PICC常見并發(fā)癥及預(yù)防策略

1、picc常見并發(fā)癥及預(yù)防策略(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南 昆明650032)【摘要】目的：探討留置picc并發(fā)癥的原因，并提出預(yù)防措施，提高護(hù)理 人員的技術(shù)水平和責(zé)任心。方法:對我科2012年4月至2015年12月216例picc 置管患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：216例picc置管患者中發(fā)牛并發(fā)癥46例， 分別為：置管不成功3例，導(dǎo)管異位15例，靜脈炎10例，皮膚過敏樣反應(yīng)8 例，導(dǎo)管脫出5例，堵管4例，靜脈血栓形成1例。結(jié)論：護(hù)理人員規(guī)范掌握 picc置管技術(shù)及常見并發(fā)癥防治措施，系統(tǒng)性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、重視對患者的宣 教，可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效延長導(dǎo)管留置時間?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)外

2、周靜脈中心靜脈置管；并發(fā)癥；預(yù)防【中圖分類號】r619【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (2016) 26-0365-03經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管(picc),自90年代在我國開展以來，因留置 時間長、操作簡單、安全而廣泛應(yīng)用于臨床。我科于2012年開始使用picc,用 于腫瘤患者的多程化療及長期需要靜脈輸液治療的患者。在picc的置管過程及 留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如處理不當(dāng)會縮短導(dǎo)管的使用時間，影響患者的治 療。木研究觀察了 2012年4月至2015年12月216例留置picc的腫瘤患者，對 出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及原因進(jìn)行了系統(tǒng)的整理和分析，并提出預(yù)防措施，現(xiàn)總結(jié)如 下。1

3、.資料和方法1.1 一般資料2012年4月至2015年12月在我科應(yīng)用picc進(jìn)行化療的腫瘤患者公216例， 其中男102例，女114例，年齡1872歲，平均年齡45歲。肺癌106例，食管 癌58例，乳腺癌48例。穿刺部位選擇中貴要靜脈112例、肘正中靜脈46例、 頭靜脈18例，picc置入長度為3258cm,平均長度48cmo留置時間最短2d, 最長325do1.2方法由我科具有picc操作資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作，材料選用美國巴德公司生 產(chǎn)的三向瓣膜4fr型。穿刺部位依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。導(dǎo)管末 端連接肝素帽，穿刺點(diǎn)粘貼io×12cm的3m透明貼膜。置管后每

4、周進(jìn)行導(dǎo) 管維護(hù)1次，出院以后的picc帶管患者部分返冋我科進(jìn)行維護(hù)，部分帶管冋本 地醫(yī)院維護(hù)。2.結(jié)果（表）3 原因分析和預(yù)防對策3.1置管不成功本組置管不成功3例。其中穿刺不成功1例，穿刺后因送管困難導(dǎo)致置管不 成功2例。置管不成功的主要原因是外周血管條件差以及穿刺后送管困難，而穿刺血管 和置管吋機(jī)的選擇是提高置管成功率的關(guān)鍵。在穿刺時應(yīng)首選貴要靜脈，其次為 肘正中靜脈，頭靜脈置管成功率最低。在置管前應(yīng)對患者情況進(jìn)行全面評估，對 患者病情、血管彈性、穿刺部位皮膚、凝血功能等進(jìn)行評估，全面評估后根據(jù)患 者情況確定患者是否可以進(jìn)行盲穿，對于血管條件差、穿刺肢體水腫、過度肥胖 等無法保證盲穿成功

5、的患者，應(yīng)借助b超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，以防止方法穿刺或穿刺 不成功給患者帶來的痛苦。置管過程中出現(xiàn)因?qū)Ч艽碳ひ鹧苁湛s或痙攣導(dǎo)致 送管困難吋，可囑患者充分放松，并對局部血管進(jìn)行順導(dǎo)管走向按摩，使靜脈舒 張后再送導(dǎo)管，也可調(diào)整患者肢體角度，邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管，動作要緩慢 輕柔，以免損傷靜脈內(nèi)膜。3.2導(dǎo)管異位本組導(dǎo)管異位15例，其中異位于右心房2例，頸內(nèi)靜脈10例，異位于其他 靜脈無法將預(yù)定長度送入的3例。導(dǎo)管異位與靜脈選擇、外測量不準(zhǔn)確、患者局部血管解剖變異及穿刺口寸患者 體位有關(guān)。選擇不同靜脈進(jìn)行置管其異位率明顯不同，這與靜脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān), 為降低置管異位率，應(yīng)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最

6、后選頭靜脈。由于左上 肢到達(dá)上腔靜脈距離較右上肢長，所以建議盡量選擇右上肢進(jìn)行穿刺置管。本組 外測量方法采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋，通常在穿刺前進(jìn)行 外測量，為確保測量準(zhǔn)確，在穿刺送管成功后再次進(jìn)行測量后再撤出導(dǎo)絲。血管 解剖變異的客觀存在也將導(dǎo)致導(dǎo)管異位，本組穿刺置管吋，患者取平臥位，穿刺 側(cè)上臂外展與軀干呈90°角，送管過程中，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患者肩部時，囑 患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。郭麗娟 等提岀改變穿刺體位，為患者上身取直立體位，手臂外展90°,頭偏向穿刺 側(cè)肩部，同時用1020ml生理鹽水緩慢注射，借助

7、重力的作用可有效避免導(dǎo)管 置入頸內(nèi)靜脈。3.3靜脈炎靜脈炎是picc置管后常見并發(fā)癥，管子部位形成硬結(jié)、紅腫、熱痛，一般 在置管后id7d發(fā)生，發(fā)生率在15.15%37.0%2。本組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎 10例。發(fā)生靜脈炎原因主要有：穿刺后肢體活動過頻導(dǎo)致導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜，穿刺 時送管速度過快損傷了靜脈瓣，置管困難并反復(fù)送管，置管前已行化療或上肢及 胸部接受過放射治療導(dǎo)致了靜脈的損傷等。所以在置管前應(yīng)正確評估置管部位, 首先應(yīng)避開有損傷或皮膚、皮下組織有感染灶的肢體部位，避免使用進(jìn)行過手術(shù) 的乳腺或腋部一側(cè)的手臂，盡量避免在曾輸注過化療藥物的血管及出現(xiàn)便化或損 傷的血管進(jìn)行置管。最好選擇在化療前2

8、天進(jìn)行picc置管，使血管對導(dǎo)管適應(yīng) 后再進(jìn)行化療，以避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同吋作用于血管，增加靜脈炎的 發(fā)生率3。置管前還應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管 過粗引起的血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)形成異物刺激，造成上肢腫脹、疼痛、 靜脈炎。同時建議采用積極的預(yù)防措施，如陳桂英等提岀置管前用40ml(0.125mg/ml)地塞米松溶液預(yù)處理picc導(dǎo)管可降低靜脈炎的發(fā)生。國外學(xué)者 提出在置管后的前5d,每天給予局部溫濕敷34次，每次20min5o本組患者 置管后在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向皮膚粘貼水膠體敷料（德濕可），明顯降低了靜 脈炎的發(fā)生率。3.4皮膚過敏樣反應(yīng)本組發(fā)生嚴(yán)重過敏

9、反應(yīng)8例。主要表現(xiàn)為患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚的過敏樣改變: 局部發(fā)紅、發(fā)癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)濕疹、水皰甚至破潰。發(fā)生皮膚過敏樣反應(yīng)的原因?yàn)椋簝?nèi)源性因素（過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境改變）和外源 性因素（季節(jié)、picc導(dǎo)管，透明敷貼，消毒劑）。而腫瘤患者接受放化療后，皮膚敏感 性增加更易發(fā)生過敏樣反應(yīng)，因此置管后一定要定期進(jìn)行維護(hù)，加強(qiáng)對穿刺部位 的觀察，保持穿刺部位皮膚的清潔。傾聽患者主訴，對早期岀現(xiàn)皮膚發(fā)紅、刺癢癥 狀者，可用無菌紗布將導(dǎo)管外露部分與皮膚隔開，局部皮膚可在消毒后涂搽抗過 敏藥物，防止抓撓。針對不同的患者選用相應(yīng)的敷料和消毒劑，每次要待消毒劑干 后粘貼敷料。3.5導(dǎo)管脫出本組發(fā)生導(dǎo)管脫出8例。造成導(dǎo)管

10、脫岀的主要原因包括：敷料潮濕松動；導(dǎo)管固定不妥；穿刺側(cè)肢體 過度活動；護(hù)理人員操作不當(dāng)；健康教育不到位。防止導(dǎo)管脫出最關(guān)鍵的措施就 是加強(qiáng)置管患者的健康宣教，增強(qiáng)患者依從性，囑患者做好導(dǎo)管維護(hù)工作，指導(dǎo) 患者在休息與活動中，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重、過度活動，picc置管后宜改穿拉鏈 式長袖衣服。日常維護(hù)中，護(hù)理人員應(yīng)常規(guī)檢查并妥善固定導(dǎo)管，將體外導(dǎo)管呈 s型固定于敷料下并記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度。更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確， 順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。及吋處理穿刺后的滲血、滲 液情況，一旦出現(xiàn)潮濕松動及時更換。3.6堵管本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞4例。封管方法不正確；沖管不及時或不徹底；

11、院外患者未例行一周一維護(hù)；高濃 度藥物輸注前后沖管及封管方法不正確；血液冋流凝固或藥物微粒堵塞；導(dǎo)管摩 擦、損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎等是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的主要原因。預(yù)防的主要 措施是要求患者按時進(jìn)行導(dǎo)管沖管，日常導(dǎo)管護(hù)理中采用脈沖式sas封管法 進(jìn)行規(guī)范沖管，即在每天輸液前先用10ml20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管, 再接治療用藥(a),輸液結(jié)束后再用10ml20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管， 而后用100u/ml肝素鹽2ml正壓封管。輸入溶質(zhì)濃度高藥物吋，輸入前后可用 生理鹽水沖洗導(dǎo)管直至潔凈通暢，或者采用與低濃度液體間歇輸入法進(jìn)行輸注。3.7靜脈血栓本組發(fā)生靜脈血栓2例。主要癥狀為穿刺側(cè)手臂

12、呈整臂或半臂疼痛、腫脹, 兩臂顏色有差異，皮膚溫度不同。血流緩慢、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三人因素 7o picc置管多用于腫瘤患者的化療過程中，腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，picc 置管時直接損傷血管內(nèi)膜，同時作為異物產(chǎn)生機(jī)械性刺激是誘發(fā)血栓的形成的主 要因素。嚴(yán)格掌握picc適應(yīng)證和禁忌癥。乳腺癌患者手術(shù)側(cè)的肢體、上腔靜脈 綜合征及上腔靜脈系統(tǒng)有靜脈血栓的患者禁忌picc,患者血小板 (plt>300×109/l,空腹血糖>5.9mmol/l 時，盡量避免行 picc 置管。 減少行picc置管過程中對血管內(nèi)膜的損你避免反復(fù)

13、多次靜脈穿刺及粗暴送管。 重視picc置管后對患者的健康宣教，囑患者置管側(cè)肢體適度活動，避免置管側(cè) 肢體做過度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，在 輸液及唾眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。金琳等研究發(fā) 現(xiàn)空氣波壓力治療儀能有效地預(yù)防picc相關(guān)血栓，并提出在預(yù)防picc相關(guān)血栓 干預(yù)的同時，有必要對picc患者定期進(jìn)行血栓篩查，識別早期小血栓。近年來picc置管因其優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，但其在置管中及置管后存在的 并發(fā)癥會增加護(hù)理人員護(hù)理難度、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響患者的生活質(zhì) 量甚至危及生命，隨著深靜脈置管技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，新的預(yù)防措施也 在

14、不斷出現(xiàn)。系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)、提高護(hù)理人員的技術(shù)水平和責(zé)任心，是減少相 關(guān)并發(fā)癥的最積極因素，同吋對患者做好健康宣教，醫(yī)院護(hù)理與家庭護(hù)理相結(jié)合 才是預(yù)防和發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的最有效途徑?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 郭麗娟，王立，任少林等預(yù)防picc置管并發(fā)癥的護(hù)理方法j.實(shí)用 護(hù)理雜志，2003, 19 (7)： 5-6.2 mermella, farr bm, sherertz rj, et al. guidelines for the management of intravascular catheter related infectionsj infect control hosp epidmiol:2001, 22： 222-242.3 philpot p,griffiths v.the peripherally inserted central catheter j.nurs stand,2003,17(44):39-46.4 陳桂英，王惠琴，林丹妮地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對picc所致靜脈炎的預(yù) 防作用j中華護(hù)理雜志,2012, 47 (1) :6-9.5 李蘭英.對從外周靜脈置入中央輸液導(dǎo)管治療的評估j國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué) 分冊,2002, 21(4) : 191.6 陳偉芬，程永紅,朱華等腫瘤病人行頸內(nèi)靜脈置管化療導(dǎo)管管理方法的研 究j 實(shí)用護(hù)理雜志,2004