醫(yī)療質(zhì)量管理科管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理科管理制度病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1一、病歷質(zhì)量書寫要求：1二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定3病歷書寫制度4一、病歷帖寫的一般要求：4二、門診病歷書寫要求：5三、急診病歷書寫要求：6四、住院病歷（完整病歷）書寫耍求： 6五、入院記錄書寫要求：7六、再次入院病歷和再次入院記錄的廿寫要求：7七、表格式病歷的書寫耍求少格式：8八、病歷中其它記錄的書寫要求：8處方評價制度10關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知11一、監(jiān)控及考核項目12二、考核辦法14三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行14住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度14抗菌藥物分級使用管理制度15抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度17抗菌藥物使用量化考核及通報制度

2、21醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度22醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果互認制度22醫(yī)療質(zhì)量管理制度25院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度25醫(yī)療缺陷的定性與獎罰制度26病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度、病歷質(zhì)量書寫要求:1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按浙江省病歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用 藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成, 住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門 診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須 妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住 院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需 復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病 歷進行復印，

3、并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復 印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完 成60份住院病歷（詳見臺醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫制度具 體規(guī)定）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可 書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、 修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷 質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人 入院后48小吋內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量 負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù) 記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、 各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見

4、；記 錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見 及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首 次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄, 應(yīng)當在病人入院后8小吋內(nèi)完成。病程錄原則上般病人（二 級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時 記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng) 可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床 實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療 活動知情同意書，需病人木人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生 負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本 人委托其直系親屬談

5、話、簽字。委托書同時附在病程錄中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查， 根據(jù)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（2003版），病歷 量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并 給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎 金總額除以當月科室出院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在醫(yī)療質(zhì)量通訊 中通報。4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求:（-）病歷記錄律用

6、鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面 整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、 剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無 恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或 拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定 書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用 國際符號。（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4sx （） 20amsx或 5pm。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓

7、名、住院號和頁碼。 各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日 期。（a）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、 職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各 種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需 記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診, 應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨吋進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同 亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī) 師會診或

8、全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以 便復診吋參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、 性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡, 不準寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主 要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證, 并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳 至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生

9、命指 征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān) 專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病 人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。住院病歷（完整病歷）書寫要求:（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn) 病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷 及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成, 最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、

10、危重病人可先 書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病 歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任 酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做 必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修 改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院 病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在 病人入院后

11、24個時內(nèi)完成。（三）對既往史及系統(tǒng)冋顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、1=1生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化, 但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（-）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住 院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過 去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上 次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷 中。對既往史、家族史等可從

12、略.但如有新情況，應(yīng)加以補 充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記 錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式 同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)處書寫住院病 歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后 及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥 狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，

13、重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變 化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療 意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療 的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理市，各種會診意見，對 原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病稈記錄由經(jīng)治醫(yī)師記 錄，一般病人每i2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一 次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻 醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附 手術(shù)記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班 醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)市經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記 錄內(nèi)。（四）凡決定

14、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須 書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科 主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治 療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃, 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷屮，以便門診復查 參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶 救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師 書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢 記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西

15、醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合 診斷和治療內(nèi)容。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率290%；2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按病歷書寫規(guī)范 執(zhí)行；3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法 執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連 續(xù)時間2年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每h 5 號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評價制度1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚， 不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“

16、臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī) 范”中的第二條第7-12款。3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方， 若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。4、處方開具的其他要求必須符合"臺一醫(yī)處方質(zhì)量管 理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。5、處方檢查的具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病 房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精 神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列 入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、 肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病， 處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理

17、由。6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注 冊簽名留樣。7、處方考核分數(shù)295分者為合格，94分以下者為不合 格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20 50元/份。8、質(zhì)管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實 行登記制，對丁存在問題較嚴重處方在醫(yī)療質(zhì)量通訊上 予以通報。關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法 的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確保基 礎(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的 發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療 活動實施時間一一行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下： 一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核2

18、2個位點1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的 時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的具體時間。4、首次病程錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。8、搶救、應(yīng)急處理的準確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的具體時間。 術(shù)后首次病程記錄時間。12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核1醫(yī)囑部分4個位點開列吋間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、 初步診斷、

19、診療計劃。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名 或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)牛分析意見。明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、 客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動機、原因。對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容 包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治 療計劃。診斷術(shù)語以國際疾病分類即icd編碼為標準，規(guī)范使 用。（10）出院記錄不得涂改或有漏項。（11）有與病人及家屬溝通的記錄。（12）各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、

20、考核辦法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3-2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及吋溝通交流、 確認。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1 點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為 不合格病歷。2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度 為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月3、扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)。4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān) 督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實浙江省病歷 書寫規(guī)范，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對

21、本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的： 為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的 思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì) 量和病歷書寫質(zhì)量的全而提高。二、考核標準以浙江省住院病歷評分表為標準三、考核方法1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核， 抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題，提出整 改意見并作記錄。2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核, 隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷22份，歸檔病歷58份，每 季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在醫(yī)療質(zhì) 量通訊上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋， 另一方面向領(lǐng)導反饋）。3、發(fā)現(xiàn)問題，責成

22、當事人立即糾正，處理按病歷質(zhì) 量時間行為程序監(jiān)控考核辦法執(zhí)行。抗菌藥物分級使用管理制度1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會 領(lǐng)導，質(zhì)管、院感職能部門具體負責實施的。2、抗菌藥物的使用必須嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，減 少毒副反應(yīng)，減少預(yù)防性抗菌藥物的使用。嚴格控制缺乏指 征抗菌純物的使用，堅決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規(guī) 范圍術(shù)期用藥。3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結(jié)果未報告前或病 情不允許情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。用抗菌藥前釆樣（可 多次）送培養(yǎng)和藥敏，待藥敏報告后再調(diào)整。4、遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物，提倡 應(yīng)用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的 使

23、用。5、普通感染或預(yù)防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌 藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應(yīng)由主治醫(yī)師以上批準 后方可使用；三線抗菌藥物的使用，應(yīng)根據(jù)藥敏或有關(guān)專家 會診或疑難病討論意見，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批, 報分管院長或質(zhì)管科審批后方可使用。6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續(xù)使用，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。7、實行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質(zhì)管科負責。質(zhì)管科每月對使用審批情況檢查，檢查結(jié)果納入科室 抗菌藥物量化考核。8、堅持量化考核結(jié)果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴重者予以通報處理?？咕幬锖侠響?yīng)用管理制度按照“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導方案（試行）”, 進

24、一步提高我院合理使用抗菌藥物水平，結(jié)合本院實際，特 作以下規(guī)定：一、抗菌藥物使用基本原則2、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng) 用（個別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及嚨諾酮類、磺胺 類、硝基咪呼類、硝基咲喃類等化學合成藥。抗菌藥物用于 細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾 病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。2、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時 送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。未獲 結(jié)果前或病情不允許耽擱的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最 可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果, 則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥

25、敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療。3、感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果 與預(yù)后，因此十分重要，須認真對待。在經(jīng)驗治療前應(yīng)盡快 判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選 用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根 據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推測可能的病原菌及其耐藥狀況, 選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合 用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌 藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。4、培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。 根據(jù)臨床用藥效果，盡快確泄致病菌及其耐藥狀況，以便有 針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)

26、的陽性培養(yǎng) 結(jié)果般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的 可能。5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物 的適應(yīng)性、毒負反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的方案。 限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染者原 則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物山的窄譜、 價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃 度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、 病理、免疫功能狀態(tài)等。藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、 藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血 藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等），藥效學特點及不良反

27、 應(yīng)等。本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度及商代動力學特點 決泄給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑o有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價 廉者優(yōu)先。其他：藥物的相互作用、供應(yīng)等。6、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時（重癥 感染48小吋）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果， 決定是否需要更換所用抗菌藥物。7、療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好 轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí) 行。8、抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不 過分依賴抗菌藥物。9、盡量避免皮膚粘膜局部

28、用藥，以防對臨床常用藥物 耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥 在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外 用制劑：咲喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺唬喘銀、莫匹羅 星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用， 包括抗菌約物的呼吸道吸入給約o10、加強對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn) 不良反應(yīng)并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。療 程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進行臨床監(jiān)測，并采取必 要的防止措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時, 尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進行治療藥物濃 度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時問使用抗菌藥 物的患

29、者，要嚴密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真 菌感染。11對病情復雜的難治性感染病例，應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi) 專業(yè)人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗 菌藥物治療方案時應(yīng)注意藥物的成本一效果比。二、抗菌藥物使用管理1成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管院 長、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細菌室等 組成。2、制訂和實行抗菌藥物分線管理和審批制度，執(zhí)行情 況必須在病程記錄上體現(xiàn)。3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量， 最多不超過7天，嚴格控制聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗 結(jié)核藥物除外）。4、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物使用 率等，以便隨時掌握異常

30、現(xiàn)象；并會同檢驗科每季定期公布 全院常見病原菌分布及耐藥情況。5、按衛(wèi)生部臨檢要求做微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏工作，并開展耐藥菌監(jiān)測。6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查, 做到有樣必采，住院病人有樣可釆送檢率必須達到60%以上。7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。三、抗菌藥物分線管理1、抗菌藥物分二線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、 療效肯定、不良反應(yīng)小，價格低廉；第二線藥物抗菌譜較廣、 療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴；第三線藥物療效獨 特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發(fā)牛 耐藥后果嚴重的品種。2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒 性

31、感染者原則上不得使用抗菌藥物，手術(shù)患者須遵循圍手術(shù) 期用藥原則。3、根據(jù)本院情況，建立抗生素分級管理制度，根據(jù)病 情應(yīng)用抗生素時，提倡應(yīng)用第一線藥物，控制第二線藥物, 嚴格控制第三線藥物的使用。二線藥物的使用需主治醫(yī)師或 醫(yī)療組長同意，三線藥物的使用需科主任或醫(yī)務(wù)管理處批準 同意?？咕幬锸褂昧炕己思巴▓笾贫?、臺一醫(yī)抗菌藥物使用量化考核標準詳見“臺一醫(yī)抗菌藥物合理使用專項檢查評分表2、抗菌藥物合理使用及管理的方法詳見院感科下發(fā)的“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導方案（試行嚴；3、抗菌藥物量化考核結(jié)果處理辦法：290分為合格,8089分扣月獎20元/份，6079分扣月獎50元/份，w59 份扣

32、月獎100元/份。4、對抗生素質(zhì)控組在每月的檢查工作中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，均在當月醫(yī)療質(zhì)量通訊中予以通報。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度1、每個月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行分 析、討論。2、每個星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查 小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進行檢查，并做 統(tǒng)計分析。3、每季度對門急診病歷進行抽查一次。4、每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用 抗生素的合理性進行抽查，并做統(tǒng)計分析。醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果互認制度、二級甲等及以上綜合性醫(yī)院在疾病周期性變化規(guī)律時間范圍內(nèi)，能提供規(guī)范完整的檢查、檢驗報告和相應(yīng)影像 資

33、料的，原則上予以相互認可，不再進行重復檢查。二、因病情變化，檢查、檢驗結(jié)果難以提供參考價值（如與疾病診斷不符合等）；檢查、檢驗結(jié)果在疾病發(fā)展過程中 變化幅度較大；檢查、檢驗項目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī) 療措施前）等原因需要重新檢查的，須向病人明確說明，并 將復查依據(jù)在病歷中予以記載。三、互認項目包括醫(yī)學影像檢查結(jié)果與臨床檢驗結(jié)果, 分為以下四類。第一類：醫(yī)學影像檢查項目中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（片了、 圖像）出具診斷報告的。包扌舌普通放射攝片（含cr、dr）、 ct、mri、核醫(yī)學成像（pet、spect）o第二類:醫(yī)學影像檢查項口 111要根據(jù)檢查過程111的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢

34、查過程密切相關(guān)的。包括放射造影檢查（含dsa）,超聲檢查、其它影像檢查（心 電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖）。第三類：臨床檢驗類項目，只能出具檢驗報告提供客觀 結(jié)果的。包括部分穩(wěn)定性較好、費用較高的檢驗項口。具體 為：1臨床生化：總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂、鎂測定、鐵測定;2、臨床免疫：乙肝二對半（肝功能異常和術(shù)前除外）、 丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）、甲肝抗體igm （肝功能 異常和術(shù)前除外）、免疫球蛋口、afp （作為腫瘤標志物時）、 癌胚抗原、甲狀腺功能（ft3、ft4、tsh）；3、臨床微生物：病毒培養(yǎng)與鑒定、細菌分型；4、臨床血液、體液：骨髓涂片

35、細胞學檢查（診斷明確， 臨床無異議）。第四類：其他穩(wěn)定性較差的臨床檢驗類項目。如血常規(guī)、 尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等。四、對第一類檢查項冃，只要患者能提供檢查部位正確、 全面、質(zhì)量較好的客觀檢查結(jié)果（片子、圖像），應(yīng)相互認 可。對第三類檢驗項目，因結(jié)果相對穩(wěn)定，在相應(yīng)疾病周期性變化規(guī)律吋間范圍內(nèi)般不再進行重復檢查。對第二、四類檢查、檢驗項冃，影響其結(jié)果的因素較多。其結(jié)果的認可由接診醫(yī)師確定，如檢查、檢驗結(jié)果與臨床表 現(xiàn)相符合，能滿足診療需要，則一般不再重復。五、對實行“互認”工作以后減少的重復檢查的次數(shù)以及為患者節(jié)約的醫(yī)療費用，將按季度匯總上報黃巖區(qū)衛(wèi)生局 醫(yī)政處。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī) 院的各項工作中。2、全院職工每年要進行23次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意 識教育。要使全院職工牢固樹立“以病人為中心、以質(zhì)量 為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，認真履行救死扶傷 的崇高職責，醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務(wù)臨床的觀 念，為滿足臨床而努力工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理