先天性髖關節(jié)脫位的護理

1、先天性髖關節(jié)脫位的護理主講人：史培霖 2013-12-12定義：什么叫先天性髖關節(jié)脫位？n本病簡稱為cdh ( congenital dislocation of the hip)，又稱發(fā)育性髖關節(jié)脫位或發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良( dysplasia dislocation of the hip，ddh)及髖發(fā)育不全，是較常見的先天性畸形。n定義為：股骨頭在關節(jié)囊內喪失其與髖臼的正常關系，以致在出生前及出生后不能正常發(fā)育。 內容提要疾病分類臨床表現治療方法病理病因檢查方法護理要點、康復訓練出院指導、療效評價病理病因n機械因素機械因素：臀位產時有異常屈髖的機械應力，可導致股骨頭后脫位。n內分泌誘導的

2、關節(jié)松弛內分泌誘導的關節(jié)松弛：韌帶松弛曾被認為是重要發(fā)病因素，妊娠后期母親雌激素分泌增多會使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宮內胎兒韌帶產生相應松弛，在新生兒期較易發(fā)生股骨頭脫位。n原發(fā)性髖臼發(fā)育不良原發(fā)性髖臼發(fā)育不良和遺傳因素遺傳因素：胎兒出生時，髂骨、坐骨及恥骨僅部分融合，髖臼窩極淺，所以分娩時髖關節(jié)有很大的活動幅度，以使胎兒易通過產道。因此，胎兒在出生前后這段時間內，最容易發(fā)生髖關節(jié)脫位。若胎兒下肢置于伸直內收位，則股骨頭不易置于髖臼的深處，極易脫位。 分類分類（根據股骨頭與髖臼的關系）n1、先天性發(fā)育不良先天性發(fā)育不良：又稱髖關節(jié)不穩(wěn)定，多數采用髖關節(jié)外展位而自愈。約1/10發(fā)展為cdh,

3、還有少數持續(xù)存在發(fā)育不良，年長后出現癥狀n2、先天性半脫位先天性半脫位：髖臼覆蓋部分股骨頭，可長期存在而不轉化為全脫位。n3、先天性全脫位先天性全脫位：股骨頭完全脫出髖臼。分類分類（據脫位程度）n度度：股骨頭僅向外方移位，與髖臼處于同一水平。n度度：股骨頭向外上方移位，相當于髖臼外上方水平。n度度：脫出的股骨頭位于髂骨翼的部位。n度度：脫出的股骨頭上移達骶髂關節(jié)水平。臨床表現臨床表現（新生兒期、嬰兒期）n兩側大腿內側皮膚褶皺不對稱，患側皮皺加深增多。n患兒會陰部增寬，雙側脫位時更為明顯，女嬰還體現為大陰唇不對稱。n關節(jié)活動障礙：患肢常呈屈曲狀，活動較健側差，蹬踩力量較健側弱，髖關節(jié)外展受限 。

4、n患肢短縮：患側股骨頭向后上方脫位，常見相應的下肢短縮 。n牽拉下肢時會出現彈響聲或彈響感。臨床表現臨床表現（幼兒期）n跛行步態(tài)跛行步態(tài)：跛行常是小兒就診時家長的惟一主訴。一側脫位時表現為跛行;雙側脫位時則表現為“鴨步”，患兒臀部明顯后突，腰前凸增大。n患肢短縮畸形患肢短縮畸形：除短縮外，同時有內收畸形。正常異常檢查方法nvon-rosen(外展內旋位)攝片法n perkin象限 n髖臼指數 nce角 也叫中心邊緣角(center edge angle) nshenton線及simon線 n髖關節(jié)造影術 nct檢查 perkin象限n股骨頭骨骺核骨化出現后可利用perkin象限判斷髖關節(jié)的脫位

5、情況。即在兩側髖臼中心間連一直線，稱為h線，再從髖臼外緣向h線做一垂線(p線)，將髖關節(jié)劃分為四個象限，正常股骨頭骨骺位于內下象限內，在外下象限時為半脫位，在外上象限內時為全脫位。 正常 半脫位全脫位髖臼指數n從髖臼外緣向髖臼中心連線，其與h線相交所形成的銳角，稱為髖臼指數，正常值為3012。小兒開始步行后，此角逐年減小，至12歲時基本恒定于15左右。髖關節(jié)脫位時此角明顯增大，甚至在30以上。 h線ce角n股骨頭中心點的垂線與髖臼外緣和股骨頭中心點的連線所形成的夾角。其意義是檢測髖臼與股骨頭的相對位置，對髖臼發(fā)育不良或髖關節(jié)半脫位的診斷有價值。正常為20以下。 股骨頭中心點eshenton線n

6、閉孔上緣弧形線與股骨頸內側弧形線相連形成一條連續(xù)的弧線，稱為shenton線，髖關節(jié)脫位時此線中斷 檢查方法nortolani試驗和barlow試驗nortolani試驗試驗：將患兒兩膝和兩髖屈至90，檢查者將拇指放在患兒大腿內側，食指、中指則放在大轉子處，將大腿逐漸外展、外旋。如有脫位，可感到股骨頭嵌于髖臼緣而產生輕微的外展阻力。然后，以食指、中指往上抬起大轉子，拇指可感到股骨頭滑入髖臼內時的彈動，即為ortolani試驗陽性。nbarlow試驗試驗：與ortolani試驗操作相反，檢查者使患兒大腿被動內收、內旋，并將拇指向外上方推壓股骨大轉子，可再次感到一次彈動。檢查方法nallis征征：

7、使新生兒平臥，屈膝8590，兩腿并攏，雙足跟對齊，如有本病，可見兩膝高低不等。這是患側股骨上移所致。（圖1）n髖膝屈曲外展試驗髖膝屈曲外展試驗：使受檢嬰兒平臥，髖膝關節(jié)屈曲，檢查者雙手握住其膝部，拇指在膝部內側，其余的四指在膝部外側，正常的嬰兒一般可外展80左右，若僅外展5060，則為陽性，只能外展4050為強陽性。（圖2）圖1 allis征圖2 髖膝屈曲外展試驗治療（保守治療）n手法復位和夾板、石膏固定手法復位和夾板、石膏固定 n原則原則：1、根據患者的不同年齡選擇支具、夾板或石膏固定，要求穩(wěn)定、舒適、方便、便于尿便管理，最好能使髖關節(jié)保持適當活動 。2、選擇髖關節(jié)發(fā)育的最適宜年齡，年齡越小

8、越好，一般以3歲以下為宜。3、復位維持一定的時間，使關節(jié)囊回縮至接近正常，去掉固定后可不再脫位。通常需36個月的時間，患者年齡越小，固定時間相應越短。 治療（手術治療） salter骨盆截骨術骨盆截骨術n通過截骨后骨盆遠端的旋轉從而改變髖臼的方向, 使異常的髖臼方向變?yōu)檎５纳矸较? 增加了髖臼深度。 pemberton髖臼成形術髖臼成形術n以y形軟骨為軸心，在關節(jié)囊外做髂骨截骨術，向前下旋轉髖臼，改變髖臼的指向和深度，使髖臼大小和外形得到重塑。治療（手術治療）nsalter骨盆截骨術骨盆截骨術n適應證適應證：年齡在16歲，包括手法復位失敗者。髖臼指數應在45以下，股骨頭大小應與髖臼基本適應

9、。npemberton髖臼成形術髖臼成形術n適應證適應證：年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數超過46者可選用本術式。n此術式對髖臼的重塑能力比salter手術大，但其操作亦較復雜困難。 治療（手術治療） salter骨盆截骨術骨盆截骨術n術后要點術后要點：全身應用抗生素1周，48h后拔除引流管，術后1周可令患兒坐起，練習關節(jié)功能，術后4周拆除石膏，拔出克氏針，3個月內不能負重，3個月后如無股骨頭無菌性壞死改變，可試行下地，練習功能。 pemberton髖臼成形術髖臼成形術n術后要點術后要點：與salter截骨術相同，但石膏固定時間應為68周，負重時間應推遲至術后36個月。并發(fā)癥n股骨頭缺血性壞死

10、 n術后再脫位 n髖關節(jié)運動受限或僵硬 （最常見）護理要點（手法復位的護理）n手法復位后用von-rosen鉛板或pavlik吊帶，將病兒固定髖關節(jié)外展、屈曲、外旋位。 n會陰及大腿內側應定時清洗，同時大腿內側可涂擦75乙醇及滑石粉每日2次，以免局部浸漬發(fā)生皮炎。 n手法復位成功后用石膏固定者，一般石膏固定自臍孔上開始，下至膝關節(jié)上，則肋骨緣、骼前上棘、棘突、骶骼關節(jié)都需要棉墊保護，防止壓迫性潰瘍。其他按石膏固定護理常規(guī)。 von-rosen鉛板pavlik吊帶髖人字石膏固定石膏固定護理常規(guī)n石膏未干固前不能搬運病人，石膏雖干固尚未堅硬時，搬運病人應用手掌平托石膏。n注意觀察患肢遠端血循環(huán)、溫

11、度、顏色、腫脹、劇痛、麻木等感覺情況，重視患兒的哭鬧、拒食，對原因不明的疼痛，應通報醫(yī)生，按醫(yī)囑在石膏上“開窗”觀察，檢查有無局部受壓，勿亂用止痛藥。n保持石膏清潔干燥、邊緣整齊、光滑、不可浸濕，不可與硬物撞擊。n髖人字石膏固定，要指導大小便方法，放便盆時，用膠墊墊腰部，保持同一水平，患兒可用腰盆，石膏污染后，要及時清潔。防止異物落入石膏內。禁用銳器伸入石膏內搔癢。n如術后有滲血滲透石膏繃帶，用藍筆畫記號，觀察是否繼續(xù)滲血。必要時通報醫(yī)生剖開石膏處理。 石膏固定護理常規(guī)n石膏背心及髖人字石膏，應注意患兒有無呼吸受阻，腹部脹氣、惡心嘔吐等情況。石膏不能過緊，進食少量多餐，不要過量，防止石膏綜合癥

12、的發(fā)生。 n被石膏壓迫的隆突部位或肢體的支重部位，應用軟枕妥善墊好，保持功能位，防止關節(jié)部位的石膏折斷。 n抬高患肢，墊以沙袋、膠枕等支托物，以免腫脹。n石膏堅硬后，鼓勵患兒進行踝關節(jié)、跖趾關節(jié)屈曲運動，指導家屬給患兒進行石膏內股四頭肌等長收縮鍛煉。防止關強直，肌肉萎縮。 護理要點（手術復位的護理）術前護理術前護理：(1) 一般骨科術前護理。(2)皮牽引或骨牽引2周，護理同皮牽引或骨牽引護理。(3)術前1d備皮并注意保暖。 皮牽引、骨牽引護理常規(guī)n由于小兒對周圍事物缺乏認識，生性好奇好動，對牽引后肢體制動不知配合，需向家屬說明牽引的基本知識及如何維持有效牽引。n皮牽引患兒，應密切觀察患肢的血液

13、循環(huán)?；贾丝梢蚣啿祭p繞過緊而壓迫血管、神經，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運動障礙，應仔細檢查及時報告，或松開繃帶，重新纏繞，以解除壓迫。n經常檢查皮牽引有無松脫、牽引處皮膚有無水泡、壓紅。n 為保持反牽引，床尾應抬高，一般皮牽引抬高1015。，骨牽引抬高2025。皮牽引、骨牽引護理常規(guī)n避免骨牽引針針眼被污染、鋼針受觸碰，保持牽引肢體外展位。n1、若牽引針向一側偏移，及時報告醫(yī)師或在碘酒、酒精嚴格消毒后調至對側。n2、預防肢體向一側旋轉造成鋼針偏移：將患側稍墊高。用一條寬膠布粘貼牽引腿。使用馬蹄鐵牽引弓。n預防垂足畸形（足下垂）：膝關節(jié)外側腓骨小頭下方有腓總神經通過由于位置比較表

14、淺，易受壓，腓總神經受傷后，可致足背神經無力，發(fā)生垂足畸形。所以牽引患者應防止被褥等物壓于足背，保持踝關節(jié)至90。護理要點（手術復位的護理）術后護理：術后護理：1、術后6h同全麻術后護理。2、病兒清醒后擺適當臥位，抬高患肢，觀察腹部有無壓迫癥狀。3、髖人字石膏固定者，會陰部石膏開口應夠大，墊好尿墊以免大、小便污染石膏，其他同石膏護理。4、手術創(chuàng)傷較大，注意觀察生命體征變化。5、觀察肢端血運及傷口有無滲血，如傷口有滲血，應在石膏上做標記，并通知醫(yī)師。護理要點（手術復位的護理）術后護理：術后護理：6、較大病兒，應教會其有效咳嗽、深呼吸，防止墜積性肺炎。7、協助病兒翻身時，應以健腿作軸翻轉。如為雙側

15、石膏固定，則應將病兒抬起懸空翻轉，骶尾部和足跟部須墊起懸空。8、注意皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡及壓傷。9、教會家長護理石膏。石膏固定后12d，3周、6周分別攝x線片隨訪，以檢查復位情況，并注意有無股骨頭無菌壞死的發(fā)生。10、石膏拆除后，在保護下做肢體功能鍛煉。 康復訓練n先天性髖關節(jié)脫位手術術后采用患肢呈外展1520位石膏褲固定，此期僅能指導患兒進行患肢的足趾、踝關節(jié)及全身其他關節(jié)的活動，因此術后5周拆除石膏后的分期功能鍛煉極為重要，是促進患兒功能康復的重要環(huán)節(jié)，可預防損傷組織的纖維化、肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，能有效避免相關并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 康復訓練n去石膏后第去石膏后第1周周：雙下肢呈外展位（

16、即固定時位置），練習股四頭肌收縮，指導患兒逐漸坐起，使髖關節(jié)屈曲達45即可。 n去石膏后第去石膏后第2周周：雙下肢各內收10，繼續(xù)練習坐起雙手盡力觸摸足尖，并伸屈膝關節(jié)，同時家屬用手握住大腿下端，輕微內外旋患肢，髖關節(jié)屈曲達70。n去石膏后第去石膏后第3周周：雙下肢并攏，繼續(xù)練習坐起，雙手握住足部，用前額觸碰膝蓋，同時內外旋患肢，盡量使髖關節(jié)屈曲達90。 康復訓練n去石膏后第去石膏后第4周：周：此時手術后已2個月，截骨已愈合，經上述鍛煉，髖關節(jié)功能恢復可達80%左右，在此基礎上可作交腿動作（即固定健肢于中立位，患肢內收，逐漸使其搭在健肢上）。 n去石膏后第去石膏后第5周：周：術后3個月后開始下地負重活動，同時經常做下蹲動作，繼續(xù)練習髖關節(jié)的屈曲。 n對于去石膏1周后屈髖僅45 或去石膏后3周屈髖不能達到90 的患兒可采置患肢于cpm機上，進行被動持續(xù)屈髖活動。cpm使用n具體方法具體方法:將患肢置于cpm機上，全天活動，每隔12h停機510min，持續(xù)1014天，角度從30開始，逐漸增加至110120。（在運用cpm機時，須經常巡視病房，及時調整速度和幅度，觀察機器運行情況。為防止患兒對機器依賴性，1014天停機，并和家長一起督促患兒進行主動鍛煉。）出院指導n用藥指導：用藥指導：遵醫(yī)囑按時按量口服抗生素，解釋藥物的作用、副作用。n活動指導：活動指導： 1、x線證實截骨部分