Kugel補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用

1、Kugel補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用【摘要】 目的：評價Kugel補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝手術(shù)中的療效。方法：對20例腹股溝疝無張力修補術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，其中疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后15例，平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein)后5例，采用美國Bard公司生產(chǎn)Kuge補片再進行無張力修補。結(jié)果： 20例患者無1例切口感染、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、經(jīng)124個月隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論：Kuge補片無張力疝修補術(shù)具有微創(chuàng)、全腹股溝修補、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點、是腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的首選治療方法。 【關(guān)鍵詞】 Kugel補片 腹股溝疝 無張力疝修補術(shù)后 復(fù)發(fā)疝我們于2

2、005年1月2007年1月對20例腹股溝疝無張力修補術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，應(yīng)用Kugel補片進行腹膜前無張力疝修補，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。 資料與方法 一般資料：本組均為腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，男19例，女1例，年齡4285歲，平均62歲；復(fù)發(fā)時間為5天6年不等。1次無張力疝修補術(shù)后8例，2次疝修補術(shù)后12例(先后行傳統(tǒng)、無張力疝修補各1次)；其中疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后15例，Lichtenstein術(shù)后5例；斜疝14例，直疝6例。 修補材料：采用美國Bard公司生產(chǎn)的Kuge補片，周邊帶彈性記憶環(huán)雙層聚丙烯補片，呈橢圓型分3種規(guī)格，可根據(jù)腹股溝的長短選擇大小。 手術(shù)方法：麻醉選擇：

3、選擇硬膜外麻醉，個別患者由于年齡大、合并癥多采用局部浸潤麻醉；切口選擇：選擇原切口，切除原皮膚瘢痕組織；手術(shù)入路：切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，沿精索分離疝囊，用電刀游離至頸部，提起疝囊沿疝囊頸剪開腹橫筋膜1周；創(chuàng)建腹膜前間隙(Bogros間隙)：用一塊濕紗布沿疝囊頸輕輕下推，在腹壁下血管的深面分離腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，創(chuàng)建一個上緣至腹直肌后，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合后，外側(cè)至內(nèi)環(huán)外上方2.03.0cm，下緣至恥骨梳(Cooper)韌帶以下的間隙；疝囊處理：將小疝囊直接送回腹腔，大疝囊橫斷，近端關(guān)閉送回腹腔，遠端經(jīng)無血管區(qū)開放到疝囊底；放置固定補片：示指伸入補片雙層網(wǎng)片之間，指尖經(jīng)疝環(huán)伸向恥骨聯(lián)合后

4、方，將其放入已游離的Bogros間隙并展平。在Cooper韌帶處同網(wǎng)片相應(yīng)位置縫合1針，縫合腹橫筋膜時同網(wǎng)片再縫合1針，固定補片可用不吸收單股合成縫線；關(guān)閉切口：縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線縫合切口。 結(jié) 果 手術(shù)時間最短45分鐘，最長90分鐘，平均67.5分鐘。切皮前30分鐘常規(guī)一次性預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后切口用沙袋加壓6小時，6小時后即可下床活動。術(shù)后疼痛輕，有3例疼痛明顯者給口服鎮(zhèn)痛藥，2例出現(xiàn)陰囊血腫，3例出現(xiàn)尿潴留，給予間斷抽吸及留置尿管處理后緩解。無傷口感染及心腦肺并發(fā)癥，住院24天，平均3天，均痊愈出院。12例(90%)患者獲得隨訪，時間124個月，無復(fù)發(fā)。 討 論 腹股溝疝是指腹

5、腔內(nèi)臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，其間有腹壁下動脈。根據(jù)疝環(huán)與此動脈的關(guān)系，腹股溝疝又分為斜疝和直疝。從該動脈外側(cè)突出來的為斜疝；從該動脈內(nèi)側(cè)面突出的是直疝。斜疝多發(fā)于兒童及青壯年男性，直疝多發(fā)于老年男性，以腹股溝斜疝占絕大多數(shù)。 在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腰椎旁逐漸下降，經(jīng)過腹股溝內(nèi)環(huán)處將腹膜向前推移形民腹鞘突，然后睪丸與其前方的鞘突一并降入陰囊。正常時，嬰兒出生不久，鞘突腔即自行萎縮閉鎖成為一條索狀組織。如果鞘突腔不閉合或閉鎖不全，則鞘害與腹膿相通，遇有小兒啼哭等腹內(nèi)壓增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由于

6、此部肌肉薄弱、收綜力差、遇腹內(nèi)壓驟增，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、長期站立、從事重體務(wù)勞動等原因，腹內(nèi)器官可由松弛的深環(huán)(內(nèi)環(huán))經(jīng)腹股溝管突出體表而成斜疝，稱為后天性斜疝。 腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有1%2%，常見的原因包括遺漏了隱匿的合并疝、手術(shù)方式或適應(yīng)癥選擇不當、補片小、未展平或皺縮、縫合固定不牢而開線、腹股溝管后壁薄弱、缺損及全身因素等1。本組20例患者，12例是二次復(fù)發(fā)，而均選擇了Lichtenstein手術(shù)或疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，顯然忽視了復(fù)發(fā)疝具有腹股溝區(qū)腹橫筋膜的缺損和薄弱的特點，所采用的修補方式未能完整加強腹股溝管后壁所致。因此應(yīng)選擇足夠大，合理的疝裝置，把補片展平，固

7、定牢靠，仔細檢查、發(fā)現(xiàn)、處理合并疝，術(shù)前加強健康宣教并積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病，可把復(fù)發(fā)率降到最低。而選擇合理的疝裝置顯的尤為重要。 復(fù)發(fā)疝幾乎均有腹股溝區(qū)腹橫筋膜的缺損和薄弱，這個薄弱區(qū)被法國醫(yī)生描述為恥骨肌孔(Mpo)，是指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔，上界為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀緣，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。此處除了腹膜僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔的壓力，當腹內(nèi)壓增高或腹橫筋膜缺損和薄弱，就不可避免的出現(xiàn)斜疝、直疝、股疝。針對Mpo這一解剖薄弱區(qū)進行腹膜前修補，解決了腹股溝疝發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，Kugel補片正是基于這一理論的產(chǎn)物，它的特點是：對Mpo增強修復(fù)，一次性

8、覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股環(huán)上口，治療1個疝的同時預(yù)防了另外2種疝的發(fā)生；微創(chuàng)、縫合少；真正的開放式后徑路修補；補片深在，減少了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生；適應(yīng)證寬，其中腹內(nèi)壓增高并非手術(shù)絕對禁忌證；具有獨特的記憶彈力環(huán)，有助于補片的伸展；并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低；避免了腹腔鏡手術(shù)需要全麻帶來的并發(fā)癥。 無張力修補復(fù)發(fā)疝難免再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，正確的手術(shù)操作是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們的體會是：補片同堅韌的Cooper韌帶縫合固定，避免補片的移動；解剖Bogros間隙一定要到位，務(wù)必使補片展平；補片要足夠大，確保能覆蓋整個Mpo；不對第一間隙做過多的游離，無張力疝修補后精索同網(wǎng)片、周圍組織已粘連成團，強行分離難免損傷精素、

9、神經(jīng)、血管；原補片的處理原則是不必強行取除2。由于補片已長入肉芽形成堅硬的瘢痕組織，手術(shù)時不影響術(shù)程則不必取除或僅行部分切除。如網(wǎng)片皺縮成團或壓迫神經(jīng)造成疼痛時應(yīng)盡量取除，對已游離于皮下組織的網(wǎng)塞應(yīng)分離取出，取出時注意不要損傷精索、腹壁下血管；在疝囊頸部環(huán)行切開腹橫筋膜創(chuàng)建Bogros間隙，而不在內(nèi)環(huán)口上方切開，這樣可使疝囊的處理變得簡單容易，股疝只需在腹股溝韌帶下段內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，把疝囊從股管分離出來，即可把股疝變成直疝處理，從而真正意義上完成整個Mpo的修補。這正是作者改進之處。手術(shù)的時機應(yīng)以術(shù)后3個月為宜：此時水腫基本消退，粘連部分吸收，再手術(shù)時解剖層次比較清楚。有資料表明在12年較為

10、恰當2，我們認為長時間拖延病情可能致腹股溝區(qū)組織進一步薄弱，增加了手術(shù)修補的難度，發(fā)生嵌頓疝的風(fēng)險也增大。 目前對腹股溝疝無張力修補后的復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)治療，我們和其他許多學(xué)者一樣，仍建議用無張力的修補方法3，無張力修補方法中首選后徑路修補。后徑路修補代表手術(shù)有：Kugel補片、腹膜前鋪網(wǎng)法(Stoppa)、腹腔鏡修補等，而腹腔鏡修補手術(shù)由于其費用昂貴、醫(yī)生培訓(xùn)等因素難以在基層迅速廣泛開展。Kugel是從Stoppa手術(shù)基礎(chǔ)上演變而來，它有Stoppa手術(shù)不可比擬的優(yōu)越性。隨著改良Kugel的出現(xiàn)，Kugel補片在疝治療領(lǐng)域似有落伍之意，但Kugel補片是后徑路修補，不對第一間隙做過多的解剖，非

11、常適合在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝手術(shù)中應(yīng)用。說Kugel補片之所以選擇為腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的首選治療方法4，是因其相對Lichtenstein和疝環(huán)充填式無張力疝修補方法及復(fù)發(fā)疝的特點而言，并不能認為Kugel補片是包治無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的惟一方法，也應(yīng)采取個體化的治療原則，比如：Kugel、改良Kugel、PHS修補術(shù)后的患者，由于Bogros間隙破壞，放置Kugel補片非常困難，仍可以選用網(wǎng)塞或平片。多次無張力疝修補術(shù)后及雙側(cè)腹股溝疝的患者腹腔鏡修補仍不失為最佳的選擇。 本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫，經(jīng)B超檢查證實為局限性積液，用細針穿刺抽吸后消失?？赡苁沁h端疝囊積血、積液所致，術(shù)中應(yīng)精細解剖，嚴格止血，巨大的陰囊疝遠端疝囊，可經(jīng)無血管區(qū)開放到疝囊底或在疝囊上開窗，促使積液吸收，必要時陰囊下端放置密閉負壓引流管。尿潴留均為硬膜外麻醉患者，考慮是麻醉不良反應(yīng)所致。 Kugel補片對于腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的患者而言，實質(zhì)是無需全麻的完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)(TEP)，微創(chuàng)、縫合少、針對整個Mpo增強修復(fù)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、后徑路修補也更符合復(fù)發(fā)疝解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)后舒適度上也具有良好的效果。因此我們認為Kugel補片是腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的首選治療方法?！緟⒖嘉墨I】 1 陳杰.實用疝外科手術(shù)技巧.第1版.