支氣管擴(kuò)張的外科治療進(jìn)展

1、支氣管擴(kuò)張的外科治療進(jìn)展定義 因感染、阻塞和其他因素，導(dǎo)致支氣管壁的平滑肌、彈力纖維和軟骨等受到破壞，被纖維組織所取代，使支氣管形成不可逆的柱狀囊狀擴(kuò)大病變的一種慢性肺部化膿性疾病。歷史 1819年Rene Laennec首先發(fā)現(xiàn)和描述 1898年Krause命名并首次行部分肺葉切除術(shù) 1931年首次對支擴(kuò)患者實(shí)行全肺切除術(shù)病因先天性 后天性：感染阻塞臨床表現(xiàn) 典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰（濕性）和反復(fù)咯血（干性） 痰液靜置分層：上：泡沫、膿性成分 中：混濁或清黏液 下：膿性壞死組織沉淀物診斷 典型病史 癥狀體征 肺影像學(xué)：柱狀型、囊狀型以及混合型治療原則 促進(jìn)痰引流 控制肺部感染 必要的外科

2、手術(shù)治療治療手段 內(nèi)科保守治療 介入栓塞治療 外科手術(shù)治療 肺移植術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)治療擇期手術(shù)治療急診手術(shù)治療內(nèi)科保守治療 癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療 抗生素治療感染 體位引流 對癥治療如咯血、大量膿痰 治療引起支擴(kuò)的原發(fā)疾病介入栓塞治療 一般用于大咯血的急診治療 為手術(shù)贏得時間 部分急診手術(shù)病人可用于明確出血部位 Dave BR報道了58例支擴(kuò)患者的128次支氣管動脈栓塞術(shù)，中位隨訪1.28年，技術(shù)成功率及臨床成功率分別為100%和98% ， 咯血復(fù)發(fā)率為40% (23 of 58）?？傠S訪死亡率34% (20 of 58)。Kaplan-Meier分析顯示栓塞的2, 4, 6

3、, 8年有效性分別為82%, 46%, 17%和9%Vasc Endovascular Surg. 2011 Apr;45(3):258-68.外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥 病人心肺肝腎能耐受手術(shù)，支擴(kuò)診斷明確，癥狀明顯經(jīng)保守治療6個月內(nèi)無效； 病變局限于同側(cè)； 病變累及雙側(cè)，局限2葉以內(nèi)，年齡較輕，全身情況好，余肺有足夠的代償功能；手術(shù)禁忌癥 雙側(cè)支氣管擴(kuò)張伴廣泛性支氣管炎癥者 40歲以上，病變累及雙側(cè)，心肺肝腎功能中度減退者 有一側(cè)為毀損肺，對側(cè)肺功能重度減退者 對8歲以內(nèi)及50歲以上支擴(kuò)病人手術(shù)應(yīng)慎重術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 控制感染 呼吸道準(zhǔn)備 抗結(jié)核治療：合并結(jié)核 術(shù)前再次明確出血部位 術(shù)前

4、充分備血 術(shù)前手術(shù)耐受情況評估 術(shù)前控制大咯血擇期手術(shù)治療 患者病情相對穩(wěn)定，有充裕的術(shù)前準(zhǔn)備時間，常能獲得較好的手術(shù)效果 部分急診大咯血患者，經(jīng)積極保守/介入治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)患者Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar 21. Caylak H分析了339例支氣管擴(kuò)張患者臨床資料，主要癥狀為排痰性咳嗽(58.1 %) ，主要病因?yàn)閮簳r感染（n=101， 29.8 %）， 左肺支擴(kuò)為主(n = 225, 66.4 %)，35名患者因雙側(cè)病變行二期手術(shù)。2例術(shù)前死亡（心肌梗死和呼吸衰竭）。術(shù)后并發(fā)癥（n=43，12.7 %)。術(shù)后中位隨訪時間13.6月， 癥狀消失（

5、n=201，71 %)，癥狀改善（n=66，23.3%)，無改善（n=16，5.7 %)。支氣管擴(kuò)張外科治療相關(guān)文獻(xiàn) Bagheri R 227例擴(kuò)患者：主要癥狀為排痰性咳嗽（79.4%），主要病因?yàn)榉尾扛腥荆?77.6% ）， 雙側(cè)病變（n=62, 22.3%），支擴(kuò)位于左下肺(55%)。手術(shù)方式：肺葉切除(42.2%)，雙側(cè)病變行單側(cè)肺葉+對側(cè)肺段切除（n=25）。死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7% 和15.8% 。術(shù)后感染最常見(5.7%)。術(shù)后隨訪4.5年， 癥狀消失（ 68.5% ），癥狀改善（ 23.8% ），無改善（ 7.5% ）。Thorac Cardiovasc Surg

6、. 2010 Aug;58(5):291-4. Zhang P：790例支擴(kuò)患者行810人次手術(shù)，中位年齡41.6歲（6-79 歲），肺葉切除(497; 62.9%), 肺段切除(37; 4.7%), 全肺切除(90; 11.3%), 聯(lián)合肺葉切除 (56; 7.1%), 肺葉切除聯(lián)合肺段切除 (110; 14.0%)。無術(shù)中死亡。術(shù)后死亡9例。術(shù)后死亡相關(guān)因素為高齡及腎衰。中位隨訪時間4.2年（10M-10Y）， 478例(60.5%)無癥狀，111例 (14.1%) 癥狀改善，117 例(14.8%)無改善甚至加重。 Ann Thorac Surg. 2010 Jul;90(1):246-

7、50.結(jié)論 雖然藥物治療大大減少了需要手術(shù)治療的支擴(kuò)患者，但手術(shù)仍是首選，即使對于雙側(cè)病變的病人，只要肺功能儲備足夠。 手術(shù)應(yīng)完全切除病變肺葉。 完全切除病肺患者往往能獲得良好的手術(shù)效果。微創(chuàng)手術(shù)治療 隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡治療支氣管擴(kuò)張報道日益增多。 由于胸腔粘連、出血及解剖困難，中轉(zhuǎn)開胸比例較高 只要技術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，VATS治療支擴(kuò)可獲得良好效果胸腔鏡治療支氣管擴(kuò)張 Zhang P回顧分析了52例VATS手術(shù)，并與同期279例傳統(tǒng)開胸手術(shù)對比。15例（28.8%）胸腔粘連，7例中轉(zhuǎn)開胸。失血量及手術(shù)時間兩組無顯著差異，但是住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。Ann Thorac Surg.

8、 2011 Jan;91(1):239-43.老年支擴(kuò)患者手術(shù)治療 Danilov GP 通過對29 例老年患者(50-64歲）的隨訪分析，術(shù)前充分評估相當(dāng)重要。對于經(jīng)過篩選的50歲以上老年支擴(kuò)患者，手術(shù)切除是安全可靠的。Vestn Khir Im I I Grek. 2010;169(5):35-8急診手術(shù)治療-慎重 急性大咯血，經(jīng)非手術(shù)治療無效，可在足夠備血的情況下做急診搶救性手術(shù) 術(shù)前盡可能明確出血部位 急癥手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率都較高 如無特殊需要，最好不行急癥肺切除。嚴(yán)重咯血的外科肺切除治療 Andrjak C回顧分析111例（111/813）外科肺切除治療嚴(yán)重咯血病例，87例(78%)先嘗試介入栓塞治療，68例因最終栓塞治療失敗而行外科手術(shù)治療（28例介入治療失敗，40例栓塞成功但72小時內(nèi)復(fù)發(fā)）；另外19例在咯血控制后手術(shù)。其他24例患者直接手術(shù)治療（5例急診手術(shù)）?？偟膩碚f，111例患者包括48例急診手術(shù)，48例出血控制后擇期手術(shù)，15例平診擇期手術(shù)。ICU死亡率15/111，其中14例為急診手術(shù)患者Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1556-65. 嚴(yán)重咯血病人術(shù)前通過有效手段控制出血后的手術(shù)