(定稿)醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)價(jià)辦法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)價(jià)辦法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明一、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)價(jià)辦法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”）是根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求，并結(jié)合我區(qū)的實(shí)際情況而制訂。自治區(qū)衛(wèi)生廳、各市衛(wèi)生局據(jù)此對(duì)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)與評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督，各市衛(wèi)生局可參照此標(biāo)準(zhǔn)的要求，修訂一級(jí)醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。二、“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”分為醫(yī)療管理（含醫(yī)療、感控、護(hù)理）、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)四大部分。設(shè)定工作目標(biāo)與重點(diǎn)要求共二十二條，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)85項(xiàng)，總分值為1000分，其中醫(yī)療管理16條59

2、項(xiàng) 計(jì)700分，（其中醫(yī)療管理550分、護(hù)理管理100分，感控管理50分），醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)4條19項(xiàng)計(jì)200分，財(cái)務(wù)管理2條7項(xiàng)計(jì)100分。三、專(zhuān)科醫(yī)院部分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容缺項(xiàng)的，該項(xiàng)分值可加入其它可檢項(xiàng)目（即加大其它項(xiàng)目的分值）。四、評(píng)分原則：根據(jù)各項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)扣分超過(guò)該項(xiàng)分值時(shí)，以扣完該項(xiàng)分值為準(zhǔn)。五、“醫(yī)院管理年”活動(dòng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 總分920分為“優(yōu)秀”；2. 920分>總分850分為“合格”；3. 850分為“不合格”。33醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)價(jià)辦法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第一部分 醫(yī)療管理（700分）工作目標(biāo)與重點(diǎn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)辦法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由實(shí)得分第一條:

3、依法執(zhí)業(yè)規(guī)范行醫(yī)1. 按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；外設(shè)門(mén)診及醫(yī)療點(diǎn)有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)；未經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生廳審批，不得以“中心”等冠名；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)療場(chǎng)所、科室對(duì)外出租、承包，不得與社會(huì)團(tuán)體、公司或個(gè)人合作合資辦科室或項(xiàng)目。2. 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；聘用外省、國(guó)外醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批、登記注冊(cè)。3. 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4. 依法管理傳染病人。5. 從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。6. 使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。7

4、. 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。建立院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。301020101010101. 查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)、靜脈用藥證原件。未在醫(yī)院醒目位置懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，扣2分；超范圍、超診療科目行醫(yī)，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣5分；無(wú)審批證一項(xiàng)扣10分；有出租、承包等行為的扣20分。2. 抽查人員花名冊(cè)及執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、學(xué)歷證書(shū)。發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)不得分；未取得相應(yīng)證書(shū)而執(zhí)業(yè)的，每人扣5分；未經(jīng)審批登記注冊(cè)1人扣5分。3. 抽查醫(yī)、護(hù)、技各20人資格證、執(zhí)業(yè)證，每發(fā)現(xiàn)一位人員不具備執(zhí)業(yè)資格扣5分；超過(guò)本注冊(cè)范圍執(zhí)業(yè)，每人扣3分；抽查5位醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)知曉情況，1

5、人答不對(duì)扣2分。4. 查傳染病報(bào)告卡、門(mén)診日志。未建立健全傳染病登記制度扣5分；報(bào)告卡不規(guī)范、不及時(shí)報(bào)告各扣3分；未按規(guī)定分類(lèi)收治傳染病人的，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。5. 抽查相應(yīng)崗位3-5人的技術(shù)資格證，發(fā)現(xiàn)1人無(wú)證扣3分。6. 現(xiàn)場(chǎng)審查“三證”，抽查相應(yīng)物品。無(wú)證每起扣5分，有過(guò)期劣質(zhì)物品每種扣3分。7. 查有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)章制度及相關(guān)印證材料。未建立制度扣8分；衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)實(shí)行準(zhǔn)入的或本院規(guī)定須審批的重大技術(shù)，發(fā)現(xiàn)一例未經(jīng)審批開(kāi)展的扣5分。第二條：醫(yī)療核心制度健全并落實(shí)，狠抓醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。8. 切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定。9. 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)是：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度

6、。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日至少查房一次；副主任以上醫(yī)師或科主任每周查房?jī)纱我陨希徊∥；颊呙刻?、病重患者至?天、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有高級(jí)醫(yī)師（或科主任）查房記錄；術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。落實(shí)大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄；術(shù)者（或一助）在24不時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間。嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范切實(shí)做好病歷書(shū)寫(xiě)工作：入院記錄24小時(shí)內(nèi)規(guī)范書(shū)寫(xiě)；首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成，有記錄時(shí)間；病情記錄反映病情變化、有分析判斷；病歷有上級(jí)醫(yī)師修改意

7、見(jiàn)、有簽名；診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化有針對(duì)性；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔檢報(bào)告支持診斷；血尿常規(guī)24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)；術(shù)前、輸血前5頂檢查齊全；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見(jiàn)；特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支項(xiàng)目等，要有病人書(shū)面知情同意書(shū)、知情要點(diǎn)明確、有簽名。建立疑難、危重病例、死亡病例討論以及會(huì)診制度并落實(shí)到位。10. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故報(bào)告等核心制度。10100108. 采取暗訪和群眾調(diào)查形式，發(fā)現(xiàn)一起未落實(shí)扣4分。9. 隨機(jī)抽查住院病歷20份（其中內(nèi)、外系統(tǒng)各10份）和訪問(wèn)該病例的病患（或家屬）20位，作為評(píng)價(jià)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)分依據(jù)，評(píng)價(jià)辦法詳見(jiàn)附件一：病例環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查評(píng)

8、價(jià)表。每份病例滿分為5分（即優(yōu)級(jí)病例得5分，良級(jí)病例得4分，劣級(jí)病例扣5分）。 10. 查相應(yīng)書(shū)面文件，了解核心制度是否健全：不齊全扣6分；抽查5名相關(guān)醫(yī)生了解其對(duì)醫(yī)療核心制度的知曉情況，1人答不對(duì)一項(xiàng)扣2分。第三條：建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),保障醫(yī)療安全。11. 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的決策職能。每季度安排1次質(zhì)量管理與改進(jìn)的討論與決策。12. 實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。13. 醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織組成合理，職責(zé)與權(quán)限清晰，每年召開(kāi)工作會(huì)議不少于2次，研究質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，有記錄。

9、質(zhì)量管理組織能切實(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，建立質(zhì)量控制信息月反饋制度，認(rèn)真落實(shí)整改措施，并提供決策依據(jù)。14. 單病種質(zhì)量管理符合要求。每個(gè)科室前3位病種開(kāi)展質(zhì)控；病種質(zhì)控指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)全區(qū)同級(jí)醫(yī)院平均值（或中位數(shù)）；三級(jí)醫(yī)院每半年書(shū)面向衛(wèi)生廳上報(bào)病種質(zhì)控資料一次，數(shù)字準(zhǔn)確，填報(bào)及時(shí)（同時(shí)報(bào)電子版本一份，衛(wèi)生廳醫(yī)政處電子信箱是：wstyzc）。15. 醫(yī)療安全與生產(chǎn)安全：建立醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案；開(kāi)展全員安全教育活動(dòng)；落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任追究制；按衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療事故和重大醫(yī)療行為報(bào)告系統(tǒng)實(shí)行醫(yī)療事故年報(bào)告制度，每年2月份將上年度醫(yī)療事故發(fā)生情況如實(shí)上報(bào)衛(wèi)生廳；安全生產(chǎn)管理措施到位，無(wú)重大醫(yī)療

10、事故和安全生產(chǎn)事故發(fā)生；有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。101015155011. 聽(tīng)取院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的意見(jiàn)，查辦公會(huì)議記錄，重點(diǎn)了解院領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理工作重大決策中所起作用情況。每缺一次會(huì)議扣2分，未落實(shí)決議每項(xiàng)扣3分。12. 查看有關(guān)資料、科室工作計(jì)劃及總結(jié)、質(zhì)控方案。不實(shí)行院科兩級(jí)管理扣5分，抽查3個(gè)科室，每發(fā)現(xiàn)一位科主任責(zé)、權(quán)、利不落實(shí)扣2分。13. 查各委員會(huì)工作制度、會(huì)議記錄及有關(guān)職能部門(mén)貫徹具體措施的文件資料；委員會(huì)組成人員及其分工文件等。質(zhì)量管理組織組成不合理扣2分，職責(zé)與權(quán)限范圍不清晰扣2分，每少一次工作會(huì)議扣2分，每少一次質(zhì)量信息月反饋扣2分，質(zhì)控科工作計(jì)劃不落實(shí)一處扣2分

11、。抽查3個(gè)科室，了解質(zhì)量整改措施是否到位，質(zhì)量整改措施不到位一處扣2分。14. 查病種質(zhì)控資料。不開(kāi)展病種質(zhì)控扣15分；開(kāi)展的病種質(zhì)控少一種扣2分；病種質(zhì)控評(píng)價(jià)指數(shù)全區(qū)同級(jí)醫(yī)院平均值（或中位數(shù)）扣5分；不按時(shí)上報(bào)病種質(zhì)控資料扣3分，數(shù)字不準(zhǔn)確扣3分。15. 查預(yù)案文件、培訓(xùn)教育記錄、醫(yī)務(wù)科工作日志等，未建立醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案扣10分；未開(kāi)展安全教育扣5分；核查醫(yī)療糾紛記錄，對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室、人員未查清原因落實(shí)責(zé)任追究制度的，每起扣5分；未按規(guī)定實(shí)行醫(yī)療事故年報(bào)告制度扣15分；年內(nèi)發(fā)生二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療事故（負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任）或發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故一起扣30分；未制定保護(hù)醫(yī)務(wù)

12、人員職業(yè)安全措施扣5分。第四條：合理檢查合理用藥因病施治16. 住院病人輔助檢查應(yīng)用規(guī)范、適應(yīng)癥明確；全院CT、MRI、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%。17. 貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及我區(qū)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范。制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施辦法、管理制度，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系當(dāng)中，杜絕開(kāi)藥與科室、個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。151016. 抽查CT、MRI、B超檢查病例各10份，了解診斷檢查適應(yīng)癥掌握情況，發(fā)現(xiàn)1例非適應(yīng)癥扣1分；抽查生化分析儀檢查項(xiàng)目8個(gè)，其中肝膽疾病、腎臟疾病、糖代謝檢查項(xiàng)目不合理的，每例扣1分；以上三種大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率每降低1%扣0.5

13、分。（被檢醫(yī)院準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)好三種大型檢查資料）17. 查實(shí)施辦法、管理制度：無(wú)可行的實(shí)施辦法、管理制度扣10分，不將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系的扣5分。18. 門(mén)診用藥：原則上用一線抗菌藥物（非限制使用）；如病情需要應(yīng)用二線抗菌藥物（限制使用）時(shí)，應(yīng)經(jīng)專(zhuān)科主治以上醫(yī)師同意并簽字；嚴(yán)禁應(yīng)用三線抗菌藥物（特殊使用）；門(mén)診用藥原則上不超過(guò)3天，慢性病不超過(guò)7天；不得在門(mén)診通過(guò)靜脈輸液應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療。19. 住院用藥：對(duì)一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物，對(duì)嚴(yán)重感染、免疫力低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)二、三線抗菌藥物敏感時(shí)經(jīng)主治以上醫(yī)師簽字可直接使用二線以上藥物治療，使用三線

14、抗菌藥物須經(jīng)過(guò)副高以上醫(yī)師（或科主任）簽字同意；特殊抗菌藥物（泰能、萬(wàn)古霉素等）須經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診同意；聯(lián)合用藥指征明確；更改用藥及用藥效果有分析。20. 制定生物制品使用規(guī)范并執(zhí)行。 21 .制定全院用藥總目標(biāo)，綜合醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例不超過(guò)42%，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)45%，腫瘤、傳染等非外科醫(yī)院不超過(guò)50%。22. 建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度，繪制藥品使用情況動(dòng)態(tài)走勢(shì)圖，將使用金額波動(dòng)幅度前50位的藥品進(jìn)行同期對(duì)比分析，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。對(duì)波幅異常增大存在促銷(xiāo)可能或經(jīng)查實(shí)存在促銷(xiāo)行為的，要作預(yù)警或作相應(yīng)處理。20208151218. 隨機(jī)抽查門(mén)急診病歷10份，處方100張，了解

15、各類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用的情況：醫(yī)師超范圍用藥1份病歷扣1分，1張?zhí)幏娇?.5分；用藥不符合指征和原則要求的1份病歷扣1分，1張?zhí)幏娇?.5分；抽查門(mén)診處方100張，了解門(mén)診通過(guò)輸液使用抗菌藥物的情況：有1個(gè)門(mén)診通過(guò)輸液使用抗菌藥物的扣0.5分。19.抽查住院病例20份。（檢查辦法與第二條第九款一并進(jìn)行），對(duì)照評(píng)價(jià)點(diǎn)2731點(diǎn)的要求，每例出現(xiàn)一個(gè)良點(diǎn)扣0.2分，出現(xiàn)一個(gè)劣點(diǎn)扣0.5分20. 未制定生物制品使用規(guī)范扣8分；抽查10位住院病人，每發(fā)現(xiàn)1例使用不合理扣1分。21. 查看財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，做不到扣15分。22. 查看監(jiān)測(cè)資料、藥品使用走勢(shì)圖、分析對(duì)比資料。不繪制走勢(shì)圖的扣5分；未進(jìn)行同期對(duì)比分析的

16、扣5分；未報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的扣5分；對(duì)存在違規(guī)可能未作預(yù)警每起扣1分；以查實(shí)有促銷(xiāo)行為未作相應(yīng)處理每起扣5分。第五條：加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)提高急危重癥患者搶救成功率。23. 急診科（室）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，至少配備一名副高以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)把關(guān)，固定的急診科醫(yī)生50%，主治醫(yī)師以上人員三級(jí)醫(yī)院25%，二級(jí)醫(yī)院20%，急診科醫(yī)師由具有2年住院醫(yī)師資格以上者擔(dān)任。24. 搶救設(shè)備“五機(jī)”“八包”齊全、完好、適用。（五機(jī)指：呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、洗胃機(jī)、吸痰器。八包指：靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、縫合包、開(kāi)胸包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、接生包）。25. 急診藥品齊全、無(wú)過(guò)期，擺放

17、位置固定，專(zhuān)人保管。26. 設(shè)有“120”的醫(yī)院，通訊通暢，急救車(chē)出車(chē)及時(shí)，裝備完善。27. 急診搶救病人到院后5分鐘內(nèi)開(kāi)始處置；院內(nèi)急會(huì)診15分鐘內(nèi)到位；急診留觀病人原則上須在24小時(shí)內(nèi)收住院；手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。610681023. 看培訓(xùn)記錄、資格證書(shū)，1人不符合扣2分；固定的急診科（室）醫(yī)生小于1%扣0.5分；不具備2年住院醫(yī)師以上的1人扣2分。24. 抽查“五機(jī)”中的二種機(jī)器，“八包”中的二個(gè)，由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員2人操作，檢查是否齊全、完好、適用。少一件扣2分，一種機(jī)器不完好不適用扣3分。25 .抽查必備的急救藥品，不齊全每品種扣4分，有過(guò)期的每品種

18、扣2分。26 .模擬呼叫出診，檢查急救應(yīng)急能力；同時(shí)查看救護(hù)車(chē)上的裝備是否齊全、完好、適用。5公里內(nèi)10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，做不到扣5分；車(chē)上裝備不齊全、不完好、不適用各扣3分。27 .現(xiàn)場(chǎng)暗訪，處置每遲1分鐘扣1分；抽查留觀病例5例，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)留觀扣1分；抽查急診收住的需緊急手術(shù)的病例2例，查看是否按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時(shí)間，造成不良后果的1例扣10分。第六條：建立應(yīng)急處理預(yù)案并落到實(shí)處。28. 建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，組建應(yīng)急醫(yī)療救治隊(duì)伍，開(kāi)展急救隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)急救護(hù)能力掌握到位。1028. 抽查預(yù)案文件、培訓(xùn)記錄、應(yīng)急醫(yī)療救治隊(duì)伍名單，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員5人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)

19、掌握情況：無(wú)預(yù)案扣2分，未培訓(xùn)扣5分，1人心肺復(fù)蘇術(shù)考核不合格扣2分。(被檢醫(yī)院要準(zhǔn)備好考核物品及有關(guān)器材)第七條：加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控評(píng)價(jià)，提高臨檢質(zhì)量。29. 室內(nèi)質(zhì)控要求：常規(guī)化學(xué)：每天必須使用2個(gè)濃度質(zhì)控品做質(zhì)控，除開(kāi)機(jī)做一次外，至少隨標(biāo)本再做一次。如發(fā)現(xiàn)失控，應(yīng)查找原因，采取糾正措施后才可發(fā)出報(bào)告。血?dú)猓好抗ぷ魅毡仨毷褂?個(gè)濃度的質(zhì)控品隨標(biāo)本做1次質(zhì)控，項(xiàng)目是PO2、PCO2、PH。凡血?dú)夥治鰞x維修、更換試劑、換膜、換電極等必須即時(shí)進(jìn)行校對(duì)，并有記錄。脂類(lèi)：每天應(yīng)使用2個(gè)濃度質(zhì)控品隨標(biāo)本做1次質(zhì)控，項(xiàng)目高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，載脂蛋白A1、載脂蛋白B。30

20、. 室間質(zhì)控要求：每年室間質(zhì)控開(kāi)展12次，項(xiàng)目是：鉀、鈉、氯、鈣、葡萄糖、肌酐、尿素、總蛋白、白蛋白、尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、甘油三酯、膽固醇、磷、淀粉酶、肌酸激酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)平均及格（VIS120）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）；免疫室間質(zhì)評(píng)平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)鑒定正確率80%。121229. 看電腦內(nèi)的質(zhì)控圖，查看失控分析表，某個(gè)工作日未做室內(nèi)質(zhì)控扣2分，失控不做分析，或未采取糾正措施的扣2分；查看血?dú)赓|(zhì)控圖，核準(zhǔn)維修記錄，未開(kāi)展血?dú)馐覂?nèi)質(zhì)控扣2分，沒(méi)有血?dú)夥治鰞x校對(duì)和維修記

21、錄的扣2分；查看血脂質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，未開(kāi)展血脂室內(nèi)質(zhì)控的扣2分。30. 開(kāi)展室間質(zhì)控少1次扣5分；開(kāi)展項(xiàng)目不全，少一項(xiàng)扣1分；按允許偏倚范圍內(nèi)的的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)不到全國(guó)平均值每項(xiàng)扣5分；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)鑒定正確率80%扣2分。 第八條：合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。臨床用血管理規(guī)范：31. 三級(jí)醫(yī)院成立獨(dú)立輸血科，二級(jí)醫(yī)院成立獨(dú)立輸血科或血庫(kù)。并有完善的相關(guān)制度。32. 血液保存符合要求，有關(guān)記錄規(guī)范完整，交叉配血方法無(wú)差錯(cuò)，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目完善。33. 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，履行審批手續(xù)，簽訂輸血治療同意書(shū)100%。34. 三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展成分輸血比例85%，二級(jí)醫(yī)院成分輸血比例65%。3

22、5. 臨床用血來(lái)源于指定血站。5888431 .查看成立輸血科或血庫(kù)的文件資料，未成立相應(yīng)組織扣5分；沒(méi)有完善的相關(guān)制度扣2分。32. 查交叉配血記錄及血液出入庫(kù)記錄，記錄不規(guī)范、不完整每份扣1分，無(wú)儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱扣5分，冰廂溫度不達(dá)要求扣2分，交叉配血方法不當(dāng)扣5分，發(fā)生一例差錯(cuò)扣10分，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目每缺一項(xiàng)扣2分。33. 抽查10份輸血病歷，不符合輸血指征或無(wú)審批、無(wú)輸血記錄每例扣2分；無(wú)簽訂輸血治療同意書(shū)1例扣3分。34. 成血輸血比例每降低5%扣2分；35. 查當(dāng)年全院用血資料，發(fā)現(xiàn)非指定血站供血且未履行審批手續(xù)扣4分。第九條：規(guī)范消毒滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感

23、染。36. 醫(yī)院按規(guī)定建立健全醫(yī)院感染管理組織。配備專(zhuān)職人員，持證上崗，專(zhuān)職人員每年接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，各項(xiàng)規(guī)章制度健全并落到實(shí)處，每年專(zhuān)題研究工作會(huì)議不少于2次。37. 每年開(kāi)展醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測(cè)(如環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果)的記錄不少于4次/年；消毒滅菌合格率100%，其它監(jiān)測(cè)合格率三90%；三級(jí)醫(yī)院能開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)。38. 醫(yī)院感染控制：醫(yī)院感染率10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率10%；醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)管理到位。（手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、ICU、CCU、產(chǎn)房等）39. 建立健全突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案并落到實(shí)處。40. 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定要求。2051051036. 查成立醫(yī)院感染管理組織的文

24、件、工作制度及規(guī)范、會(huì)議記錄、培訓(xùn)證明資料等。醫(yī)院感染管理組織不健全扣5分；未按規(guī)定配備人員每缺1位專(zhuān)職人員或無(wú)上崗證扣5分，專(zhuān)職人員一年未接受培訓(xùn)扣2分，每缺一項(xiàng)規(guī)章制度扣2分，規(guī)章制度不規(guī)范扣2分；每年專(zhuān)題研究工作會(huì)議每少一次扣2分；現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)3個(gè)重點(diǎn)科室制度執(zhí)行情況，一項(xiàng)一次執(zhí)行不到位扣1分。37. 查看監(jiān)測(cè)記錄，每缺一次扣1分，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不符合標(biāo)準(zhǔn)要求每下降1%扣1分，三級(jí)醫(yī)院未開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)扣1分。38. 查看監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資料，醫(yī)院感染發(fā)病率每增加1%扣3分；漏報(bào)率每超5%扣2分，抽查3個(gè)重點(diǎn)科室，了解各項(xiàng)制度落實(shí)情況，一處落實(shí)不到位扣2分。39. 查預(yù)案文件、培訓(xùn)資料。無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣3分，未

25、開(kāi)展培訓(xùn)扣2分，其他有一處落實(shí)不到位扣1分。40. 查醫(yī)療廢物的處理程序，一處不符合要求扣2分；污水處理不達(dá)標(biāo)扣5分。第十條：醫(yī)療設(shè)施設(shè)備管理到位，確保要害部門(mén)安全。41醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)動(dòng)正常，杜絕因醫(yī)療設(shè)施不安全而導(dǎo)致的醫(yī)療事故；具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血透室、輸血科等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。42建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)，有處理放射事故等意外事件的預(yù)案，有工作記錄。43加強(qiáng)對(duì)藥劑科毒麻藥品的安全管理。實(shí)行專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)用處方的管理。108541查看醫(yī)院供電設(shè)施、應(yīng)急燈、手術(shù)燈UPS電源、中心供氧備用系

26、統(tǒng)、大型醫(yī)療設(shè)備緊急制動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)是否安全正常，每缺1項(xiàng)扣4分；查看雙路供電系統(tǒng)能否正常開(kāi)放運(yùn)轉(zhuǎn)，做不到扣6分。42查看管理制度、預(yù)案，工作記錄，無(wú)可行管理制度、預(yù)案、工作記錄各扣3分。43實(shí)地查看管理情況：毒麻藥品保管、發(fā)放等，不按規(guī)定做到一處扣5分。工作目標(biāo)與重點(diǎn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)辦法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由實(shí)得分第十一條：建立健全護(hù)理管理組織體系責(zé)任明確。護(hù)理管理：44護(hù)理管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定護(hù)理工作制度、計(jì)劃并進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，認(rèn)真貫徹落實(shí)年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率95%。45各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)明確；并有健全的護(hù)理人員

27、工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)考核評(píng)價(jià)，建立護(hù)士注冊(cè)管理信息系統(tǒng)。6544抽查護(hù)理管理組織資料，了解護(hù)理管理組織開(kāi)展工作情況：無(wú)完善管理組織扣1分；無(wú)切實(shí)可行的工作制度年度計(jì)劃扣1分；每月護(hù)理部進(jìn)行督查少于1次扣3分；護(hù)理管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率<95%扣3分。45抽查各級(jí)護(hù)理人員共5人，了解職責(zé)的知曉率，1人不知曉扣1分；三級(jí)或二級(jí)考核評(píng)價(jià)情況，一年少于1次扣3分；無(wú)護(hù)士注冊(cè)管理信息系統(tǒng)扣2分。第十二條：健全各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。46各科疾病護(hù)理常規(guī)可行及完備；臨床各科、門(mén)診、急診、手術(shù)室，消毒供應(yīng)室、ICU、CCU、產(chǎn)房有健全的質(zhì)控組織和制度，定

28、期開(kāi)展工作。47護(hù)理部每季至少進(jìn)行一次科室質(zhì)量考核，收集信息分析與反饋，提出整改措施，并督促落實(shí)改進(jìn)。48各科護(hù)士長(zhǎng)按計(jì)劃開(kāi)展科室質(zhì)量管理工作，每周檢查、指導(dǎo)、督促基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理工作的落實(shí)；領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次科室護(hù)理質(zhì)量效果的評(píng)估，并提出改正措施，認(rèn)真督促改進(jìn)。49加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、有應(yīng)急預(yù)案與處理程序。1055946抽查5個(gè)科室（部門(mén)）的護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程以及質(zhì)控工作情況：無(wú)可行的疾病護(hù)理常規(guī)（操作規(guī)程）缺一種扣2分；科室無(wú)質(zhì)控組織扣2分；質(zhì)控組織未按計(jì)劃開(kāi)展工作發(fā)現(xiàn)一次扣2分；詢問(wèn)護(hù)士5人，了解科室疾病護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)程的知曉率，1人不知曉扣2分。47查護(hù)理部質(zhì)控管理工作記

29、錄，每少一次扣3分；查科室整改情況，整改措施落實(shí)不到位一處扣2分。48查科室護(hù)士長(zhǎng)工作計(jì)劃及工作記錄，了解科室質(zhì)量管理情況：每周檢查科室護(hù)理質(zhì)量工作少于1次扣1分；每月未組織質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估一次扣2分；改正質(zhì)量措施不到位一處扣3分。49未制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施及處理程序扣3分；沒(méi)有病人安全管理工作方案扣2分；抽查3個(gè)科室發(fā)現(xiàn)一起護(hù)理差錯(cuò)扣1分；抽查3個(gè)重點(diǎn)科室危重癥患者3人，考核護(hù)理人員對(duì)重點(diǎn)病人護(hù)理措施落實(shí)情況：監(jiān)護(hù)儀未做到有效使用1例扣1分；護(hù)理人員對(duì)呼吸機(jī)操作知識(shí)不知曉1人扣1分；管道消毒滅菌不可靠1例扣1分；床單位不整潔一處扣1分；皮膚、口腔、會(huì)陰不清潔1人1處扣1分；其他護(hù)理措

30、施落實(shí)不到位，發(fā)現(xiàn)1例一處扣1分。第十三條：強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練50護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)以身作則，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)的訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的作風(fēng)。理論考試合格率100%。51嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。52建立與完善護(hù)理差錯(cuò)、事故管理制度。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)和事故要有院、科兩級(jí)討論分析、處理及改進(jìn)措施。810550抽查護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士等各級(jí)護(hù)理人員共20人，進(jìn)行“三基”知識(shí)的考試，合格率每下降5%扣5分；抽查護(hù)理人員2名，現(xiàn)場(chǎng)考核基本技能操作，1人不及格扣2分。51現(xiàn)場(chǎng)抽查5個(gè)科室各1名護(hù)士，手術(shù)室2名護(hù)士，了解“三查七對(duì)”制度的落實(shí)情況，

31、1人回答缺一項(xiàng)扣2分。52查相關(guān)資料：無(wú)制度不得分；有差錯(cuò)無(wú)討論、分析扣3分；無(wú)處理改進(jìn)扣5分。第十四條：以病人為中心，臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)。53嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序，護(hù)理措施落到實(shí)處。54開(kāi)展健康知識(shí)宣傳、病房須知介紹，適宜地與病人交流。7753查等級(jí)護(hù)理病人的措施落實(shí)情況，抽10位病人，每有一位未做到扣1分。54抽查5個(gè)臨床科室，每發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室未開(kāi)展健康教育扣3分；抽查10位病人了解情況，每少一位病人交流扣1分。第十五條：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范要求，開(kāi)展定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。55按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，護(hù)士能準(zhǔn)確、客觀連續(xù)地對(duì)為病人采取的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)；對(duì)護(hù)理文件的

32、書(shū)寫(xiě)執(zhí)行情況實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)。555抽查5個(gè)科室，其中重點(diǎn)科室3位病人，其他科室5位病人，了解護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)狀況：查看體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、專(zhuān)科護(hù)理記錄等，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)記錄不規(guī)范一例一處扣1分；未實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)發(fā)現(xiàn)一例一處扣1分。十六條：手術(shù)室與消毒供應(yīng)室工作流程合理；與臨床保持良好的溝通制度，滿足住院患者的需要。56手術(shù)室供應(yīng)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、安靜、安全。57手術(shù)室護(hù)理人員主動(dòng)配合臨床，開(kāi)展術(shù)前、術(shù)后訪視評(píng)估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷。5356現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室與供應(yīng)室，各區(qū)域布局不合理1處扣1分；環(huán)境不整潔、不安靜、不安全有一處

33、扣1分。57查手術(shù)室護(hù)理人員職責(zé)及護(hù)理記錄資料，對(duì)照了解護(hù)理人員對(duì)術(shù)前、術(shù)后訪視評(píng)估工作開(kāi)展情況：未開(kāi)展扣2分；未進(jìn)行手術(shù)病人護(hù)理評(píng)估扣1分。58供應(yīng)室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范及流程，有實(shí)施記錄。59一次性醫(yī)療用品管理到位。供應(yīng)室下收下送符合無(wú)菌配送與回收原則，醫(yī)療用品廢棄物處理符合規(guī)定并有實(shí)施記錄。4658查看現(xiàn)場(chǎng)及記錄資料。發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)不符合規(guī)范要求一處扣3分。59查一次性醫(yī)療用品的管理制度及實(shí)施情況：下收下送不符合要求，發(fā)現(xiàn)一處扣2分；醫(yī)療廢棄物處理不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣3分；實(shí)施無(wú)記錄扣2分。第二部分 醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（200分）工作目標(biāo)與重點(diǎn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)辦法與評(píng)

34、分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由實(shí)得分第十七條：改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。60優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)、布局合理、提供便捷、準(zhǔn)確、有效的導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，實(shí)行分類(lèi)或分散掛號(hào)，做到有導(dǎo)診咨詢臺(tái)、有候診椅、有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。61醫(yī)院內(nèi)標(biāo)識(shí)牌指示明確、醒目、整齊劃一。有就診流程圖、有服務(wù)指南。62為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境。門(mén)診單獨(dú)診室或診床之間有隔簾，醫(yī)師給病人診療時(shí)無(wú)其他病人圍觀。63縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間，創(chuàng)造條件，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口，等候時(shí)間<10分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間24小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)

35、、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單至出具結(jié)果30分鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。急診檢查自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單至出具結(jié)果30分鐘。64醫(yī)院環(huán)境清潔美觀，地面無(wú)雜物、無(wú)煙頭、無(wú)痰跡、窗明幾凈、病房通風(fēng)良好，保持空氣清新，醫(yī)療區(qū)嚴(yán)格禁煙。1586151060實(shí)地檢查，向咨詢?nèi)藛T及導(dǎo)醫(yī)人員了解其工作與職責(zé)是否相符，不符扣2分；缺一項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目扣2分。61.現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)一處無(wú)標(biāo)識(shí)牌扣1分，急診科標(biāo)識(shí)無(wú)亮化每處扣1分。無(wú)流程圖、無(wú)服務(wù)指南各扣2分。62現(xiàn)場(chǎng)查看，就診環(huán)境不清潔、衛(wèi)生間不干凈、有臭氣，每發(fā)現(xiàn)一處扣2分；無(wú)單獨(dú)診室或診床之間無(wú)隔簾扣1分，有病人圍觀1處扣2分。63現(xiàn)

36、場(chǎng)查看，計(jì)算掛號(hào)、劃價(jià)、取藥等候時(shí)間，超時(shí)者此項(xiàng)扣2分；抽查CT、大型X光、MRI等大型檢查者5例；門(mén)診檢驗(yàn)、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，抽查術(shù)中冰凍病理檢查病例2例，以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。64現(xiàn)場(chǎng)檢查，有一項(xiàng)不符合要求扣1分。第十八條：提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠(chéng)信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供細(xì)心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。65經(jīng)常開(kāi)展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育，并有記錄（每季1次），“以病人為中心”服務(wù)措施的理論考試合格率100%。（服務(wù)措施條款由各醫(yī)院自定）66服務(wù)態(tài)度和藹，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，著裝整潔、

37、服務(wù)規(guī)范，能根據(jù)專(zhuān)業(yè)特色向病人介紹有關(guān)注意事項(xiàng)。67提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，執(zhí)行特殊人群醫(yī)療費(fèi)用減免規(guī)定。68尊重病人對(duì)疾病的知情權(quán)，對(duì)治療方案的參與權(quán)。特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支項(xiàng)目等，病人書(shū)面知情同意率100%。69建立、完善醫(yī)患溝通制度，并實(shí)施公開(kāi)投訴電話號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴；每月專(zhuān)人收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)并及時(shí)改進(jìn)。10108101065查看醫(yī)院行風(fēng)辦或相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展職工教育的記錄，每少一次扣2分。抽查10份原始試卷，理論考試合格率每下降10%扣2分。66現(xiàn)場(chǎng)檢查6個(gè)服務(wù)窗口，工作人員有一處不符合文明服務(wù)要求扣1分；調(diào)查

38、10位病人，有一項(xiàng)不符合規(guī)范化服務(wù)要求扣0.5分。67未設(shè)有不同收費(fèi)檔次的醫(yī)療服務(wù)（指掛號(hào)、住院床日費(fèi)）3分，未執(zhí)行特殊人群醫(yī)藥費(fèi)減免規(guī)定每項(xiàng)扣5分。68詢問(wèn)病人20人（評(píng)價(jià)辦法與第二條第九款一并進(jìn)行），對(duì)照評(píng)價(jià)點(diǎn)第12點(diǎn)的要求，詢問(wèn)病人（或家屬）， 每例出現(xiàn)一個(gè)良點(diǎn)扣0.2分，出現(xiàn)一個(gè)劣點(diǎn)扣1分。69查醫(yī)患溝通制度，并抽查3個(gè)科室了解實(shí)施情況，有一處落實(shí)不到位扣1分；拔打投拆電話、接通率<50%扣1分；查病人投訴處理、改進(jìn)記錄，發(fā)現(xiàn)一次不及時(shí)受理扣2分，不改進(jìn)扣2分；查黨辦（糾風(fēng)辦）開(kāi)箱、處理、改進(jìn)記錄，一處做不到扣2分。第十九條：大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德與行業(yè)行風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良

39、好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。70年內(nèi)開(kāi)展經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)，文明行醫(yī)的院內(nèi)先進(jìn)，進(jìn)行標(biāo)桿學(xué)習(xí)的活動(dòng)。71開(kāi)展普法教育，工作人員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例藥品管理法護(hù)士管理辦法醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例等相關(guān)內(nèi)容知曉率100%。72建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)方案并實(shí)施。開(kāi)展廉潔自律教育，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的“回扣”。73醫(yī)院嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提

40、成”等辦法；醫(yī)院不準(zhǔn)向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)；不得將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤；嚴(yán)禁科室承包。74醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。75對(duì)醫(yī)院工作人員違反行業(yè)行風(fēng)規(guī)定，要與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)再次注冊(cè)、其他工作人員與資格聘用相結(jié)合。76嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。10101720108870.抽查開(kāi)展教育的記錄資料，以及單位內(nèi)的評(píng)優(yōu)資料。全院性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育每年少于2次扣5分，未開(kāi)展院內(nèi)評(píng)優(yōu)及表彰扣5分。71查記錄，未開(kāi)展相應(yīng)的法律法規(guī)教育扣4分；抽查醫(yī)院工作人員5人，1人對(duì)相應(yīng)的法規(guī)內(nèi)容不知曉扣1分。72查方案，了解從院領(lǐng)導(dǎo)到職工的自律教育情況以及其它制度的實(shí)施情況，如藥物、設(shè)備、耗材的招標(biāo)、使用情況，查退“回扣”“紅包”記錄本等。無(wú)開(kāi)展自律教育扣10分；有投訴醫(yī)院職工收受“紅包”、“回扣”，經(jīng)查實(shí)者一次扣15分，有投訴無(wú)處理一次扣17分。73查看醫(yī)院、科室兩級(jí)勞務(wù)分配方案，向10位職工了解醫(yī)院科室分配情況。如發(fā)現(xiàn)有直接“開(kāi)單提成”計(jì)獎(jiǎng)，扣10分；將藥品收入與分配掛勾的扣5分；給科室下達(dá)創(chuàng)收任務(wù)的扣10分；有科室承包的扣15分。74通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)及媒體了解，有無(wú)廉潔行醫(yī)方面的投訴記錄及有無(wú)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的反映，發(fā)現(xiàn)一起扣8分。75查看考核獎(jiǎng)懲管理制度及實(shí)施情況記錄