臨床路徑-小兒科1

1、臨床路徑-小兒科1川崎病臨床路徑（2010年版）一、川崎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為川崎?。╥cd-10： m30. 3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)小兒心臟病學(xué)（第三版），（楊思源主編，人民 衛(wèi)生出版社）、關(guān)于川崎病診斷、治療和長(zhǎng)期隨訪的指南 （pediatrics 2004,第 114 卷,1708-1733 頁(yè)）。1. 至少持續(xù)發(fā)熱5天。2. 以下主要臨床表現(xiàn)至少存在4項(xiàng)。（1）雙側(cè)球結(jié)膜充血，無滲出。（2）口唇和口腔改變（口唇干燥皺裂，楊梅舌，口腔 及咽部粘膜彌漫充血）。（3）多形性皮疹。（4）四肢末端改變（急性期手足硬性水腫，掌趾及指 趾端紅斑，亞急性2-3周內(nèi)手指和足

2、趾甲周脫皮）。（5）頸部淋巴結(jié)腫大（直徑1.5cm），常為單側(cè)。3排除具有相似表現(xiàn)的其他疾病。發(fā)熱大于等于5天，上述主要臨床表現(xiàn)至少存在4項(xiàng)即 可診斷為川崎病。發(fā)熱大于等于5天，主要臨床表現(xiàn)不足4 項(xiàng)，但是超聲心動(dòng)圖或血管造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈異常者，可 診斷為川崎病。若發(fā)熱并有4項(xiàng)或4項(xiàng)以上主要臨床指標(biāo)， 發(fā)病第4天即可診斷。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快、c反應(yīng)蛋白（crp）增高、白 細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并出現(xiàn)核左移、血小板計(jì)數(shù)升高、貧血、血清 谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高、血漿白蛋白水平降低，無菌性膿 尿等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)小兒心臟病學(xué)（第三版），（楊思源主編，人民 衛(wèi)生出版社）、關(guān)于川崎病診斷、治療

3、和長(zhǎng)期隨訪的指南 （pediatrics 2004,第 114 卷，1708-1733 頁(yè)）。治療目標(biāo)是減輕冠狀動(dòng)脈和心肌內(nèi)炎癥反應(yīng)，抑制血小 板聚集防止血栓形成。1. 發(fā)病5-9天內(nèi)給予大劑量ivig （2g/kg），單次靜滴 （10-12小時(shí)），輸注后48小時(shí)仍持續(xù)發(fā)熱可再次給予。2. 阿司匹林（每天30 - 50mg/kg）,熱退后48 - 72小時(shí) 減量至單劑3 - 5 mg/kg/d,持續(xù)用至發(fā)病后6-8周，直至無 冠狀動(dòng)脈病變證據(jù)為止。3. 皮質(zhì)類固醇激素使用僅限于應(yīng)用2次或更多ivig,仍 持續(xù)發(fā)熱的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-

4、10: m30. 3川崎病疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)滋時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）入院后第1 - 2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、c反應(yīng)蛋白（crp）、紅細(xì)胞沉降率（esr）、 肝腎功能、凝血三項(xiàng)、心臟超聲檢查、輸血前檢查、心電圖、 心肌酶譜。2根據(jù)患者情況可選擇：外周血涂片、尿培養(yǎng)、胸片、 b超、eb病毒抗體等。（七）選擇用藥。1. 大劑量ivig。2. 阿司匹林。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白（crp）、血沉、肝腎功能、心肌酶 譜、凝血三項(xiàng)、心臟超聲。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常。2. 血wbc計(jì)

5、數(shù)及crp基本正常。3. 皮疹、球結(jié)膜充血等急性期癥狀基本消失。（十）變異及原因分析。1.大劑量ivig治療重復(fù)使用后仍高熱不退者。2存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變（瘤樣擴(kuò)張甚至血栓形成）， 需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，對(duì)癥處理，向家屬解釋并告知病 情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、川崎病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為川崎病(icd-10： m30.3)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院id期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 - 14天時(shí)間住院第1天住院第24天主 要 診 療 工 作詢問病史及休格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單患者家屬簽署輸血知情同意書上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有

6、異常者應(yīng)當(dāng)及時(shí) 向上級(jí)庾師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理初步確立診斷，予以相應(yīng)治療向患者家屬交待病情重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食 阿司匹林30-50mg/ (kgd)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、c反應(yīng)蛋口 (crp)、紅細(xì)胞沉降率(esr)、 肝腎功能、凝血三項(xiàng)、心臟超聲 檢查、輸血前檢查、心電圖、心 肌酶譜胸片靜脈丙種球蛋白2g/kg高熱時(shí)降 溫處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食二級(jí)護(hù)理 阿司匹林 30-50mg/ (kg d) 必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治療(按需) 肝功能界常者保肝治療 臨時(shí)醫(yī)囑：高熱時(shí)降溫處理隨訪血常規(guī)、crp主要 護(hù)理 工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教定時(shí)測(cè)量體溫每h護(hù)理評(píng)估定時(shí)測(cè)量體溫?zé)o有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-9天ffilo-14 天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師杳房體溫正常幾血常規(guī)，crp基木正常 后阿司匹林予以減最上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食二級(jí)護(hù)理阿司匹林 3-5mg/ （kg d）（視病情）繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)心肌治療（按需）繼續(xù)保肝治療（按需）