影響瓷貼面粘結(jié)強(qiáng)度的臨床因素.

1、影響瓷貼面粘結(jié)強(qiáng)度的臨床因素【摘要】隨著牙科材料及修復(fù)技術(shù)的成熟， 瓷貼面現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于前牙美容 修復(fù)領(lǐng)域。 由于瓷貼面牙體預(yù)備的特殊性， 如何使瓷與釉質(zhì)的粘結(jié)達(dá)到令人滿意 的效果，是本文探討的主要內(nèi)容。 本文將從臨床方面， 對(duì)影響瓷樹脂牙釉質(zhì) 復(fù)合體粘結(jié)效果的因素歸納綜述?！娟P(guān)鍵詞】瓷貼面，粘結(jié)，牙釉質(zhì) 瓷貼面修復(fù)是通過(guò)粘結(jié)材料將瓷修復(fù)體固定到患牙的唇面， 以遮蓋前牙唇 面缺陷的修復(fù)方法【 1】。 Peumans【2】等圓報(bào)道瓷貼面 l0 年內(nèi)無(wú)一例脫落。 5 年“臨床可接受” 成功率為 92 ，l0 年“臨床可接受” 成功率為 64。Fraeani 等 報(bào)道瓷貼面 l2 年成功率為 944

2、，失敗率低至 5 6 。瓷貼面修復(fù)技術(shù) 從 1983 年開始已經(jīng)廣泛開展于臨床，主要用于前牙美容修復(fù)，對(duì)于氟斑牙，四 環(huán)素牙， 以及由于年齡、 吸煙等造成的變色牙有良好的修復(fù)效果。 由于瓷貼面的 牙體預(yù)備多在釉質(zhì)層內(nèi)完成，因此，瓷貼面的粘結(jié)實(shí)際上就是瓷與釉質(zhì)的粘結(jié)。 另外，在近期的關(guān)于粘結(jié)方面的研究表明， 無(wú)論實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)還足臨床應(yīng)用， 都證 實(shí)用樹脂作為瓷與釉質(zhì)粘結(jié)的中間材料是值得推薦的 【3】。由此瓷貼面與牙釉質(zhì) 問(wèn)就形成了瓷樹脂釉質(zhì)的粘結(jié)復(fù)合體。 這里就介紹一些影響瓷貼面粘結(jié)強(qiáng)度 的臨床因素。一、貼面及牙體處理瓷樹脂釉質(zhì)復(fù)合體中存在兩個(gè)界面。 界面一：瓷與樹脂。 瓷組織面粗糙 有微孔利于粘

3、結(jié)，但易與空氣中氣體和污物吸附，影響粘結(jié)強(qiáng)度。因此，粘結(jié)前 需處理瓷組織面， 以獲得一個(gè)表面能高、 反應(yīng)活性強(qiáng)、 粗糙度和孔度適宜的新鮮 表面。界面二：樹脂與牙齒。牙釉質(zhì)與粘結(jié)劑之間若能形成機(jī)械嵌合力、物理吸 附力、化學(xué)結(jié)合力是最理想的，這就同樣需要對(duì)釉質(zhì)表面進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?、瓷組織面的處理用于瓷組織面的表面處理技術(shù)主要有： 噴砂、 酸蝕和偶聯(lián)劑處理。 噴砂是為 了獲得粗糙的粘結(jié)面和較大的粘結(jié)面積， 以提高粘結(jié)強(qiáng)度 【4】。酸蝕可以獲得粗 糙的表面結(jié)構(gòu)，增大粘結(jié)面，形成機(jī)械鎖結(jié)，同時(shí)還可清潔粘結(jié)面，降低表面張 力【5】。偶聯(lián)劑目前常用的多為硅烷， 因其能與材料表面的游離基團(tuán)形成 Si-O-S

4、i 基閉，且能與牙體表面形成化學(xué)結(jié)合，因此能獲得較大的粘結(jié)力。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)， 不同的瓷材料采用同一種處理技術(shù)所獲得粘結(jié)強(qiáng)度明顯不同。 因此針對(duì)不同的材 料，表面處理的方式方法也應(yīng)有所區(qū)別。1.1 以長(zhǎng)石質(zhì)為基質(zhì)瓷材料硅酸鹽陶瓷 富含硅，大多數(shù)瓷貼廄都是用此類瓷材料制作的， 其能通過(guò)酸蝕和硅烷化提 高粘結(jié)強(qiáng)度 【6】。不同的酸蝕條件能得到不同的表面粗化度， 表面粗化度與粘結(jié) 強(qiáng)度有關(guān)【 7-8 】。有研究認(rèn)為，氫氟酸是最有效的酸蝕劑【 9】。目前常用 5一 10的氫氟脧處理長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷表面， 即使所用的酸濃度、 時(shí)間不同， 均可獲得滿 意的粘結(jié)強(qiáng)度【 10】。而硅烷偶聯(lián)劑對(duì)提高硅酸鹽瓷與樹脂粘結(jié)強(qiáng)度

5、有十分顯著 的效果，是粘結(jié)中必不可少的步驟【 11】。Hooshmand等【 12】通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 硅烷層能抵抗沸水的水解， 也能承受長(zhǎng)期浸在水中和熱循環(huán)而不破壞。 HFischer 等【 13】通過(guò)實(shí)驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)， IPS-Empress 材料隨著噴砂后表面粗化程度的增 加，不僅不能增加其粘結(jié)強(qiáng)度，反而使其斷裂強(qiáng)度明顯降低。因此，有學(xué)者不主 張對(duì)硅酸鹽瓷材料進(jìn)行噴砂處理。1.2 以氧化鋁為基質(zhì)瓷材料該類材料不是以長(zhǎng)石質(zhì)為基質(zhì)， 玻璃基質(zhì)的含量相對(duì)較少， 強(qiáng)度較高， 因而 酸蝕和硅烷化的效果不太理想【 4.14 】。若對(duì)這類瓷采用氧化鋁噴砂處理則對(duì)表 面結(jié)構(gòu)影響小，表面成分損失少，可儀為長(zhǎng)石質(zhì)材

6、料的 136。因此，噴砂技術(shù) 尤其適用于該材料的表面處理。 有學(xué)者嘗試通過(guò)熱涂層 SiO對(duì)滲透陶瓷作表面 改性以獲得穩(wěn)定的粘結(jié)效果【 15】，但其工藝，燒結(jié)方式等有待做進(jìn)一步研究。1.3 聚合瓷材料近年來(lái)，一種新材料被應(yīng)用于瓷貼面的制作， 此類材料在樹脂基質(zhì)中加入細(xì) 小的瓷微粒， 兼具有瓷和樹脂的優(yōu)點(diǎn)。 根據(jù)松風(fēng) Ceramage材料的數(shù)據(jù)報(bào)告指出， 在粘結(jié)前需用 0 1-0 2MPa壓力下的玻璃珠噴砂處理粘結(jié)表面，氫氟酸酸蝕及 硅烷化處理基本相同于硅酸鹽陶瓷。2、牙體處理2.1 牙體預(yù)備起初烤瓷貼面修復(fù)基牙不預(yù)備或少預(yù)備牙體， 因此修復(fù)后顯得牙體過(guò)大， 對(duì) 重度變色牙遮色不理想， 還可發(fā)生早

7、接觸甚至合創(chuàng)傷。 目前， 除牙體舌側(cè)傾斜或 外形過(guò)小的情況可不進(jìn)行牙體預(yù)備外， 通常需要對(duì)牙體組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪p。 合 理的牙體預(yù)備并不會(huì)降低烤瓷貼面修復(fù)后牙體的機(jī)械性能， 【16】反而還具有許 多優(yōu)點(diǎn)：提供烤瓷貼面的空間， 防止修復(fù)后牙體外形前突、 與鄰牙不協(xié)調(diào)或破壞 牙周組織的生理平衡； 磨除尖銳線角防止應(yīng)力集中； 制備明確的完成線， 便于技 工的操作。 樹脂粘結(jié)劑與釉質(zhì)的粘結(jié)力和封閉作用優(yōu)于牙本質(zhì)， 為了減少微滲漏 以及由此而引起的粘結(jié)接失效、 繼發(fā)齲、著色等問(wèn)題， 因此牙體預(yù)備應(yīng)限在牙釉 質(zhì)的范圍內(nèi)進(jìn)行，【17】預(yù)備量控制在 05 mm左右【 18】。若牙體變色嚴(yán)重需加 大預(yù)備量、 牙

8、頸部釉質(zhì)過(guò)薄， 預(yù)備達(dá)牙本質(zhì)時(shí)， 也應(yīng)盡量使完成線保持在釉質(zhì)內(nèi) 并包圍牙本質(zhì)暴露區(qū)， 以獲得最佳的封閉的效果。 切緣的處理是烤瓷貼面基牙預(yù) 備爭(zhēng)論的集中點(diǎn)，目前存在四種基本類型，即開窗型、羽狀型、斜面型和切端覆 蓋型，前兩者不預(yù)備切緣。有的學(xué)者認(rèn)為【 19】，切端覆蓋型的烤瓷貼面應(yīng)力大 部分由瓷承擔(dān)， 沒有預(yù)備牙體或開窗型的應(yīng)力可由牙體分擔(dān)， 因此能承擔(dān)更大的 載荷。有的學(xué)者在“不預(yù)備” 、“切端磨除”和“僅預(yù)備唇面”的基牙上制作烤瓷 貼面，測(cè)量其抗折裂強(qiáng)度分別為 653N、466N和 693N。有學(xué)者比較了“無(wú)切緣預(yù) 備”、“切緣磨除 2 mm但不形成腭側(cè)傾斜” 、“切緣磨除 1 mm并形成

9、 1mm的腭側(cè)傾 斜”、“切緣磨除 4mm并形成 1mm的腭側(cè)傾斜” 幾種方法后認(rèn)為， 在前兩種預(yù)備的 基牙上制作烤瓷貼面的抗折裂強(qiáng)度最高。 另外，切端覆蓋型的烤瓷貼面的微滲漏 也較不預(yù)備切緣者明顯。 因此，除非是已存在牙體切緣缺損， 需要修整牙體形態(tài) 或調(diào)整就位道等特殊情況， 否則盡量避免磨除切端。 基牙頸度的圓凹形斜面， 與 齦緣平齊。邊緣線要清楚， 形成烤瓷貼面就位的標(biāo)志。 鄰面預(yù)備時(shí)應(yīng)保護(hù)鄰接點(diǎn)。 還有學(xué)者比較了在切牙、 尖牙瓷貼面中行開窗型和切端覆蓋型牙體預(yù)備的剪切強(qiáng) 度，發(fā)現(xiàn)開窗型使用于尖牙， 切端覆蓋型適用于中切牙， 而側(cè)切牙使用兩種預(yù)備 方法區(qū)別不大。【20】還有有學(xué)者將牙體預(yù)

10、備型分為以下 6種類型。第一型：最小量預(yù)備型。 只需 磨除倒凹部分便于貼面戴人即可， 一般只需磨除少許近齦緣的鄰唇線角。 此型用 于需增加唇面凸度者。 第二型：切端預(yù)備型。 為了控制貼面色調(diào)需在切緣處有稍 厚的瓷層， 可以多磨除切緣處的釉質(zhì)。 近齦緣處的鄰唇線角也需磨改少許便于就 位。第三型：切端加長(zhǎng)型。切端需加長(zhǎng)時(shí)，除磨改少許切緣唇面厚度外，需磨除 少許舌側(cè)切端的釉質(zhì)。切端無(wú)支持的瓷體長(zhǎng)度一般不超過(guò)2ram，否則易受力折斷。第四型：切端加長(zhǎng)伴舌側(cè)臺(tái)肩型。與第三型基本一致。不同之處在于舌側(cè)終止處磨成一深凹或臺(tái)肩。第五型：最大量預(yù)備型。整個(gè)唇面作較多磨除，齦緣區(qū) 磨成凹面。常用于變色牙， 有足夠

11、厚度的瓷層遮蓋牙色； 或用于使修復(fù)牙與鄰牙 排列整齊以及輕度唇傾牙。第六型：二次預(yù)備型。用于嚴(yán)重變色牙，牙齒的自然 色和修復(fù)后理想色之間相差甚遠(yuǎn)時(shí)。 分兩步完成。第一步，按照第一型預(yù)備牙體， 然后取印模。制作瓷貼面，試戴修整好形狀， 在需要色調(diào)方面作很大調(diào)整的區(qū)域， 再按五型預(yù)備牙體。這樣在貼面和牙齒之間有足夠間隙容納較厚的復(fù)合樹脂層， 借復(fù)合樹脂的顏色來(lái)調(diào)整貼面最后的顏色。2.2 釉質(zhì)表面的處理以酸蝕為主， 其主要目的是使其表面能增大， 粘結(jié)劑的潤(rùn)濕效果增強(qiáng)， 使釉 質(zhì)表面脫鈣， 形成蜂窩狀表面形態(tài)， 增加其表面微孔的孔徑和數(shù)目， 粘結(jié)劑滲入 后形成樹脂突從而增加了機(jī)械嵌合力【 21】。粘結(jié)

12、性單體能與釉質(zhì)中的鈣離子形 成配位鍵，從而形成強(qiáng)大的粘結(jié)力。酸蝕方法分為全酸蝕、濕粘結(jié)類粘結(jié)劑 ( 由 酸蝕劑和粘結(jié)劑組成 ) ，酸蝕劑的成分為 35左右的磷酸，作用于打磨過(guò)的牙釉 質(zhì)表面后，玷污層可被去除，有利于粘結(jié)。自酸蝕類粘結(jié)劑沒有單獨(dú)的酸蝕劑， 由底涂劑和粘結(jié)劑組成， 其底涂劑含有酸性較強(qiáng)的丙烯酸酯單體及水分， 當(dāng)?shù)淄?劑涂于牙釉質(zhì)表面后， 底涂劑中的酸性丙烯酸酯單體滲入玷污層中， 將玷污層溶 解，并使玷污層下面的牙質(zhì)表層脫鈣。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用自酸蝕粘結(jié)劑前， 磷酸酸蝕釉質(zhì)可顯著提高釉質(zhì)與樹脂間粘結(jié)強(qiáng)度【 22】。二、粘結(jié)操作1、粘結(jié)樹脂的厚度 粘結(jié)樹脂的厚度是由貼面制作前在代型上

13、涂布間隙劑 (die-spacer) 的厚度 來(lái)決定的。 當(dāng)貼面在涂過(guò)間隙劑的代型上制作完成后， 貼面和牙面之間即可形成 一定厚度的空隙， 該空隙為樹脂粘結(jié)層提供一定的空間， 保證了貼面修復(fù)體與牙 齒之間的邊緣適合性。 然而若空間過(guò)大， 導(dǎo)致樹脂層過(guò)厚則會(huì)使粘結(jié)復(fù)合體的抗 剪切強(qiáng)度降低。Magne等【 23】經(jīng) 2DFEA分析證實(shí)，口腔內(nèi)溫度變化在 067， 隨溫度升高粘結(jié)樹脂會(huì)受熱膨脹， 使拉應(yīng)力升高， 在貼面粘結(jié)后， 由于樹脂材料 具有較牙釉質(zhì)與瓷更高的熱膨脹系數(shù)， 使牯結(jié)界面的應(yīng)力變化更大。 因此應(yīng)盡量 減少?gòu)?fù)合樹脂的厚度，以減少其在溫度變化時(shí)對(duì)瓷貼面的不良影響。 Seok-HwanCh

14、o等【24】通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)測(cè)量間隙劑厚度對(duì)瓷貼面抗剪切強(qiáng)度的影響證實(shí)，涂 布兩層間隙劑厚度所制作出的貼面在用樹脂粘結(jié)后能夠達(dá)到最佳的抗剪切強(qiáng)度。2、粘結(jié)方法Troedson【25】等例為了解粘結(jié)劑在功能負(fù)荷時(shí)的應(yīng)力分布而設(shè)計(jì)了 3 種粘 結(jié)方法，即完全粘結(jié)、中空式粘結(jié)和邊緣空缺粘結(jié)。經(jīng) 2D-FEA分析，完全粘結(jié) 設(shè)計(jì)在頸部邊緣的剪切應(yīng)力值是樹脂粘結(jié)劑最大開膠負(fù)荷的1 20，可忽略。因此，為保證長(zhǎng)期療效，應(yīng)盡量在牙釉質(zhì)內(nèi)全層粘結(jié)貼面。此外，口腔環(huán)境及外界 污染不利于有效粘結(jié)的形成和長(zhǎng)期穩(wěn)定。 Holtan 等【 26】發(fā)現(xiàn)，在操作時(shí)醫(yī)用 手套中作為潤(rùn)滑劑的淀粉會(huì)造成瓷面粘結(jié)力顯著下降， 因此，應(yīng)

15、避免使用淀粉作 為潤(rùn)滑劑的手套。 McIntyrd 建議在粘結(jié)過(guò)程中用排齦線來(lái)防止齦溝液對(duì)牙齒粘 結(jié)面的污染。 另外，試戴造成的唾液污染一般無(wú)法用沖洗有效去除。 Aboush【27】 研究發(fā)現(xiàn)， 防止唾液污染最為有效而且方便的辦法是， 在試戴前先用硅烷偶聯(lián)劑 處理瓷面一次，試戴后，用磷酸酸蝕瓷面 60sec，再涂一次偶聯(lián)劑后粘結(jié)。3、固化方法樹脂粘結(jié)劑一般分為光固化， 化學(xué)固化和兩者兼有的雙重固化粘結(jié)劑 【28】。 化學(xué)固化粘結(jié)劑由雙組分組成， 在調(diào)和過(guò)程中幾乎不可避免混入氣泡， 從而影響 復(fù)合樹脂的性能， 其聚合過(guò)程也由于操作者觸動(dòng)材料而不斷受到干擾。 光固化粘 結(jié)劑為單組分， 雖然可以克服

16、化學(xué)固化的不足之處， 但是其聚合反應(yīng)是由光照激 活的，聚合反應(yīng)中心始于材料的表層， 聚合收縮的方向也是朝向光源的， 使其在 邊緣易產(chǎn)生邊緣裂隙。 大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诖烧辰Y(jié)時(shí)， 使用雙重固化粘合劑， 這種 粘結(jié)劑通過(guò)光固化和化學(xué)固化使材料完成聚合反應(yīng)， 固化時(shí)體積收縮小， 密封作 用好，色澤穩(wěn)定 【29】。三、暫時(shí)冠的影響暫時(shí)修復(fù)的目的是滿足患者瓷貼面修復(fù)前過(guò)渡時(shí)期的美觀需要以及保護(hù)暴 露的牙本質(zhì)。直接間接復(fù)合樹脂貼面和直接間接丙烯酸樹脂貼面都可用于瓷 貼面的暫時(shí)性修復(fù)。 PLV的牙體預(yù)備不提供固位型，所以暫時(shí)貼面的固位同樣依 賴粘接作用。由于在去除暫時(shí)性修復(fù)體過(guò)程中余留的殘?jiān)赡軐?duì)基牙酸蝕的質(zhì)

17、量、瓷貼面的準(zhǔn)確就位及最終的粘接質(zhì)量產(chǎn)生影響【 30】，所以謹(jǐn)慎選擇合適的 粘接劑和粘接方法尤為重要。 丁香油酚對(duì)復(fù)合樹脂有阻聚作用， 在暫時(shí)修復(fù)中應(yīng) 禁止使用。 牙本質(zhì)脫敏劑結(jié)合復(fù)合樹脂曾被普遍使用， 但事實(shí)證明這種做法對(duì)瓷 貼面的最終粘接同樣有損害【 31】。Avkent 等【32】通過(guò)掃描電鏡對(duì)使用不同暫 時(shí)修復(fù)粘接技術(shù)的粘接界面進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)， 聚氨基甲酸乙酯氰基丙烯酸酯加光 固化瓷貼面組盡管在釉質(zhì) - 樹脂界面形成無(wú)間斷的混合層，但沒有明顯的樹脂突 滲入釉質(zhì)； 無(wú)丁香油酚粘接劑組則形成長(zhǎng)大的樹脂突， 同釉質(zhì)形成連續(xù)的粘接界 面，與未進(jìn)行暫時(shí)粘接的對(duì)照組無(wú)明顯差別。 可見，利用無(wú)丁香油

18、酚粘接劑粘固 暫時(shí)貼面是一種可靠的技術(shù)， 但需要指出， 此類粘接劑去除時(shí)較易遺留殘?jiān)?需 用浮石徹底清除【 30】。瓷貼面在修復(fù)過(guò)程中牙體預(yù)備量少， 對(duì)牙體牙周刺激較小。 如今的瓷一樹脂 一釉質(zhì)粘結(jié)復(fù)合體的抗剪切強(qiáng)度值較過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)告的抗剪切強(qiáng)度值已經(jīng)提高了 將近一倍。 因此，我們有理由相信在未來(lái)的日子里， 瓷貼面與牙釉質(zhì)的粘結(jié)將會(huì) 取得更好的效果。正確選擇瓷貼面的適應(yīng)證，并在粘結(jié)過(guò)程中按要求嚴(yán)格操作， 將大大減少修復(fù)體的脫落和崩裂。【 1】 PeumansM，Van Meerbeek B，Lambrechts P，et a1 Porcelain veneers ： a review of t

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