dhs內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性

1、dhs內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性【摘要】目的評(píng)價(jià)dhs內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性。方法采用dhs 治療股骨粗隆間骨折50例，其中定位方法是利用3枚平行克氏針，術(shù)中一次性c 臂透視。結(jié)果骨折類型（采用tronzo-evans分類）：i型4例，ii型12例，iii 型17例，iv型14例，v型3例。骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，隨訪237個(gè)月，全 部骨折愈合，無(wú)競(jìng)內(nèi)翻畸形，無(wú)鋼板螺釘斷裂及螺釘松脫。結(jié)論dhs由于設(shè)計(jì)符 合生物力學(xué)特點(diǎn)，性能堅(jiān)固，并有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，是治療股骨粗隆間骨 折比較理想的內(nèi)固定物，但要注意其局限性，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；dhs

2、股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的損傷，隨著人們壽命的延長(zhǎng),其發(fā)病率有所增加, 保守治療易發(fā)生競(jìng)內(nèi)翻畸形和褥瘡、尿路感染、肺部感染甚至導(dǎo)致死亡。我院自 1998 - 2006年采用動(dòng)力競(jìng)螺釘（dhs）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折50例，取得滿 意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組病例中，男28例，女22例；年齡58 - 83歲,其中70歲以 上者13例；左側(cè)21例，右側(cè)29例；骨折類型（采用tronzo-evans分類1）: i型4例，ii型12例，iii型17例，iv型14例，v型3例。合并癥23例，主要 是高血壓病、冠心病、肺心病、慢性支氣管炎等。1. 2治療方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

3、患肢牽引等對(duì)癥治療27天，入院常規(guī)檢查：有合并癥者請(qǐng)內(nèi) 科、麻醉科會(huì)診。在無(wú)明顯禁忌時(shí)安排手術(shù)，麻醉選擇硬膜外麻醉。1.2.2手術(shù)方法麻醉成功后，仰臥位，患髄墊高約15。取股骨上段及粗隆部外 側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌和股中間肌，顯露至 大粗隆及股骨干外側(cè)面。剝離骨膜，清除骨斷端瘀血及周圍嵌插軟組織，將骨折 復(fù)位，在大粗隆外側(cè)向股骨頭上方打入2枚25mni克氏針至髓臼暫時(shí)固定，在大 粗隆下23cm處股骨干外側(cè)用130。導(dǎo)向器前傾0。10。打入定位導(dǎo)針1枚， 在其上下各0.5cm,平行于第1枚導(dǎo)針，調(diào)整前斜角，各打入1枚導(dǎo)針，用c臂 機(jī)透視，選1枚最合適的導(dǎo)針，導(dǎo)針要求

4、經(jīng)股骨頸的內(nèi)側(cè)到達(dá)股骨頭下0.5cm處, 測(cè)量導(dǎo)針深度，選用拉力釘備用。用組合鉆調(diào)至最短處擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì), 然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)，攻絲后擰入加壓螺釘，安放外側(cè)鋼板。沖洗刀口， 置引流管經(jīng)股外后皮膚引出，縫合刀口各層。手術(shù)時(shí)間60120mino1.3術(shù)后處理繼續(xù)處理合并癥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；行股四頭肌舒 縮及踝部活動(dòng)。第2天即可在床上坐起，1周后在床上活動(dòng)患肢，24周后扶雙 拐下地活動(dòng)，骨折臨床愈合后棄拐活動(dòng)負(fù)重。1.4治療效果 手術(shù)時(shí)間平均約71min,手術(shù)切口平均約12cm,出血量約730ml, 住院時(shí)間平均18天，負(fù)重時(shí)間約45天。本組50例均獲隨訪，隨訪時(shí)間237

5、個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生切口感染和血腫，臨床愈合時(shí)間約83.7天。x線評(píng)價(jià)，50例骨 折，48例已達(dá)骨性愈合，2例因時(shí)間不到但有少數(shù)骨痂生長(zhǎng)，x線片顯示骨小梁 通過(guò)骨折線，優(yōu)良率達(dá)96. 00%.無(wú)競(jìng)內(nèi)外翻、螺釘切割與拔出或穿透股骨頭，關(guān) 節(jié)活動(dòng)在正常范圍。3討論richards釘是1955年由波蘭學(xué)者ernst pohl設(shè)計(jì)。最初用于治療股骨頸骨折。 1964年美國(guó)學(xué)者clawson首先報(bào)告用于粗隆區(qū)骨折。后經(jīng)國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（a0學(xué) 會(huì)）改進(jìn)后稱為動(dòng)力髄螺釘（dhs）。國(guó)內(nèi)盧世壁2于1982年首先使用加壓滑動(dòng) 鵝頭釘治療粗隆間骨折取得良好療效。jacobs 3 1980年通過(guò)生物力學(xué)研究表 明，該釘

6、固定不穩(wěn)定粗隆間骨折由于受剪力作用，使套筒與加壓螺釘桿之間產(chǎn)生 滑動(dòng)，有利于骨折間隙壓縮和早期負(fù)重及愈合。王福權(quán)等4報(bào)道richards釘 能承受280kg抗彎力，能牢固固定骨折處，做到早期肢體活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。 dhs最初是為治療股骨頸骨折而設(shè)計(jì)的，它在股骨頭頸方向是一枚較粗的螺釘， 釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘在套筒上滑動(dòng)。 其最大優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)牢固，具有滑動(dòng)、加壓雙重功能。股骨頸骨折常常會(huì)出現(xiàn)股骨 頸骨折端的吸收，當(dāng)股骨頸骨折端吸收壓縮時(shí)，固定釘則可在套筒滑動(dòng)縮短，保 持骨折端的密切接觸，避免釘尖穿出股骨頭。套筒內(nèi)滑行機(jī)制治療股骨頸骨折有 巨大的優(yōu)點(diǎn)，治療股骨

7、粗隆區(qū)骨折就成為巨大缺陷。即股骨頭與股骨干是相對(duì)固 定，內(nèi)固定后的牢固程度依靠大小粗隆部位的完整程度。一個(gè)粗隆部位完全粉碎 的病例，盡管股骨頭與拉力螺釘，股骨干與鋼板是牢固連接的，但是由于拉力螺 釘與鋼板間是可以滑動(dòng)的，所以股骨頭與股骨干間的位置也是可變的。治療股骨 粗隆區(qū)骨折并不需要這種滑動(dòng)加壓功能，滑動(dòng)加壓功能可能就意味著不穩(wěn)定。只 有當(dāng)股骨頭與股骨干有部分或完全接觸，能夠阻擋這種滑動(dòng)移位機(jī)制時(shí)，選擇dhs 內(nèi)固定才是合適的。小粗隆是否需要固定的爭(zhēng)議最多，有的認(rèn)為小粗隆完全不需要固定5,另外一 些人認(rèn)為小粗隆一定要固定6, 7。但是筆者發(fā)現(xiàn)事情沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。大家都知 道dhs是一種張力帶鋼

8、板，它可以將股骨近端內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為外側(cè)的張力， 所以在穩(wěn)定的粗隆間骨折，鋼板在外側(cè)承載張力，并在內(nèi)側(cè)施加壓應(yīng)力，骨折具 有良好的穩(wěn)定性。如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏良好的支撐，勢(shì)必?zé)o法將內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn) 化為外側(cè)的張力，外側(cè)的鋼板承載的是折彎的應(yīng)力，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。小粗 隆位于股骨上端的內(nèi)后方，筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，單純的小粗隆撕脫骨折，股骨的前 方以及大部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)都是完整的。這時(shí)候選擇dhs內(nèi)固定，仍舊能將股骨近端 內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為外側(cè)的張力。只有當(dāng)小粗隆合并較大骨塊骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)（包 括部分前后側(cè)）骨皮質(zhì)中斷，內(nèi)側(cè)支點(diǎn)喪失，就必需固定小粗隆，才能保證dhs 內(nèi)固定的有效性。另一個(gè)嚴(yán)重影響dhs穩(wěn)定

9、性的是，不論順或反斜行骨折，當(dāng)股骨干外側(cè)大粗隆下 23cm處有骨折線，即拉力螺釘通過(guò)骨折線(這是違反內(nèi)固定原則的)，這種情 況下，當(dāng)粗隆部受到折彎、剪切、扭轉(zhuǎn)力時(shí)容易引起斷端移位，也可能會(huì)影響骨 折愈合。上述情況在目前常見(jiàn)的骨折分類中均未見(jiàn)詳細(xì)描述，所以筆者認(rèn)為以目 前的骨折分類方法來(lái)判斷哪些類型不適合dhs是有缺陷的。為了減少術(shù)中透視次數(shù)，提高置釘準(zhǔn)確率，縮短手術(shù)時(shí)間，設(shè)計(jì)了三針定位法, 一次性透視，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。全部?jī)?nèi)固定結(jié)束后再透視一次，同時(shí)活動(dòng)一下 髓關(guān)節(jié)，防止拉力螺釘位置放置失當(dāng)。總之，dhs適合于治療絕大部分股骨粗隆部骨折，尤其對(duì)于老年、高齡患者，由 于它固定穩(wěn)定，使患者術(shù)后第

10、2天即可坐起，一般24周后即可扶拐行走，減少 了老年人長(zhǎng)期臥床所引起的競(jìng)內(nèi)翻畸形和褥瘡、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥， 是治療股骨粗隆間骨折理想的內(nèi)固定物?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1吳在德外科學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，2001 , 871.2盧世壁，王繼芳，劉玉杰粗隆間骨折分型及其內(nèi)固定方法的選擇中華外科雜 志，1989, 27: 331.3 jacobs rr, mela in 0, armstrong h j. in ter nal fin at i on of in terocha n ter i ch ip fractures a clinical and biome-chanica 1 strdy. clin orthop,1980, 146: 62.4王福權(quán)，張燕禧，黃公怡，等加壓滑動(dòng)鵝頭釘?shù)膲毫y(cè)試和對(duì)髓部骨折治療的 初步