放射醫(yī)學(xué)與臨床診斷的辯證關(guān)系

1、放射診斷與臨床之間的辯證關(guān)系一、 放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展放射醫(yī)學(xué)從出現(xiàn)至今只有100多年的歷史，1895年，德國物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了一種未知射線，這種光有非常強(qiáng)的穿透力，倫琴當(dāng)時(shí)認(rèn)為很神奇，他就根據(jù)圣經(jīng)希伯來書上，取希臘文“基督”的第一個(gè)字母X為名，稱為X光，即基督之光。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)X光，倫琴于1901年獲得諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)；他在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，X光能穿透肌肉，卻不能穿透骨骼，利用這個(gè)原理，倫琴給他的妻子拍了一張手骨X光片，引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，1896年X線就用于對人體進(jìn)行檢查，診斷疾病，形成了放射診斷學(xué)，并奠定了醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)。X線是一種電磁波，波長0.000650nm，具有四大特性：1、 穿透性 是X線成像的

2、基礎(chǔ)2、 熒光效應(yīng) 是進(jìn)行透視檢查的基礎(chǔ)3、 感光效應(yīng) 是X線攝影的基礎(chǔ)4、 電離效應(yīng) X線通過任何物質(zhì)都可產(chǎn)生電離效應(yīng)，電離效應(yīng)是放射治療的基礎(chǔ)，也是需要進(jìn)行防護(hù)的原因。X線照射人體會(huì)產(chǎn)生一定的生物效應(yīng)，若超過容許輻射量，則可產(chǎn)生放射損傷；我們既要消除不必要的疑慮或恐懼，又要重視防護(hù)問題，尤其是對孕婦、小兒患者和長期接觸射線的工作人員。1963年美國科學(xué)家cormark發(fā)明了用X線投影數(shù)據(jù)來重建圖像的數(shù)學(xué)方法，1969年英國工程師hounsfield基于這些理論制成第一臺(tái)頭顱CT機(jī)，1979年這兩位科學(xué)家獲得諾貝爾獎(jiǎng)，現(xiàn)在把CT值得單位定位Hu，來紀(jì)念這位科學(xué)巨人。1973年美國的物理學(xué)家保

3、羅.勞特伯爾開發(fā)出了基于核磁共振現(xiàn)象的成像技術(shù)，1980年被醫(yī)學(xué)界用來做診斷工具，2003年這項(xiàng)技術(shù)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。自20世紀(jì)后期到現(xiàn)在，隨著CT、MRI、PET-CT、超聲、分子影像等眾多新技術(shù)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)獲得了迅猛發(fā)展，并在臨床診療活動(dòng)中起著舉足輕重的作用。X線檢查雖然是重要的臨床診斷方法之一，但還有其他方面的限制。在疾病的早期，行X線檢查時(shí)，往往無陽性發(fā)現(xiàn)；另一種情況是X線檢查不能使病變顯影，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核，盡管痰菌陽性，但也不能從照片上做出診斷。隨著CT的出現(xiàn)，鼻竇及乳突的X光片已經(jīng)退出了歷史舞臺(tái)，隨著MRI的出現(xiàn)，脊髓造影、膝關(guān)節(jié)造影逐漸被取代，CT和MRI對疾病的診斷正顯示

4、出強(qiáng)大的優(yōu)越性，但并不能完全取代X線檢查，一些部位如胃腸道疾病的診斷仍主要依靠X線檢查，骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)和胸部由于具有良好的天然對比，X線檢查也作為首選。二、影像診斷的特點(diǎn)放射診斷主要是通過對圖像的觀察分析，歸納與綜合而做出的，影像學(xué)檢查在臨床醫(yī)學(xué)診斷中的價(jià)值是肯定的，但應(yīng)出其診斷的確立是跟據(jù)影像表現(xiàn)而推斷出來的，并未直接看到病變，影像診斷有時(shí)可能與病理診斷不符，這是影像診斷的限度，在進(jìn)行診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床材料，互相印證，才能做出真確的診斷。放射診斷的結(jié)果有三種情況：（1） 肯定性診斷：如骨折、腦出血、胃潰瘍、食道癌等。（2） 否定性診斷：排除了某些疾病，比如腦血管病患者，根據(jù)臨床癥狀無法區(qū)分腦

5、出血和腦梗塞，做CT檢查可能表現(xiàn)為正常，因?yàn)槟X梗塞在24小時(shí)內(nèi)不顯影，但可以排除腦出血；但是，否定也有一定的限度，因?yàn)閺陌l(fā)病到出現(xiàn)X線表現(xiàn)可能需要一定的時(shí)間，如腦炎，早期CT上常無異常，隔期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)片狀陰影。另外，有時(shí)，在X線片上未見到骨折，但CT檢查卻能發(fā)現(xiàn)骨折紋，只是骨折斷端沒有錯(cuò)位；有時(shí)，在CT片上未見到骨折紋，但是，在MRI上顯示出隱匿性骨折或骨挫傷。不同的成像技術(shù)觀察病變的角度不同。（3）可能性診斷:即通過檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但不能確定病變的性質(zhì)，因而列出幾個(gè)可能性。這種情況下就需進(jìn)行其他檢查，如穿刺、腔鏡等綜合分析。北京的李鐵一教授，是我國著名的影像學(xué)專家，出版的著作胸部疾

6、病鑒別診斷中，他對于一個(gè)X線征象，就可以提出5種可能性診斷，然后結(jié)合臨床其他檢查進(jìn)行鑒別。三、影響放射診斷的因素（1）缺乏特征性：病變具有特征性X線表現(xiàn)者不多，多數(shù)情況下，表現(xiàn)并無特征性，同樣的X表現(xiàn)，可以在不同的疾病中出現(xiàn)，即所謂的“異病同影”。例如：肺部彌漫性病變，雙肺全部或大部分可見，彌漫磨玻璃影，斑片狀影，小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影，具有這種表現(xiàn)的疾病總共有200多種，常見的也有20多種，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，過敏性肺炎，塵肺，結(jié)節(jié)病等；單純從影像的角度很難鑒別。再如頭顱CT檢查，見到雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ低密度影，這可能是CO中毒的表現(xiàn)，也可能是食物中毒，如誤食變質(zhì)的甘蔗，這時(shí)

7、就得結(jié)合臨床病史。如果在頭部CT上見到片狀低密度影，有多種可能，在病理上所有能引起腦組織水分含量增多的疾病及脫髓鞘疾病，如腦梗塞、腦炎、CO中毒，HIE、腦囊蟲及轉(zhuǎn)移瘤引起的水腫，星形細(xì)胞瘤，腦挫傷等；往往需要CE檢查，獲得更多信息，綜合分析。另外，同一種疾病也可因發(fā)展階段不同或類型不同而出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)，即所謂“同病異影”，如腦囊蟲病，是由豬肉絳蟲卵在腦組織內(nèi)發(fā)育成囊尾蚴，在不同時(shí)期的CT表現(xiàn)不一樣的：1、 囊泡期：此時(shí)是囊尾蚴的活體。CT上表現(xiàn)為囊狀低密度，囊內(nèi)可見頭節(jié)，周圍無水腫；2、 膠樣囊泡期：此時(shí)囊尾蚴剛剛死亡，囊壁增厚，周圍水腫；3、 結(jié)節(jié)期：囊蟲進(jìn)一步收縮，囊壁厚，水腫減輕，

8、呈環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；4、 鈣化期：表現(xiàn)為腦內(nèi)散在點(diǎn)狀高密度影。 這樣就給鑒別診斷帶來了難度。（2）時(shí)間：有些疾病可以于發(fā)病的同時(shí)即在影像上表現(xiàn)出來，如骨折、腦出血等，而有的從疾病發(fā)生到影像上出現(xiàn)異常表現(xiàn)，往往需要一定的時(shí)間：如腦梗塞，需24小時(shí)后才能在CT上表現(xiàn)出低密度影；頭顱外傷的遲發(fā)血腫，早期CT檢查表現(xiàn)正常，但隔期復(fù)查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫；所以，外傷病人我們建議要進(jìn)行復(fù)查。急性化膿性骨髓炎，在起病后10天以內(nèi)，甚至兩周，雖然臨床癥狀已經(jīng)很明顯，但X線檢查仍不能做出診斷。腦炎早期，在CT上不一定能看到陰影，以前有一個(gè)病人，發(fā)熱，頭痛，做CT檢查正常，病人就回家了，10天以后，用擔(dān)架抬著來了。再做

9、CT，發(fā)現(xiàn)，顳葉腦膿腫。還有一個(gè)病人，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，做CT檢查，未見異常，他也沒再做其他檢查，結(jié)果半年后，在來檢查，CT顯示左側(cè)股骨頭壞死。這樣的例子還有很多。（3）空間尺度的大小和量的多少：當(dāng)疾病比較輕微時(shí)，往往不易被發(fā)現(xiàn)，如很少量的氣胸，在胸透、胸片上常無陽性表現(xiàn)，但CT可以發(fā)現(xiàn)；原則上，觀察細(xì)微病變，應(yīng)選擇CT或MRI。心包積液，當(dāng)小于300毫升時(shí)，胸片上表現(xiàn)正常，而不表現(xiàn)為心影增大；胸腔積液量少于250毫升時(shí)，肋膈角正常，而無圓鈍表現(xiàn)；（4）檢查設(shè)備的性能：檢查設(shè)備的分辨率直接影響圖像的清晰度，從而影響診斷，如胸部透視的清晰度較差，不如胸片清楚，更不如CT，有時(shí)在CT片上見到多發(fā)小結(jié)

10、節(jié)，在胸透檢查上顯示正常，沒看到，病人就抱怨，其實(shí)從科學(xué)上講很正常，不同的設(shè)備成像效果不一樣，而不是人的水平問題，可是老百姓并不是科學(xué)家；如果設(shè)備陳舊、老化，將導(dǎo)致診斷水平下降。因?yàn)楦揪蜎]看清楚，也就談不上明確診斷了，有時(shí)外院的片子拿到哈醫(yī)大會(huì)診，結(jié)果著名專家一看就把片子扔了，沒法看，重做。（5）角度：病變從某一角度上看很清楚，然而，從另一角度上看可能就不能發(fā)現(xiàn)，我們經(jīng)常遇到這樣的病人，肋骨實(shí)際上已經(jīng)骨折了，但在胸部正位片沒發(fā)現(xiàn)骨折，有時(shí)，隔期復(fù)查又發(fā)現(xiàn)了骨折，這讓醫(yī)生很尷尬，我們常說讓患者拍張胸片，大家印象中的胸片就是胸部正位片，其實(shí)胸片還包括側(cè)位片，左前斜位和右前斜位片；胸部正位片沒發(fā)現(xiàn)

11、骨折，可能在斜位片見到多處骨折，就肋骨骨折而言，我不建議拍側(cè)位片，因?yàn)樽笥依吖窃趥?cè)位片上重疊，即使發(fā)現(xiàn)有骨折，也很難分清是左側(cè)還是右側(cè)。側(cè)位胸片可以觀察中葉肺不張及炎癥、葉間胸膜積液、心臟形態(tài)等；當(dāng)然，也可以做CT肋骨三維重建，可以從任意角度觀察病變，非常清楚直觀。（6）病人是否配合：拍片時(shí)要求病人，保持靜止?fàn)顟B(tài)，有時(shí)病人躁動(dòng)，不配合，這時(shí)如果勉強(qiáng)照相，其圖像必然模糊不清，難以診斷，容易造成醫(yī)患糾紛，所以，臨床醫(yī)生在預(yù)料到病人不能配合的情況時(shí)，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，待病人穩(wěn)定后再做放射檢查，以免造成不必要的沖突。有時(shí)病人來做胸透，狀態(tài)很不好，不能站立，而血?dú)庑?，胃腸穿孔，腸梗阻等疾病，立位觀察效果最好

12、，而臥位則可能漏診，所以，如果病人實(shí)在不能站立，可以做CT檢查，躺在那就可以了。四、 選擇適當(dāng)?shù)挠跋駲z查選擇適當(dāng)?shù)挠跋駲z查很重要，因?yàn)椴煌某上窦夹g(shù)在診斷中都有各自的優(yōu)勢與不足，對某一種疾病的診斷，可能用一種檢查就可明確診斷，也可能一種檢查不能發(fā)現(xiàn)病變，而另一種檢查則可確診，也可能是綜合幾種成像手段與檢查方法才能明確診斷。因此，就需要了解不同的成像手段在不同疾病診斷中的作用與限度，以便能選擇恰當(dāng)?shù)囊环N或綜合應(yīng)用幾種成像手段，來進(jìn)行診斷。近幾年影像界提出來的一個(gè)新概念，叫比較影像學(xué)，這是近年來一門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是指對疾病的影像診斷采用最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的優(yōu)先的影像診斷的方法，每種影像檢查手段都有各自的優(yōu)勢與不足。各項(xiàng)檢查能從不同角度對疾病進(jìn)行分析和比較，掌握了比較影像學(xué)，不但能使患者就診費(fèi)用減低，減少不必要的檢查損害，還能提高診斷效率，比較影像學(xué)探討各種影像技術(shù)在診斷疾病中的作用與限度，這不僅使醫(yī)生了解到不同影像檢查在不同疾病診斷中的價(jià)值，更重要的是為臨床在工作中能為不同的患者選擇更合理準(zhǔn)確的有關(guān)影