2型糖尿病的現(xiàn)狀及其防治策略

1、2型糖尿病防治策【關鍵詞】p由于生活方式的改變(營養(yǎng)過剩、缺乏運動等)和人口老 齡化進程的加速，xx年中國已成為全球糖尿病的第三大國, 糖尿病患者僅次于印度1 o我國糖尿病患病率從1986年 (%)到1994年(%)迅速增長近3倍2 ,目前糖尿病患者已 接近4000萬。據(jù)衛(wèi)生部最新報告，這樣的增長趨勢將導致 我國每天增加3000例新患者，每年增加120萬糖尿病患者 3 ,其中90%為2型糖尿病(t 2dm)o但國人對糖尿病的 知曉率、治療率及達標率均低于發(fā)達國家。由于t2 dm是慢 性進展性疾病，將不可避免地導致各種并發(fā)癥，增加致殘、 致死率。很多代謝因素可加速t2dm的各種并發(fā)癥，其中以心腦

2、血 管病變最為嚴重。高血糖、血脂異常、高游離脂肪酸(ffa) 及胰島素抵抗(ir)導致血管內(nèi)皮功能異常，接著慢性炎癥后 血管平滑肌功能受損，加速動脈粥樣硬化(as)的形成。此外, 血小板功能改變，使血小板聚集，加以纖溶系統(tǒng)異常，導致 抗凝機制減弱，從而形成as斑塊，斑塊脫落致血栓形成。 這些病變的發(fā)生有時可先于臨床糖尿病4?；谏鲜稣J識,防治t2dm患者的策略不應專注于單一降糖，而應同時改變不良的生活方式，改善生活質(zhì)量，關注 調(diào)脂、降壓、抗血小板及抗炎。美國成人膽固醇教育計劃(nc ep)第三次指南強調(diào)積極 地改善生活方式是防治糖尿病的首要和基礎措施5。國 際糖尿病聯(lián)盟(idf )也推薦對糖尿

3、病患者實行健康的生活方 式，包括控制熱量攝入，以低熱、低脂、高維生素及高可溶 性纖維飲食為宜，增加運動量(每天至少運動60min),每周 進行5次以上中等強度有氧運動。當然，運動量要個體化, 美國和芬蘭的糖尿病預防研究均證實，在肥胖的糖耐量減低(igt)者中，通過控制飲食，增加運動，使體重下降，可預 防或延緩糖尿病的發(fā)生6。糖尿病患者同時還應戒煙，減 少酒精及鹽的攝入，對肥胖的t2dm患者可加用減肥藥物, 如腸道脂肪酶抑制劑(奧利司他)或5餐色胺去甲腎上腺素再 攝取抑制劑(西布明)。奧利司他還可延緩igt發(fā)展為t2dmo對于生活方式干預后效果不顯著和處在心血管疾病高危狀態(tài)的個體，應在生活方式改

4、善的基礎上，對存在的代謝 異常進行針對性的個體化藥物治療。1降血糖血糖達標是t2dm的基本治療，目前的共識是餐前空腹 血糖/l,餐后2h血糖/l, hba2c<%。英國前瞻性糖 尿病研究(ukpds)證明，對t2dm患者強化治療，能明顯降低 微血管并發(fā)癥和減少心血管病(cvd) o降糖藥中第一代磺淼類(su)d860已趨淘汰；第二代su 藥現(xiàn)多選用達美康緩釋片(30mgl片)及美毗達控釋片(瑞易 寧,5mgl片），早晨一次服用；第三代su格列美腺（亞莫利）， 2mgl片，亦為早上1次服用，對1相及2相胰島素分泌均有 促進作用，同時能提高外周組織對胰島素的敏感性7。二 甲雙肌類除降糖外，還

5、可以減少t2dm患者的體重和心腦血 管疾病的病死率。阿卡波糖（拜糖平）可以延緩igt發(fā)展為 t2dm 8 。嗟哇烷二酮類藥物（t 2ds）直擊胰島素抵抗，能 降糖降血壓及改善血脂。雷米普利和羅格列酮對降低糖尿病 發(fā)生率的評價（dr eam）研究顯示，igt和空腹血糖受損（ifg） 用羅格列酮治療3年后，與安慰劑組相比，新發(fā)生糖尿病危 險下降62%,而且i fg和igt轉(zhuǎn)歸正常者比安慰劑組增加61%9。糖尿病轉(zhuǎn)歸進展試驗（a dopt）表明，羅格列酮組胰島 素敏感性改善最顯著，而且b細胞功能下降最緩慢。最近雖 有學者在新英格蘭雜志上對羅格列酮的療效提出質(zhì)疑，但經(jīng) 國內(nèi)外分泌學會及糖尿病學會及美國

6、fda專家討論后，認為 羅格列酮仍可應用，當然有心臟病者本來就不會應用。格列 奈類是非su類的快速促胰島素分泌劑，對尚存有b細胞功 能的t2dm者降糖療效較好。無論應用何種口服降糖藥，患 糖尿病多年后，b細胞終究要凋亡衰竭。此時，t2dm患者也 必須應用基因工程合成的人胰島素或胰島素類似物（后者尚 未應用于gdm）或胰島素泵。2調(diào)血脂t2dm患者血脂譜的異常往往是升高的甘油三酯（tg）、高 密度脂蛋白-膽固醇(it dl-c)水平降低及低密度脂蛋白-膽固 醇(ldl -c)升高，由于脂肪細胞分化的ffa增多，導致肝臟 產(chǎn)生vldl-c升髙，由于ir,外周組織攝取ffa受損。此外， ldl顆粒變

7、小且密，使它容易進入內(nèi)皮細胞而致as 11 o 治療的目標是使tc</l, hdl-c男性/l、女性/l, ldl-c </lo atpiii強調(diào)首先要降低ldl-co他汀類可以使ldl-c顯 著下降，還可以改善內(nèi)皮細胞功能，減輕或解除炎性反應, 改善ir等，如辛戈他汀可使t2dm患者ldl-c水平下降37%, 冠心病事件相對危險性下降40% 1 2。他汀類聯(lián)合貝特類 治療血脂異常，可以增強療效，但引起骨骼肌肌病及肌溶解 的可能性較大，故應慎用。妊娠期間禁用他汀類調(diào)脂。綜合 諸多研究結(jié)果，nc epatpiii建議：(1)強調(diào)治療性生活方式的 改變；(2)高危者降ldl-c的目標為

8、</l,極高危者ldl-c< /l,若高危者高tg或低hdl-c ,可考慮一種貝特類或煙酸類 與一種降ldl-c藥物合用；(3)治療強度應使ldl-c至少降低 30%40%。3降血壓約 75%的 t2dm 患者的血壓(bp) 130/8 ommhg(lmmhg=), 糖尿病與高血壓并存是發(fā)展為終末期腎病的危險因素，并增 加cvd的病死率。t2dm患者bp13 0/85mmhg,經(jīng)生活方式 干預3個月后無效，應該接受降壓藥物治療13。血管緊張素特換酶抑制劑(acel)或血管緊張素ii受體 拮抗劑(arbs)除能降壓外，還可以減輕1r、改善血脂異常、 抗炎和降低微量白蛋白尿等，并可延緩

9、或阻止糖尿病腎病 (dn)的發(fā)生和發(fā)展，因此，ada和aha聯(lián)合建議糖尿病合并 高血壓患者首先以acel或arbs作為基礎治療。如果bp不 能得到良好控制，可聯(lián)用長效鈣通道阻滯劑(ccb)或小劑量 利尿劑，也可用b受體阻滯劑或a受體阻滯劑(呱哇嗦)。ukpds顯示，卡托普利或阿替洛爾可嚴格控制bp,使bp <1 30/85mmhg,隨訪年，sbp 下降 lommh g.dbp 降低 5mmhg、 中風減少44%、心肌梗死減少21%、微血管病變的危險減少 25%,建議盡可能使sbp降低14。4抗血小板t2 dm患者血小板功能異常包括血小板黏附功能異常、 聚集功能亢進及釋放反應增強15。阿司

10、匹林能抑制環(huán)氧 化酶，它是血小板產(chǎn)生血栓素a2的一種重要酶。血栓素a2 可強力刺激血小板凝集，阿司匹林可有效地抑制血小板活化。xx年ada建議，對于t2dm伴有心腦血管病史的患者，應 用阿司匹林75112 mg/d治療作為二級預防、應用阿司匹林 7514加g/d作為一級預防。t2dm患者增加心腦血管病危險 因素：年齡>40歲，或存在心腦血管病家族史、高血壓、吸 煙、血脂異常，或白蛋白尿。對于年齡3 040歲并出現(xiàn)心 腦血管病危險因素者，應該考慮阿司匹林治療。對心腦血管 病變嚴重而且進行性發(fā)展者，應該阿司匹林聯(lián)用其他抗血小 板藥物，如氯毗格雷，大多數(shù)臨床應用的阿司匹林劑量為 75325mg

11、/d。氯毗格雷可以作為非常高危的輔助治療或阿 司匹林不耐受者的替代治療。5抗炎治療近年提出，慢性炎癥在t2dm及其心血管病變中可能起 媒介作用，c反應蛋白(crp)是一種敏感的非特異性的標志物, 它反映炎癥的嚴重程度，還發(fā)現(xiàn)crp能誘導內(nèi)皮細胞產(chǎn)生血 漿纖維溶酶原激活抑制物-l(pal-l)mrna的表達，提示cr p 能通過影響內(nèi)皮功能受損，加速as的發(fā)生及發(fā)展16。近有報道，羅格列酮及他汀類可作為t2dm及其血管病 變的抗炎治療藥物17。已報道的炎性細胞因子尚有tnf-a、1l-1、1l-6等， 在t2dm及as的病理生理中有重要作用，認為炎癥是ir觸 發(fā)因素，但炎癥在t2dm中作用機制尚

12、待進一步研究?！緟⒖嘉墨I】llnternat ionaldiabete sfederation, diabetesatla s, 2nded. brus selsbelgium2panxr,yang wy,ligw. nati onaldiabetes preventionan dcontrolfact orsinchina, 1994. national diabetesprev entionandcon trolcooperat ivegroup.dio betescare, 19 97,20： 16641 669.3國家“九五”攻關計劃糖尿病研究協(xié)作組.中國12個 地區(qū)中老年病人糖尿病患

13、病率調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2002 , 18： 280284.4goldsteinbj insulinresi stanceasthec oredefectintype2diabetesmellitus amjcardiol,2000 ,90:310.5n ationalchole steroleducat ionprogram (n cep)expertpa nelondetecti on,evaluatio nandtreatmen tofhighblood cholesteroli nadults (adul ttreatmentpa nellll)thirdre portofth

14、enat ionalcholest eroleducatio nprogram. cir culation, 200 2,106： 31433 421.6lindst romj,cauhera ntua,mauneli nm. thefinish diabetesprev entionstudy(pps). lifesty leinterventi onand3-years resuitsondie tandphysical activity. dia betescare, xx , 26： 3236.7k orytkowskim, thomasa,reidl,etai. gemepiride

15、improve sbothfirstan dsecondphase sofinsulinse eretionintyp e2diabetes. d iabetescare, 2002,252： 160 7 1611.8the stop niddmtr ial. acarbose treatmentand theriskofcar diovasculard iseaseandhyp ertensioninp atientswithi mpairedgluco setolerance jama,xx,290： 486494.9ge rsteinhc,yul sufs,boschj, etal. d

16、ream(diabeticreduc tionassessmentwithramipr ilandrosiglitazonemedica tion)trialinvestigators, effectofrosiglitazoneont hefrequencyofdiabetesinpatientswithimpairedgluco setoleranceorimpairedfas tingglucose：arandomizedc ontrolledtri al. lancet,xx ,368：109611 05.loameric andiabetesas sociation. st anda

17、rdsofmed icalcareindiabetesxx dia betescare, xx , 30： 441.11garya .dyslipoproteinemin anddiofetesendoorinalmet ahclinnortha m, 1998,28:93 0934.12irm anct,rhodest ,mercurh,eta l themetabol iesyndromean driskofmajor coronaryeven tsinthescand inaviansimva stationsurva lstudy(45)an dtheforce/te xascorou

18、arya theroscloros isprevention study. amjcar diol,xx,93:1 36-141.13bu sejr,giushn, reekrsioncl. etal. primary preventionof cardcovascul ardiseaseinp eorlawithdia betesmellitu s：asciantifi cstatementfr omtheamerica nheartgssoci ationandthea mericandiabe tesmelitusas sociation. di abetescare, x x, 30： 162172 .14ukprospe ctivediabete sstudy (uppds ) group. inten siveblood gl ucosecontrol withsulphony luresaorinsu lincomparedw i