抗生素相關(guān)性腹瀉中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部PPT課件

1、1第1頁(yè)/共34頁(yè)2第2頁(yè)/共34頁(yè)3定 義 抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea ,簡(jiǎn)稱AAD）是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見(jiàn)的醫(yī)源性腹瀉。 發(fā)生率因不同抗菌藥物而異 5%-39%第3頁(yè)/共34頁(yè)4 發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)（一）抗生素使用后菌群失調(diào)腸道正常菌群500多種優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌共棲的條件致病菌 過(guò) 路 菌 各菌群及宿主間保持平衡第4頁(yè)/共34頁(yè)5 發(fā)病機(jī)制抗生素的長(zhǎng)期或不適當(dāng)應(yīng)用其他高危因素平衡被破壞 優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌條件致病菌過(guò) 路 菌 第5頁(yè)/共34頁(yè)6 平衡時(shí)菌群狀態(tài)第6頁(yè)/共34頁(yè)7菌群失衡狀態(tài)第7頁(yè)/共3

2、4頁(yè)8概念 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 AAD：?jiǎn)渭冃愿篂a、結(jié)腸炎、偽膜性腸炎 偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是AAD的嚴(yán)重類型：難辨梭狀芽孢桿菌第8頁(yè)/共34頁(yè)9 流行病學(xué)n致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile，CD與下列并發(fā)癥有關(guān): 2030%的抗生素相關(guān)性腹瀉， 5075%的抗生素相關(guān)性腸炎 90%以上的偽膜性腸炎第9頁(yè)/共34頁(yè)10 Clostridium difficile的電鏡下形態(tài)第10頁(yè)/共34頁(yè)11 流行病學(xué)其他微生物病原菌：2、如沙門(mén)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌3、金黃色葡萄球菌4、白色念珠菌 第11頁(yè)/共34頁(yè)12 診

3、斷-醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2008試行版）危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)病原學(xué)第12頁(yè)/共34頁(yè)13第13頁(yè)/共34頁(yè)14 -鄭松柏 等。上海醫(yī)學(xué)，2005，28（12）。0102030%上海華東醫(yī)院296例AAD抗生素使用情況第3代頭孢喹諾酮類青霉素類碳青霉烯類第4代頭孢第2代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類其他第14頁(yè)/共34頁(yè)15 診 斷臨床表現(xiàn)急性腹瀉3次/24小時(shí)大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜)可伴有發(fā)熱38或腹痛周?chē)准?xì)胞升高第15頁(yè)/共34頁(yè)16PMC的診斷 C. difficile毒素鑒定對(duì)PMC有相當(dāng)重要的意義，只要糞便中存在毒素，即使培養(yǎng)陰性亦可確定診斷。（ELSIA） 內(nèi)鏡檢查是診斷ACC

4、、PMC快速而可靠的方法，通過(guò)內(nèi)鏡不僅可直視結(jié)腸粘膜病變特點(diǎn)，并可追蹤判斷治療效果。第16頁(yè)/共34頁(yè)17 治 療1、停用相關(guān)抗生素 2、腹瀉的治療 3、抗生素治療(中重度) ：療程1014天n 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或靜脈用藥n 口服萬(wàn)古霉素125mg-500mg，qid4、營(yíng)養(yǎng)/支持治療 第17頁(yè)/共34頁(yè)18CDI是醫(yī)院獲得性腹瀉的主要原因 甲硝唑優(yōu)勢(shì)：花費(fèi)少；選擇性壓力低，同萬(wàn)古霉素一樣有效（大多數(shù)） 萬(wàn)古霉素優(yōu)勢(shì)：嚴(yán)重病例；再發(fā)病例（使用甲硝唑復(fù)發(fā)）；高濃度（幾百倍MIC）； 有報(bào)道0.125 、0.5g無(wú)區(qū)別？第18頁(yè)/共34頁(yè)190.125g，qid，

5、po（輕）？0.25 or 0.5g qid，po（中重）？第19頁(yè)/共34頁(yè)20實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 200901200911 條件：年齡18；24h3次腹瀉；懷疑CDI，并接受Van；用藥大于48h入組； 時(shí)間：口服Van出院 樣品收集：糞便：前三日，tid；以后11日，qd收集。 血樣：第一日、第三日（血藥濃度監(jiān)測(cè)） 分組：stool frequency during the initial 72h：4or 3 stools per day（median value） Low does：0.125g，qid，po High does：0.25 or 0.5g，qid，po第20頁(yè)/共34頁(yè)21第21

6、頁(yè)/共34頁(yè)22試驗(yàn)結(jié)論： 1.無(wú)論是否存在CDI，便中濃度無(wú)顯著性差異。 2.便中濃度VS 劑量范圍如Figue 1.第22頁(yè)/共34頁(yè)23第23頁(yè)/共34頁(yè)24第24頁(yè)/共34頁(yè)25第25頁(yè)/共34頁(yè)26討論吸收程度： 劑量與便中藥量成比例。 對(duì)于大多數(shù)，高劑量不一定比低劑量更有效（低劑量也可能500-1000times MIC） 便頻次確實(shí)可以影響其便中濃度 但即便如此，100-1000 timesMIC 因此，高劑量一般來(lái)說(shuō)并不具備臨床意義 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中濃度15.33mg/L（先前也有類似研究） 推薦：首劑量給予250 or 500mg，qid，24-

7、48h第26頁(yè)/共34頁(yè)27安全性評(píng)估： 11例患者于第一日和第三日進(jìn)行了血濃度監(jiān)測(cè)（10.77mg/L） 即使0.5g，qid（腎衰患者）濃度通常1mg/L 接受高劑量的患者（無(wú)論是否存在腎功能衰竭）都沒(méi)有出現(xiàn)高血藥濃度。推薦：一般沒(méi)有必要監(jiān)測(cè)（除非終末期腎衰、高劑量）第27頁(yè)/共34頁(yè)28第28頁(yè)/共34頁(yè)29抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一: 1.發(fā)熱38。 2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。 3.周?chē)准?xì)胞升高。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。 1.大便涂片有菌群失

8、調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。 2.如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。 3.細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。 -醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹部和消化系統(tǒng))第29頁(yè)/共34頁(yè)30第30頁(yè)/共34頁(yè)31病例分析 患者入院第26天出現(xiàn)腹瀉，5次/天。 藥師建議：考慮腹瀉與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素（頭孢他啶）有關(guān)，應(yīng)急查便找霉菌和測(cè)定便球桿比例，進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 便球桿比回報(bào)：可見(jiàn)多數(shù)革蘭陰性（G）桿菌和球菌，少數(shù)革蘭陽(yáng)性（G+）桿菌，極少數(shù)G+球菌。 患者體溫為 38.7，加用去甲萬(wàn)古霉素（0.4 g，鼻飼，每8小時(shí)1次）+地衣芽孢桿菌活菌膠囊（0.5 g，鼻飼，tid）。 患者4天后排便次數(shù)減少，藥敏試驗(yàn)回報(bào)：銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹瀉緩解。第31頁(yè)/共34頁(yè)321例病毒性腦炎 患者在收入危重癥監(jiān)護(hù)室的54天 發(fā)生3次嚴(yán)重腹瀉藥物所致腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受性腹瀉。第32頁(yè)/共34頁(yè)33腹瀉癥的診療流程腹瀉癥的診療流程病因與對(duì)癥治療是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫