天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案-天津市第一中心醫(yī)

1、天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案為進一步貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，醫(yī)務(wù)處、病案室將于2010年9月份在全院開展病歷質(zhì)量評比活動，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，提高對病歷書寫重要性的認識，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識。 一、評比對象以各科經(jīng)治醫(yī)師組為評選單位，每組提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為術(shù)后病歷；內(nèi)科病歷要求為住院1周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。二、上報時限2010年8月15日2010年8月31日。如超過此時限沒有上報，視為評比不合格；如有特殊原因不能參加評比，需注明理由三、評比標(biāo)準(zhǔn)

2、天津市終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（2010版）和天津市第一中心醫(yī)院相關(guān)制度。四、評比方案整個評比過程分為三個階段。2010年9月1日-2010年9月15日：初評階段。由病案室質(zhì)檢醫(yī)師、質(zhì)檢護師對各科室上報的病歷進行初檢，從中選出30份較好的病歷及20份較差的病歷。2010年9月16日-2010年9月25日：復(fù)評階段。由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會成員從30份較好的病歷中評選出10份優(yōu)秀病歷，同時從20份較差的病歷中評選出排在最后5名的病歷。2010年9月26日-2010年9月30日：總結(jié)、表彰階段。根據(jù)本方案的獎懲措施對相關(guān)人員給予表彰或處罰。五、獎懲措施本活動將評選出優(yōu)秀病歷10份，包括一等獎2名、二等

3、獎3名、三等獎5名。后5名的病歷將在醫(yī)事快訊中通報批評。六、聯(lián)系方式各科室登錄天津市第一中心醫(yī)院網(wǎng)站，下載天津市終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）和病歷質(zhì)量評比活動上報表格，將病歷質(zhì)量評比活動上報表格以科室為單位填寫完整后發(fā)送至郵箱binganpingbi。聯(lián)系人：曹建功，電話：23626292。                         &

4、#160;                                                 &

5、#160;             2010年8月4日附件1 天津市終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）附件2 病歷質(zhì)量評比活動上報表格附件1天津市終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）醫(yī)院名稱： 科室： 病案號：項目分值檢 查 內(nèi) 容 與 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 及 理 由首 頁5分項目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標(biāo)準(zhǔn)一處扣2分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁空項一處扣0.5分；無疾病編碼一處扣0.5分首頁

6、空白視為不合格病歷出 院記 錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項一處扣0.5分；診療經(jīng)過不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入 院記 錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院24小時內(nèi)完成。一般項目缺項一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡要、時間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，?？魄闆r無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首 次病

7、 程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時內(nèi)完成。時間不完整或缺項一處扣0.5分；病歷特點不簡要或無重點扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時內(nèi)有主任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時扣3分；無分

8、析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷病 程記 錄16分記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報無分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無上級醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣12分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷

9、病 例討 論4分病人入院兩周仍未確診須進行疑難病例討論，重大、危重及新技術(shù)或新開展的手術(shù)及探查術(shù)要進行術(shù)前討論，死亡病歷都要進行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分需進行術(shù)前討論的病例無術(shù)前病例討論視為不合格病歷會 診記 錄5分會診申請內(nèi)容簡單，科室不明、時間不全，扣1分；會診目的不明確，會診不及時、意見簡單，治療原則不明確扣2分；會診情況病程無記錄扣2分告 知與 知情 同意 書10分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，告病危有病危通知書，并有患方簽名，病情變化要及時向患方交待；非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書病情變化未

10、向患方交代，或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3分； 病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費項目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意及簽字一處扣2分；非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書扣2分；各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或不恰當(dāng)扣3分；放棄搶救、自動出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍手術(shù)期記錄10分每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，由術(shù)者或第一助手（術(shù)者簽名）書寫； 手術(shù)者術(shù)前一天應(yīng)有查看患者記錄；手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護士于手術(shù)前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻

11、醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名；手術(shù)清點記錄在術(shù)后即刻完成；術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成，記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄或無術(shù)者簽名扣一處2分；無手術(shù)安全核查記錄扣5分；完成不及時或?qū)戝e或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡單一處扣2分；手術(shù)記錄完成不及時扣5分無手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī) 囑護 理及輔 助檢 查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項醫(yī)囑開具或停止應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項檢查報告醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項、漏項一處扣1分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分；無時間或時間不全或體溫單記錄漏項一處扣0.5分；已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告扣2分；缺對診斷治療有重要價值的報告單扣2分書 寫基 本規(guī) 范5分各項