醫(yī)院業(yè)務(wù)流程圖

1、精選醫(yī)院業(yè)務(wù)流程圖2012 年 3 月目錄第一章 引 言 3P1.1 編寫的目的： 3P1.2 定義： 4P1.3 參考資料： 5第二章 業(yè)務(wù)分析 5P2.1 業(yè)務(wù)整體描述： 5P2.1.1 門診流程： 6P2.1.2 住院流程： 7P2.1.3手術(shù)準(zhǔn)備工作流程 1.1.P2.1.4轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程： 1.5.P2.1.5醫(yī)囑/ 處方執(zhí)行流程： 1.6.可編輯第一章 引 言P1.1 編寫的目的：在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，大量的醫(yī)療活動需要記錄和交換信息。在科 室內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員需要記錄和交流患者的病情資料；在專業(yè)診斷和治 療科室之間，需要傳遞服務(wù)申請和返回診斷結(jié)果；在不同的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)之間，如醫(yī)院與社區(qū)，需要傳遞

2、診斷單和患者資料等。而在實(shí)際 應(yīng)用中，醫(yī)學(xué)和信息學(xué)的結(jié)合并沒有產(chǎn)生預(yù)期的爆炸效用，甚至還 遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于信息技術(shù)在其他行業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用。醫(yī)院必須分派相當(dāng)多 的醫(yī)護(hù)以及業(yè)務(wù)人員去手工管理這些資料。正常而言，一個臨床醫(yī) 生需要花費(fèi) 80% 的時間停留在手工書寫病歷病程上。許多醫(yī)院在地 里面積以及空間十分緊張的情況下，仍不得不去建立一個可以和大 型圖書館規(guī)模相當(dāng)?shù)牟“甘?，但是信息量大，缺乏有力的管理?段，這些資料得不到有效地應(yīng)用。在基于手工的醫(yī)療過程中到處充滿導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士犯錯誤的各種 可能性。據(jù)美國 Gartner Group 研究數(shù)據(jù)表明：一個普通的醫(yī)院 里，每給藥 5 次就會有一個錯誤發(fā)生，對病人

3、構(gòu)成潛在危害占 7% 。同時研究也發(fā)現(xiàn)，每年發(fā)生的醫(yī)療錯誤中，可以預(yù)防的占 70% 。不可能預(yù)防的占 24% ，以醫(yī)療錯誤中最常見的醫(yī)藥錯誤而 言，其錯誤的三大來源，來自醫(yī)生占 56% ，護(hù)士 34% ，藥劑師 10% 。而錯誤的發(fā)生主要是由于對藥品以及病人的信息掌握不充分 所造成的。建立以電子病歷( EMR)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息系統(tǒng)對于防止醫(yī) 療差錯，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量有突出的作用。可以從根本上改善醫(yī)生對病 人信息和藥品信息的掌握，并通過實(shí)現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)來 減少大約 40% 的可預(yù)防性錯誤，并為下一步把臨床決策支持歐諾個 整合到整個醫(yī)療服務(wù)過程和工作流過程中打下充實(shí)的基礎(chǔ)。P1.2 定義

4、：1) 國際疾病分類代碼( ICD )2) SNOMED(Systematized Nomenclature of Medicine) 醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化術(shù)語學(xué)系統(tǒng)3) LOINC (Laboratory Observation Identifier Names and Codes) 實(shí)驗(yàn)室器械標(biāo)識符與代碼。4) HL7 文本交換協(xié)議P1.3 參考資料：1）中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生部 , 國家中醫(yī)藥管理局 . 病歷基本內(nèi)容架構(gòu) 與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行） . 2009 年2）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行） 2009 年3）常艷群 . 最新電子病歷書寫基本規(guī)范解析 . 軍事科學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 , 2011 年第二章

5、業(yè)務(wù)分析P2.1 業(yè)務(wù)整體描述：病人入院病人圖 2.1 病人整體業(yè)務(wù)分析病歷主要圍繞病人的診斷過程展開，不管醫(yī)院的具體流程如何，都最終圍 繞病人 入院- 門診部（住院部） -結(jié)賬-出院 這個整體流程展開的。具體的業(yè)務(wù) 步驟如下：圖 2.2 門診部業(yè)務(wù)流程圖P2.1.1 門診流程：門診病人有幾種來源：轉(zhuǎn)院、初次入院、復(fù)診病人。對于轉(zhuǎn)院一般按初次 病人處理。中心咨詢臺一般提供病人信息咨詢以及病歷本的購買。（復(fù)診病人 一般攜帶以前的病歷本），病人到中心咨詢臺了解 看病的基本流程后，去掛號 處掛號，一般掛號處提供（專家門診、一般門診、急診、?？崎T診等）幾種掛 號方式（門診流程見圖 2.3） ，掛號后去

6、對應(yīng)的門診室。這時，科室的護(hù)士根 據(jù)病人的情況，進(jìn)行分診。門診醫(yī)生接診進(jìn)行一個初步的診斷，醫(yī)生判斷是否 需要醫(yī)技檢查，如果需要，則開輔助檢查檢驗(yàn)單，病人拿著這些申請單 先劃價 繳費(fèi)后 預(yù)約對應(yīng)的科室，檢查完成后病人將最終的檢查檢驗(yàn)報(bào)告交予診斷醫(yī) 生，診斷醫(yī)生根據(jù)這些結(jié)果確定治療方案。一般而言，這些醫(yī)技檢查完成需要 的時間不等。如果不需要醫(yī)技檢查，醫(yī)生直接確定治療方案，病人根據(jù)醫(yī)生的 方案進(jìn)行繳費(fèi)治療。如果需要住院，門診醫(yī)生安排病人去住院部。最終，整個門診流程結(jié)束。對于急診病人的流程如下：圖 2.3 門急診部業(yè)務(wù)流程圖注意：病急危病人一般是先診療后繳費(fèi)。P2.1.2 住院流程：1）住院部 入院流

7、程：住院病人有 3 種來源：門診病人轉(zhuǎn)來的患者、轉(zhuǎn)科患者、復(fù)診患者。對于前兩種病人，需要去醫(yī)院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)（交押金、住院科室登記等）后，該科室的護(hù)士接收病人，進(jìn)行初步的常規(guī)檢查。轉(zhuǎn)科的病人只需要科室同意，進(jìn)入護(hù)士站直接進(jìn)行科室護(hù)士檢查即可。護(hù)士一般進(jìn)行簡單的體征檢查（體溫、血壓、身高體重等）與科室住院登記（安排床位、介紹主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等）。手續(xù)完成后，患者拿著病歷本 （護(hù)士給予患者）找主治醫(yī)生。主治醫(yī)生詳細(xì)記錄患者情況（大病精選例、首次病程)，然后針對病人情況 開一些常規(guī)的檢查檢驗(yàn)申請單。病 人繳費(fèi)后到對應(yīng)科室預(yù)約檢查。初診/ 轉(zhuǎn)院病人復(fù)診門診就診住院證入院手續(xù)入院證+住院登記卡相應(yīng)

8、科室護(hù)士站 辦理住院登記醫(yī)生開住院證科室同意接收轉(zhuǎn)科護(hù)士詢問病史、測生命體征、 體重、入院指導(dǎo)掛號護(hù)士安排床位、介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及注意事項(xiàng)住院前期準(zhǔn)備主治醫(yī)生詢問 病情、書寫病 歷、開檢查單檢查單相應(yīng)檢查室預(yù)約 時間，進(jìn)行檢查次日抽血化驗(yàn)等圖 2.4 住院部 入院業(yè)務(wù)流程圖2) 住院部 出院流程：圖 2.5 住院部 出院 業(yè)務(wù)流程圖患者符合出院的條件后，主治醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑（出院指 示），護(hù)士執(zhí)行，介紹出院的注意事宜。患者如果需要出院帶 藥，先繳費(fèi)取藥后到出院處結(jié)賬，如果不需要，帶繳費(fèi)單據(jù)去 出院處結(jié)賬。對于醫(yī)保新農(nóng)合而言，患者需要索取單據(jù)以便保 帳，自費(fèi)可以根據(jù)自己需要而定。結(jié)賬完成

9、后，找主治醫(yī)生開 出院證以及病情證明，后到門診護(hù)士處蓋章簽字。3）住院部 治療流程：精選圖 2.6 住院部 住院治療 業(yè)務(wù)流程圖患者入院后，醫(yī)生詳細(xì)詢問患者的病情情況，記錄患者的病 情，根據(jù)病人的情況開檢查檢驗(yàn)單、住院護(hù)理等醫(yī)囑。病人拿著申 請單去進(jìn)行繳費(fèi)預(yù)約檢查。在最終的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單 返回主治醫(yī)生 的這段時間內(nèi)，醫(yī)生需要記錄下病人的病程信息（首日入院病程、 上級醫(yī)生查房記錄、日常病程記錄、交接班記錄等）以及必須在 12 小時內(nèi)書寫大病歷。最終的診斷報(bào)告返回到醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)最終的 診斷結(jié)果安排治療方案。如果需要手術(shù)，則進(jìn)行手術(shù)的前期準(zhǔn)備； 如果為其他的方案，則進(jìn)行對應(yīng)的方案治療。在方案執(zhí)行之

10、前，病 人或家屬（委托人）需要簽署一些知情同意書（授權(quán)委托書、輸血 同意書、麻醉同意書、特殊檢查治療同意書、病危通知書等、其他 知情書等）。同時醫(yī)生下達(dá)關(guān)于治療方案的醫(yī)囑予護(hù)士執(zhí)行。準(zhǔn)備 工作做好后，進(jìn)行對應(yīng)的治療方案治療。在執(zhí)行的過程中，根據(jù)病 人的情況，不斷調(diào)整方案。在治療的過程中，可能會出現(xiàn)病危、病 人死亡、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、病人放棄治療等突發(fā)情況，則進(jìn)行對應(yīng)的處 置。如病人死亡，則需要書寫死亡記錄以及死亡病例討論記錄。搶 救則需要搶救記錄等。病人治療完成好轉(zhuǎn)后醫(yī)生給予出院醫(yī)囑。P2.1.3 手術(shù)準(zhǔn)備工作流程1）手術(shù)前夕流程：醫(yī)生在獲得病人的檢查報(bào)告后，針對病人的情況后決定采取手術(shù) 的治療方案。

11、這時治療方案就圍繞手術(shù)展開。患者完善手術(shù)前的檢查，醫(yī)生根據(jù)這些檢查報(bào)告分析患者的情 況，決定是否需要進(jìn)行科室間會診，如果需要則邀請科室會診，討 論具體的手術(shù)方案。如果決定手術(shù)，則通知手術(shù)麻醉科。麻醉醫(yī)生 接到通知后，查看和醫(yī)生討論病人的情況，決定最終是否具備麻醉 和手術(shù)的條件（麻醉醫(yī)生會記錄下 麻醉術(shù)前訪式記錄），同意手術(shù) 后，主治醫(yī)生 同患者或患者家屬（授權(quán)人）進(jìn)行術(shù)前溝通（告知手 術(shù)的風(fēng)險以及手術(shù)的注意事項(xiàng)等），患者家屬（授權(quán)人）或患者需 要簽署一系列的知情同意書（手術(shù)同意書、手術(shù)風(fēng)險簽名、輸血同意書、授權(quán)委托書等），后主治醫(yī)生給予手術(shù) 醫(yī)囑（護(hù)理 飲食 用 藥等），護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，患者做手

12、術(shù)前期的準(zhǔn)備工作。2）手術(shù)流程：圖 2.7 住院部 手術(shù)前期 業(yè)務(wù)流程圖可編輯手術(shù)流程圖：病人進(jìn)入病房簽署麻醉知 情同意書段階室術(shù)手入天兩一后術(shù)手術(shù) 手手術(shù)前期準(zhǔn)備工作完成，進(jìn)入手術(shù)！手術(shù)室主要的角色有手術(shù)醫(yī)生以及助手、麻醉醫(yī)生、洗手（器械）護(hù)士、巡回護(hù)士。病房責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士等將病人送入病房，巡回護(hù)士需要 確認(rèn)病人的基本情況、核查病人的物品以及檢查檢驗(yàn)情況，合格后 患者或家屬（授權(quán)人）簽署麻醉同意書，麻醉師給予手術(shù)病人麻醉 處理，等待手術(shù)醫(yī)生。同時，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)醫(yī)生需 要進(jìn)行安全核查，確認(rèn)手術(shù)室以及手術(shù)的條件是否齊備。前期準(zhǔn)備條件完成，醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)完成后，根據(jù)手術(shù)的情

13、況，病人送回 ICU 病房或送回病 房。然后醫(yī)生下達(dá)術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑。手術(shù)醫(yī)生需要詳細(xì)記錄手術(shù)記 錄。主治醫(yī)生則記錄術(shù)后首次病程記錄。術(shù)后，巡回護(hù)士協(xié)助洗手護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)中使用的手術(shù)器械，記 錄為手術(shù)清點(diǎn)記錄單。麻醉醫(yī)生待病人麻醉清醒后，訪問病人書寫麻醉術(shù)后訪記錄以及 手術(shù)過程中麻醉藥品情況記錄為麻醉記錄單。精選P2.1.4 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程：患者在科室治療的過程中，由于病人診斷情況錯誤以及病情的 變化、科室技術(shù)條件等因素，病人的所屬科室已經(jīng)無法勝任治療的 任務(wù)，需要轉(zhuǎn)到合適的科室。病人所屬科室（ A 科室）的主治醫(yī)生根據(jù)病情，向其他科室 （如 B科室）提出會診申請，邀請 B科室的醫(yī)生進(jìn)行會診。 B 科

14、室 接收到申請后。 B科室醫(yī)生來到 A 科室，同主治醫(yī)生討論患者的病 情，決定是否同意接受病人。 B 科室同意接收后，主治醫(yī)生將會診 結(jié)果告知患者或患者家屬（授權(quán)人）?；颊呋蚣覍伲ㄊ跈?quán)人）同意 后，科室安排轉(zhuǎn)科事宜。主治醫(yī)生需要記錄下轉(zhuǎn)科記錄以及下達(dá)轉(zhuǎn) 科醫(yī)囑以及轉(zhuǎn)科的病程記錄。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，聯(lián)系 B 科室安排床位 等事宜，然后護(hù)送病人到 B 科室。 B 科室接受病人后，按新入院的 病人處理， B 科室護(hù)士記錄病人體征信息，安排床位等住院手續(xù)。 主治醫(yī)生需要記錄轉(zhuǎn)入記錄?？剖姨岢鲛D(zhuǎn)院申請全院會診 / 其它醫(yī)院會診告知患者可編輯轉(zhuǎn)院醫(yī)囑離院手續(xù)圖 2.9 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科業(yè)務(wù)流程圖如果整個醫(yī)院無法勝任病

15、人的病情，這時需要轉(zhuǎn)院?？剖蚁蜥t(yī)院醫(yī)務(wù)科提出轉(zhuǎn)院申請，醫(yī)務(wù)科安排全院會診或其他 醫(yī)院專家會診，確定該院最終無法勝任治療患者，同意轉(zhuǎn)院申請。 同時上報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可以辦理出院。注意：一般而言，病人自己提出轉(zhuǎn)院申請的，科室需要病人簽署 自動出院或轉(zhuǎn)院告知書。醫(yī)保一般不予報(bào)銷處理。P2.1.5 醫(yī)囑 / 處方執(zhí)行流程：處方：注冊的職業(yè)醫(yī)生或職業(yè)助理醫(yī)生在診療活動中為患者開具 的、由取得藥學(xué)職業(yè)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核 對，并為患者取藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方執(zhí)行醫(yī)生可編輯藥劑師 / 藥房收費(fèi)室精選圖 2.10 處方執(zhí)行 業(yè)務(wù)流程圖醫(yī)生根據(jù)病情需要給醫(yī)生開處方，處方由病人交給專門處方審 查科室，藥劑師進(jìn)行審核（ 內(nèi)容：處方填寫的完整性；正文的藥名 規(guī)格是否書寫正確，用藥劑量是否合理，用法是否正確得當(dāng)，處方 中藥物是否相互作用及配伍禁忌等 ），如果審查不合格，交給醫(yī)生 重開，合格后由病人去劃價繳費(fèi)，然后帶繳費(fèi)單與處方去對應(yīng)藥房 取藥。藥房一般由兩人組成，一人負(fù)責(zé)調(diào)配（認(rèn)真審核藥品，正確 書寫書袋或粘貼標(biāo)簽，包裝，向患者交付處方藥品等）處方藥，一 人負(fù)責(zé)核對與發(fā)藥。醫(yī)囑 , 就是醫(yī)生根據(jù)病