269)消化科臨床藥師在治療團(tuán)隊中發(fā)揮的作用

1、消化科臨床藥師在治療團(tuán)隊中發(fā)揮的作用李海燕*,王惠川，胡斌（西安市第四醫(yī)院藥劑科，西安幣710004）摘要 目的：探討消化科臨床藥師在治療團(tuán)隊中提供服務(wù)的方式及內(nèi)容。方法：對臨床藥 師干預(yù)臨床用藥的案例進(jìn)行分析。結(jié)果：臨床藥師在臨床工作中對促進(jìn)合理用-藥、患者用藥 教育方血發(fā)揮了積極作用。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)保證知識體系與時俱進(jìn)，不斷提高口身的素質(zhì), 以逐步得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。關(guān)鍵詞：臨床藥師；消化科2005年衛(wèi)生部認(rèn)證19家臨床藥師培訓(xùn)基地,2006年補充認(rèn)證31家基地,2009年第三 批審批44家基地，2010年一衛(wèi)牛部開展了臨床藥師師資培訓(xùn)。藥師參與臨床合理用藥，與醫(yī) 師、護(hù)士一起優(yōu)化臨床

2、治療方案，已成為醫(yī)院藥學(xué)耒來的發(fā)展趨勢。衛(wèi)牛部這一系列舉措也 賦予了藥師重任：促進(jìn)合理用藥。其具體內(nèi)容包括：建立臨床藥師制；開展處方點評和不合 理用藥干預(yù)；藥師審查處方，保證用藥適宜性。同時凸顯了藥師在下列工作方而的作用： 藥物治療適用性評估；給藥適川性評佔：配伍禁忌；相互作用評估；臨床檢驗數(shù)據(jù)評 佔；藥物使用評估；提供正確的用藥信息和建議。現(xiàn)階段本藥師在消化科的主要工作包括以下方血：提供藥物信息；參加臨床杳房、病歷 討論、參加會診；參與藥物治療方案的制定；宣傳合理用藥，糾正不良習(xí)慣；adr培訓(xùn)及上 報；病人教育；處方審核；保師處方行為分析。常見臨床用藥錯誤的具體表現(xiàn)有：用錯藥物：藥物用錯對象

3、；錯川藥物劑型、規(guī)格 或劑量；錯川給藥途徑，給藥速率、給藥時間和頻度；錯用給藥周期；藥物調(diào)配錯誤: 如藥物濃度配制錯詵藥物使用方法不正確；混懸劑服川前未經(jīng)搖勻；藥物用于已知 對該藥過敏的患者；過度使用注射制劑，特別是靜脈注射制劑的過度使川；臨床一次川 藥種類過多或不同商品名的同一藥物的重復(fù)應(yīng)川?，F(xiàn)階段，木臨床藥師上要在以下方而對臨床川藥進(jìn)行干預(yù)：正在使用錯謀的藥；正在使 用有相互作用的藥；正衣使用的藥是不需要的；未按計劃服藥；出現(xiàn)adr；出現(xiàn)新的癥狀, 需要新的藥物；劑量過大或過小。1 臨床藥師在治療團(tuán)隊中提供的藥學(xué)服務(wù)1. 1向醫(yī)師提供各類手冊或表格，以促進(jìn)其工作。如向醫(yī)師提供中藥注射液溶媒

4、選擇表, 避免保師在中藥注射劑溶媒選擇方而出錯：人淼素gsns穿心蓮內(nèi)酯gsns生脈5%gs舒血寧5%gs香丹5%10%gs燈盞細(xì)辛0. 9%ns燈盞花索5% 10%gsns血栓通10%gs血塞通510 %gs腦心通5% gs醒腦靜510%gsns消癌平5%10% gs康艾5% 10%gsns金納多gsns1.2糾正醫(yī)師錯川給藥頻度：替硝陀治療厭氧菌感染時正確川法是靜脈緩慢滴注0.8g, qd,連川5-6天。臨床中發(fā) 現(xiàn)使川替硝畔0. 4g bid的情況并予以糾正。因替硝喘屬于濃度依賴型抗生素，其對致病 菌的殺菌作川取決于峰濃度。因此，0.8g, qd的給藥方式可取得更好的治療效果。向醫(yī)師 提

5、出后，醫(yī)師采納建議。1. 3糾止醫(yī)師錯用藥物劑量：胸腺肽粉針要求靜脈滴注一次20'80 mg,臨床屮發(fā)現(xiàn)胸腺肽120 mg溶于250ml 5%葡萄 糖注射液靜滴的情況并予以糾正。1.4向醫(yī)師提供川藥咨詢服務(wù)：醫(yī)生詢問維生素c能否與胰陥素同時加入葡萄糖溶液中？因之前看過這方面的文獻(xiàn)，直 接告知醫(yī)師町以。使用普通輸液器靜脈滴注胰島素，市于輸液器的吸附和洗脫作用，使胰島 素實際輸入濃度偏低，且不均衡，影響患者的血糖水平。加入氯化鉀或維牛素c后，市于輸 液器吸附了這些藥物，占去了輸液器表面的部分空間，減少了對胰島素的吸附量，確保了輸 入液屮胰島素濃度的穩(wěn)定，為常川的胰島素輸入方法的合理性提供了

6、理論依據(jù)。并將原文獻(xiàn) 臨床藥師開展以藥物相互作川為切入點的藥學(xué)服務(wù)實踐提供給臨床醫(yī)師。1.5向患者提供用藥教育：約師隨醫(yī)師杳房時一老年糖尿病患者訴服用鋁碳酸鎂片時感覺很甜(感覺與食用薄荷糖 相似)，懷疑其血糖偏高與服用此藥有關(guān)。藥師杳閱鋁碳酸鎂片說明書，發(fā)現(xiàn)其注意事項中 專門指出：由于每片僅含有相當(dāng)于0. 0086碳水化合物(ce),以及極低量的鈉，不會影響 糖尿病和高血壓病人的使川。后告知該患者，其血糖控制不佳與服川此藥關(guān)系不人，可以繼 續(xù)服用。2. 典型案例分析：病例1.病例特點：患者，女，69歲主訴：食欲不振半月余，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染4天。半月余前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不振，厭油膩食物，伴惡心，未

7、嘔葉.，伴腹脹，全身乏力, 不伴發(fā)熱，腹痛，不伴腹瀉，黑便，不伴反酸，燒心，未重視。四天前家人發(fā)現(xiàn)皮膚黃染且 進(jìn)行性加重，伴全身乏力不適加重，未測體溫，仍未感腹痛，為求進(jìn)一步診治來我院，問診 化驗肝功示 tbtl 378. 2 umol/l, dbtl 217.8 umol/l, alt 793u/l, ast 94 u/l, alp 252 u/l, ggt 154 u/l, tba 285 u/l0腹部b超示膽囊結(jié)石,膽囊炎。故收住入院,發(fā)病來,小 便色黃，大便干燥，夜間唾眠差，體重?zé)o明顯變化。入院查體：t36.4°c, p 65次/分，r 16次/分，bp 120/70 mmh

8、g。全身皮膚粘膜黃染, 未見肝掌及蜘蛛痣，鞏膜黃染，雙肺呼吸咅清，未聞及干濕鳴，心界不大，心率65次/分, 腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛，反跳痛。川:腎區(qū)無叩擊痛，轉(zhuǎn)移性濁咅陰 性，腸鳴咅彳次/分。既往：既往患“高血壓”，“冠心病”，“支氣管炎”?；肌奥阅I盂腎炎”病史10余年。 否認(rèn)糖尿病，消化系統(tǒng)疾病史,否認(rèn)肝炎，結(jié)核等急慢性傳染病病史，否認(rèn)藥物，食物過敏 史。去年曾連續(xù)服川八個月的中草藥治療腎病，于今年二月停藥。無輸血史，無煙酒嗜好， 配偶患有“高血壓”，“老年性癡呆癥”。子女體健，父親生前患有“高血壓”，否認(rèn)其他家族 遺傳病史。輔助檢查：肝功示 tbtl 378. 2 u

9、mol/l, dbtl 217. 8 umol/l, alt 793u/l, ast 94 u/l, alp 252 u/l, ggt 154 u/l, tba 285 u/lo腹部b超示膽囊結(jié)石,膽囊炎。查心電圖示心肌缺血。 腹部ct示結(jié)右性膽囊炎，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。腹部ct示結(jié)石性膽儀炎，川吶膽管輕度擴(kuò)張, 脾人，肝裂增寬。腹部b超（加甲狀腺）示：結(jié)石性膽囊炎伴急性發(fā)作，膽管壁不均勻增厚, 考慮膽管炎。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，多考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。查甲乙丙戊肝炎抗體陰性。入院診斷：黃疸原因待查（肝細(xì)胞性黃疸）急性肝炎（重癥藥物性肝炎）結(jié)右性膽囊炎高血壓病2級（極髙危）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能

10、i【級臨床藥師的干預(yù)點：%1 患者入院后出現(xiàn)上消化道出血。醫(yī)師給予奧美拉哇止血治療。奧美拉哇可顯著升高胃 內(nèi)兇值，町能影響許多藥物的吸收。其說明書提示肝功受損者慎川。因為藥物性肝炎治療 時要避免使用對藥物代謝酶有誘導(dǎo)或抑制作川的藥物，而奧美拉呻屈丁 cyp450酶系誘導(dǎo)劑。 此患者使用奧美拉呻治療上消化道出血欠妥。因為己經(jīng)用奧曲肽止血，奧美拉畔可以不用。%1 患者支氣管炎發(fā)作，給予多索茶堿平喘。其說明書提示嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常 者以及活動性胃、十二指腸潰瘍患者慎用。此患者為重度藥物性肝損害，建議醫(yī)師可考慮換 川其他平喘藥?？紤]到已經(jīng)給予患者口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊，可以停用多索茶堿。通過查

11、 閱資料發(fā)現(xiàn)硫酸沙丁胺醇暫沒有肝功不全患者慎用的規(guī)定，推薦醫(yī)師換用此藥。%1 醫(yī)師使用以下一紐液體緩解患者支氣管哮喘：0. 9%氯化鈉注射液 50ml注射用糜蛋白酚4000u慶人每素8萬u 霧化吸入糜蛋h酶說明書提示：給藥方式是肌內(nèi)注射，一次4000u或眼科注入片房。且不可靜脈 注射。此處采川霧化吸入的方式屬于錯用給藥途徑。說明書亦提示嚴(yán)重肝病或凝血功能不正 常者禁用。此患者診斷為嚴(yán)重藥物性肝炎，用此藥欠妥。%1 支鏈氨基酸是常用的給予肝病患者的營養(yǎng)支持劑。其說明書提示氨基酸代謝紊亂、嚴(yán) 重肝功能損害、心功能不全、水腫、低血鉀、低血鈉患者禁用。此處用法欠妥。在醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同努力及治療下，

12、患者肝功逐漸恢復(fù)，乏力癥狀人人改善。病情 好轉(zhuǎn)出院。藥師在藥物治療安全性和經(jīng)濟(jì)性方而為患者提供了保障。病例2.病例特點：患者，男，47歲主訴：酗酒10年，間斷意識不清彳年。10年前開始酗酒，每日飲白酒半斤，未感不適。5年前開始每日飲白酒1斤。4年前間 斷出現(xiàn)意識不清，煩躁，胡言亂語，衣外院就診，經(jīng)檢查診斷為“酒精性肝病”，給予對癥 治療。4年來多次戒酒，曾出現(xiàn)全身震顫，反應(yīng)遲鈍，幻覺。曾有肢體抽搐，痙攣發(fā)作，在 外院診斷為“癲癇”發(fā)作。近h大量飲酒后出現(xiàn)全身震顫加重，胡言亂語，間斷意識喪失, 大小便失禁，曾在外院住院治療，效果不佳?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，來我院。發(fā)病來，食欲可, 夜休差，無明顯消瘦。

13、既往：既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)輸血史，曾因喝 醉酒致下肢忖折，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。入院診斷：酒精性肝病肝性腦病酒精中毒性腦病腎結(jié)石臨床藥師的干預(yù)點：因注射用甲硫氨酸維生索bi可改善肝臟功能，對肝臟疾病，如急慢性肝炎、肝硬化， 尤其是對脂肪肝有較明顯的療效。且能改善肝內(nèi)膽汁淤積；可用于酒精、巴比妥類、磺胺類 藥物中毒時的輔助治療。醫(yī)師給該患者使用此藥，臨床藥師及時提醒醫(yī)師：說明書禁忌癥項 提示肝昏迷患者禁用此藥。建議被醫(yī)師采納。3. 討論：經(jīng)過在消化科的臨床實踐，臨床藥師體會到必須熟知每種藥物（藥效、藥代動力學(xué)、adr、 使用注意事項、治療藥物監(jiān)測、抗生索的選擇、藥物配伍）；特殊情況f，要求臨床藥 師的選藥能力大于保師（藥物選擇、劑量選擇、治療時間的確定）。這就要求臨