3非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)書

1、附件3申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào):屮請(qǐng)日期： 受理日期:非煤礦礦山企業(yè)安 全生產(chǎn) 許可證延期申請(qǐng)書巾請(qǐng)單位取證單位聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本申請(qǐng)書適用于非煤礦礦山金業(yè)申請(qǐng)安全牛產(chǎn)許可證延期，由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填 寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫,其 余各項(xiàng)由中請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定辦理申請(qǐng)事宜人員。三、申請(qǐng)書表格中申請(qǐng)單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地 址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定填寫。四

2、、申請(qǐng)書表格中収證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng) 當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別 填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘施工-企業(yè)、石汕犬然氣企業(yè)。取 證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、申請(qǐng)書表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1. 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：xx （開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）露天開采、xx （開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開采；2. 尾礦庫(kù)填寫：尾礦庫(kù)運(yùn)行；3. 地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4. 采掘施工企業(yè)填寫：金

3、屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5. 石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井 下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油丄程。六、申請(qǐng)書表格中“取證單位意見”和“申請(qǐng)單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表 人用鋼筆或簽字筆簽字。申單位名稱地址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記口期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名稱地址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 口一年 月 口開采礦種開采方

4、式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力實(shí)際生產(chǎn)能力獨(dú)立化產(chǎn)系統(tǒng) 安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià) /安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)/評(píng)定單位評(píng)價(jià)/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以卜由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年 月 日一年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍冇效期年刀 口一年刀 口原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 fi年 月 fi以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù)類型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑壩方式上游式下游式中線式設(shè)計(jì)庫(kù)容萬(wàn)0?己堆積尾礦萬(wàn)if實(shí)際t灘長(zhǎng)度設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長(zhǎng)米初期壩外坡1：排洪方式堆積壩長(zhǎng)米堆積壩外坡比1：安全度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫(kù)等別安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià) /安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)/評(píng)定單位評(píng)價(jià)/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原安全牛產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 fi安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論丿泉安全