2型糖尿病老年患者合并肺部感染49例臨床分析

1、2型糖尿病老年患者合并肺部感染49例臨床分析【摘要】目的探討老年人糖尿病合并肺部感染的臨 床特點(diǎn)及診療方法。方法回顧性分析49例老年人糖尿病合并肺部感染 患者的臨床資料。結(jié)果49例患者經(jīng)綜合治療后，痊愈8例，好轉(zhuǎn)32 例，另有3例死于多臟器功能衰竭。結(jié)論老年人糖尿病合并肺部感染 患者臨床癥狀多不典型，易造成誤診或漏診，其治療應(yīng)控制血糖和合 理使用抗生素并重。【關(guān)鍵詞】2型糖尿病;肺部感染;胰島素強(qiáng)化治療;內(nèi)皮abstractobjectiveto investigate character!stics, diagnosis and treatment of senile diabetes me

2、llitus patients combined pulmonary infection. methodsthe clinical data of 49 cases senile diabetes mellitus combined pulmonary infection were retrospectively analyzed resultsafter comprehensive treatment for these all patients, 8 cases were cured, 32 cases were improved, and 3 cases died of multiple

3、 organ failureconclusionsenile diabetes mellitus combined pulmonary infection showed uncharacteristic symptoms misdiagnosis and missed diagnosis were occurred blood glucose controlled and given antibiotics reasonably should be paying more attention.infection;intensive insulin therapy;endothelium隨著世界

4、各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖 尿病的發(fā)病率及患病率逐年增多，糖尿病繼發(fā)肺部感染已成為臨床常 見問題。老年糖尿病患者肺部感染臨床表現(xiàn)往往不典型，容易漏診和 誤診，治療較為困難，且預(yù)后差，病死率高?，F(xiàn)將本科2007年1月一 2011年2刀老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并 分析如b o1臨床資料11 一般資料本組男33例,女16例;年齡為6080歲,平 均(65±9)歲。所有病例均為2型糖尿病，其中36例有明確糖尿病史, 病程329年，平均(47.5±18. 7)個(gè)月，13例因肺部感染入院后，經(jīng) 檢查確診為糖尿病，49例患者均查三大常規(guī)、胸片、肝腎

5、功能、心電 圖、痰細(xì)菌培養(yǎng)，部分患者行b超、ct等檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病符 合1999年who制定的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)：即空腹血糖7. ommol/l,餐 后2h血糖211. 1 mmol/lel。肺部感染參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)2,并結(jié)合臨床癥 狀體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷：(1)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，可伴或不伴有胸痛；(2)有發(fā) 熱；出現(xiàn)肺炎實(shí)變體征和(或濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查wbc&gt：10x 109/l或wbc<4x109/l,可伴或不伴有核左移；(5)x線胸片示伴影 或間質(zhì)性改變，伴

6、或不伴有胸腔積液。糖尿病患者符合以上14項(xiàng)屮 的任何一項(xiàng)，加第5項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺水腫等，即可建立肺炎診 斷。1.2臨床表現(xiàn)除典型的糖尿病臨床癥狀外，發(fā)熱15例 (30. 6%),咳嗽、咳痰39例(79. 6%);雙肺或單肺干濕性啰音42例 (85. 7%);咯血11例(22. 4%);胸悶21例(42. 9%);合并有其他基礎(chǔ)疾病, 其中高血壓9例，腎功能不全3例，胸腔積液2例，心衰3例，慢支 肺氣腫8例。1. 3實(shí)驗(yàn)室檢查49例患者肺部x線檢查均提示雙肺或單肺 有不同程度的浸潤(rùn)性病灶。血糖波動(dòng)于14l288rnmol/l,痰涂片檢 查6例抗酸分枝桿菌為陽性，痰培養(yǎng)：3例有真菌生長(zhǎng)，3例唾

7、液鏈 球菌生長(zhǎng)，8例合并陳舊性肺結(jié)核，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者有26例 (52. 3%)中性粒細(xì)胞升高有34例(69. 8%)。2治療方案本組病例均采用了短效胰島索控制血糖。積極控制血糖, 每h監(jiān)測(cè)七個(gè)點(diǎn)的血糖（三餐前30n）in及餐后2h,凌晨2:00）,使血糖 維持在10. 012.0mmol/l之間，必耍時(shí)予以強(qiáng)化治療有效控制血糖達(dá) 標(biāo)。當(dāng)感染被有效控制后，再進(jìn)一步糾止血糖降至6. 075mmol/l之 間，原使用胰島素治療的患者可繼續(xù)用皮下注射的方法控制血糖。有 效降糖同時(shí)，積極預(yù)防低血糖反應(yīng)，減少血糖波動(dòng)。治療過程中盡量 根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果選用有效抗生素，無痰培養(yǎng)結(jié)果的也考慮盡量

8、使用廣譜抗生素，同時(shí)積極反復(fù)行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果出來后及 時(shí)更換有效抗生素。然后根據(jù)療效、細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整，療 程根據(jù)患者體溫、肺部啰音消失情況、血白細(xì)胞恢復(fù)正常、x線胸片 肺部陰影吸收等情況而定。對(duì)于檢出抗酸分枝桿菌或真菌者均分別進(jìn) 行為期2周的抗結(jié)核或抗真菌治療。對(duì)岀現(xiàn)心衰、高血壓、咯血、腎 功能不全的患者予以相應(yīng)的搶救措施。另外，積極治療基礎(chǔ)疾病和并 發(fā)癥，輔以祛痰、止咳、霧化吸入等治療，為提高患者機(jī)體免疫力和 改善細(xì)胞代謝，給予氨基酸、脂肪乳等相應(yīng)的支持療法。3結(jié)果經(jīng)正規(guī)降糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后，癥狀好轉(zhuǎn), 肺部感染得到控制，器官功能恢復(fù)40例，救治成功率82%

9、。死亡3例, 死亡率6. 1%,死亡病例中3例均為23個(gè)器官功能衰竭，死亡平均年 齡75歲，糖尿病史均為12年以上。另有6例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治（見 表1）。 表149例老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者治療情4討論4. 1糖尿病病因及臨床特點(diǎn)糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒 素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能 減退、胰島素抵抗(insulin resistance, ir)等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。近年來，隨著人民生活 方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)的變化以及我國(guó)人口逐漸進(jìn)入老齡化，糖尿病 的發(fā)病率逐年增高。糖尿病合并

10、感染的發(fā)病率32. 7%90. 3%,呼吸系 統(tǒng)為糖尿病合并感染的主要部位，而以肺部感染最為常見，因此必須 提高對(duì)糖尿病合并肺部感染的認(rèn)識(shí)。多項(xiàng)研究表明感染的發(fā)生與年齡、 糖尿病病程和發(fā)病情況以及血糖濃度等均有關(guān),徐月麗3通過回顧性 分析發(fā)現(xiàn)60歲以上老年患者肺部感染發(fā)病率為45. 2% (75/166),明 顯高于60歲以下的9.1% (27/297),糖尿病病程5年以下和10年以 上發(fā)病率分別為9. 8% (13/132)和36. 1% (56/155),空腹血糖>ll. 1 mmol/l和1 mmol/l發(fā)生率分別為28. 6%和11. 0%,以上比較 均差異有顯著性(p&

11、amp;lt;o. 05)。梁珍等報(bào)道肺部感染人多發(fā)生在血糖控 制不良時(shí)，空腹血糖越高，感染發(fā)生率也越高，而且發(fā)病年齡對(duì)發(fā)病 率也有很明顯的影響，尤其是60歲以上老年糖尿病患者4。4.2糖尿病易合并肺部感染與下列因素有關(guān)(1)糖化血紅 蛋白升高使血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放減低，由于肺表面活性物 質(zhì)減少使肺通氣/血流比例失調(diào)；(2)持續(xù)高血糖使血漿滲透壓升高致 使多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性、吞噬性、 黏附性及殺菌能力降低:(3) igg升高，iga、igm降低，導(dǎo)致呼吸道免 疫缺陷5。4.3診斷體會(huì)老年人糖尿病起病隱匿，常不能提供準(zhǔn)確病 史，可因肺部感染為首發(fā)癥狀入院后檢

12、查才能發(fā)現(xiàn)，本組中有糖尿病 癥狀但未知有糖尿病史2例。老年人糖尿病合并肺部感染臨床表現(xiàn)常 不典型，這與老年患者存在諸多基礎(chǔ)疾病，防御及抵抗能力減弱以及 老年人機(jī)體反應(yīng)性差等有關(guān)6。部分患者無明顯呼吸道癥狀，而僅表 現(xiàn)為乏力、倦怠、食欲不振或意識(shí)障礙等7,極易漏診或誤診,若處 理不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。本組病例中10例(20. 4%)無明顯呼吸道癥 狀，而僅表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀或消化道癥狀，提示對(duì)老年患者應(yīng)注意 檢查生化、血糖和x線胸片等，盡早明確診斷。老年人糖尿病并發(fā)肺 內(nèi)感染病情較重，易誘發(fā)多器官功能衰竭，受累器官多為34個(gè)，其 原因可能是老年人糖尿病病史長(zhǎng)，多病并存以及靶器官損傷等，發(fā)生 這些

13、慢性合并癥的臟器或存在潛在的功能減退或處于失代償期，這些 都是發(fā)生多器官衰竭的重要的病理生理基礎(chǔ)，死亡率與器官衰竭的數(shù) 目有關(guān)。4.4老年糖尿病患者合并肺部感染的治療需耍注意以下幾4. 4.1治療原發(fā)病，控制血糖是關(guān)鍵高血糖狀態(tài)是加重肺 部感染的重要因素，在并發(fā)肺部感染時(shí)都應(yīng)使用胰島素治療。這是肺 部感染能否有效控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，對(duì)于糖尿病并發(fā)肺炎患者原則 上應(yīng)及時(shí)使用胰島素。究其原因，一方面是為了盡快降低血糖，糾正 酮癥;另一方面現(xiàn)已證實(shí)胰島素具有抗炎作用，在患全身嚴(yán)重的炎癥性 疾病，例如：敗血癥、人葉性肺炎、腦膜炎時(shí)，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加 用胰島素或葡萄糖加胰島素，具有潛在益處8, 9。胰

14、島素劑量根據(jù) 血糖水平而定，對(duì)于老年患者，一般病程較長(zhǎng)，血糖控制欠佳，感染 又導(dǎo)致血糖波動(dòng)，難以控制，需強(qiáng)化治療。4. 4.2改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，加強(qiáng)支持治療 糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥，患者多為消耗狀態(tài)，體質(zhì)差，存在著 糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，而低白蛋白血癥是糖尿 病易患和加重感染的危險(xiǎn)因素之一。因此，需給予支持治療，如復(fù)方 氨基酸、脂肪乳劑等，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，治療并發(fā)癥。4. 4.3盡早、足量、合理使用抗生素在確診肺部感染后， 即叮根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗革蘭染色陰性桿菌為主的藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 出來后再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物。常需要聯(lián)合、足量及長(zhǎng)療 程用藥

15、，需耍注意藥物對(duì)肝腎功能及對(duì)降糖藥代謝的影響等因素，還 需注意防治特殊菌種及真菌感染。4. 4.4改善其他器官的功能，保護(hù)重要臟器糖尿病患者各 主要臟器功能都可能受到不同程度的損害，并發(fā)癥多，在感染造成的 代謝壓力下，器官代償能力下降，易發(fā)生功能衰竭。因此支持治療、 保護(hù)重要臟器的功能和加強(qiáng)護(hù)理成為老年糖尿病患者肺部感染治療中 的重要過程?？傊悄虿』颊卟坏谴x異常，而且白細(xì)胞功能和 細(xì)胞免疫受損，故容易發(fā)生感染，而且發(fā)病率高，病情嚴(yán)重。糖尿病 并發(fā)肺部感染臨床表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致誤診或漏診，從而延誤治療。 早期積極抗感染治療，聯(lián)合使用抗生素，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整 用藥，并做到足量、聯(lián)合

16、、足療程。病灶消散通常需數(shù)周至數(shù)月的治 療，大多數(shù)患者出院后仍需口服抗生素。在綜合治療同時(shí)，給予胰島 素治療控制血糖，注意保護(hù)或逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞功能以及改善胰島素敏感 性，除了控制空腹高血糖，還應(yīng)注意餐后血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)， 減少全天血糖波動(dòng)。及時(shí)降低血糖和有效控制感染是治療糖尿病并發(fā) 肺部感染的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)兼顧其他輔助治療如合理營(yíng)養(yǎng)療法、 保持呼吸道暢通及改善其他臟器功能等，以盡可能降低患者病死率及 改善預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1陳燕銘糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 1999, 5(5)： 35-37.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療 指南(草案)中華結(jié)核和呼吸雜志,

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