療及預(yù)后 Warthin瘤的治療為手術(shù)切除，以往有采用剜出術(shù)者，易復(fù)發(fā)，后主張連同腫瘤周圍0.5cm正常腺體組織切除術(shù)。術(shù)中須切除腮腺后下極及其周圍淋巴結(jié)。 徹底切除后一般不會(huì)復(fù)發(fā)，也極少惡變，預(yù)后良好。 粘液表皮

13、樣癌粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinomamucoepidermoid carcinoma） 涎腺粘液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占第一位。 發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多，發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見(jiàn)，其次是頜下腺和舌下腺，其他小涎腺也可發(fā)生，特別是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高分化型多呈緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，界清，質(zhì)地中等，可有面癱，但淋巴及血行轉(zhuǎn)移率低。 低分化型生長(zhǎng)速度快，質(zhì)地硬，界限不清，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，有面神經(jīng)麻痹癥狀。頸淋巴轉(zhuǎn)移率高，可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。術(shù)后易復(fù)發(fā)。診斷與診斷與治療治療 高分化粘液表皮樣癌臨床

14、上與多形性腺瘤難以鑒別，一般在手術(shù)中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實(shí)質(zhì)破壞者，在涎腺造影中可有導(dǎo)管中斷，遠(yuǎn)端導(dǎo)管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。 最后確診主要靠病理診斷。 手術(shù)治療，化療，放療，生物治療 預(yù)后預(yù)后 粘液表皮樣癌患者預(yù)后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液表皮樣癌術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn)?；颊咝g(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。低分化粘液表皮樣癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)較差。 腺樣囊性癌腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinomaadenoid cystic carc

15、inoma） 腺樣囊性癌在小涎腺中發(fā)病率較高，最常見(jiàn)于腭部和腮腺及頜下腺；發(fā)生于舌下腺的腫瘤多為囊性腺樣癌。在口底、牙齦及唇部等也可發(fā)生。在頜下腺及舌下腺中是居首位的惡性腫瘤。重要臨床特點(diǎn)重要臨床特點(diǎn) 腫瘤易侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)擴(kuò)散： 發(fā)生于腮腺者 發(fā)生于腭部者 發(fā)生于頜下腺者 腫瘤浸潤(rùn)性極強(qiáng)，與周圍組織界限不清。 手術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%50%。 腫瘤沿血循環(huán)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%，為口腔頜面部惡性腫瘤中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤之一。主要轉(zhuǎn)移到肺。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。故一般不需進(jìn)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 預(yù)后預(yù)后 腺樣囊性癌手術(shù)后易復(fù)發(fā)，對(duì)腺樣囊性癌手術(shù)后配合放療可明顯降低術(shù)后復(fù)

16、發(fā)率，提高患者生存率，而化療一般認(rèn)為對(duì)腺樣囊性癌治療作用不明顯，且因其毒副作用較大，故很少應(yīng)用。 臨床實(shí)驗(yàn)證明，有些病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后，肺部轉(zhuǎn)移灶一般進(jìn)展緩慢，患者可以較長(zhǎng)期帶瘤生存，故對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，如果原發(fā)灶能夠徹底切除，仍可考慮作原發(fā)灶的手術(shù)治療。 影響預(yù)后的因素：組織病理、發(fā)病部位、臨床分期、神經(jīng)血管受侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方式。唾液腺腫瘤 腮腺解剖：深、淺葉 良性腺瘤臨床表現(xiàn)： 病程長(zhǎng)，膨脹性生長(zhǎng)，無(wú)痛性腫塊，有纖維包膜，周界清楚，表面光滑或呈分葉狀，不粘連，移動(dòng)。 腮腺深葉的腫瘤常向咽側(cè)及軟腭方向生長(zhǎng)，咽側(cè)膨隆、軟腭腫脹、扁桃體及懸雍垂移位；并將咽旁間隙內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)推向內(nèi)側(cè)，雙手觸診時(shí)，可感到頸部大血管的移位和搏動(dòng)，這種檢查可以鑒別腫瘤是否來(lái)源于腮腺深葉（咽旁腫瘤）。 惡性涎腺腫瘤臨床表現(xiàn)：診斷 腮腺區(qū)包塊類型繁