72例食管穿孔手術治療的療效分析

1、72例食管穿孔手術治療的療效分析張翔何志鋒孫成超劉瑜池闖作者單位：325000溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院摘要：目的目前對于食管穿孔手術治療的方式尚有爭議，本身研究對72例食管穿孔患者手 術治療的療效進行分析，以評估其臨床應用價值。方法 手術治療72例食管穿孔患者。所有 穿孔均使川肌肉瓣或胸膜瓣覆蓋或修復，頸段食管穿孔使川胸鎖乳突肌瓣，胸段食管穿孔使 用橫膈膜瓣，由惡性腫瘤或具他嚴重疾病引起的穿孔則行食管切除術。結果57例患者進行 食管穿孔修補術，15例患者接受食管切除術，穿孔修補術后發(fā)生漏的比例為12%,但均已 治愈。1例一期接受食管修補術的患者死亡（死亡率1.5%）；只冇一例患者進行二期食管切

2、除術；15例接受食管切除術的患者中14例獲得治愈。結論食管穿孔患者接受恰當有效的 手術治療，可獲得良好的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低死亡率。關鍵詞：食管穿孔、手術、肌肉瓣食管穿孔是出各種意外性損傷或自發(fā)因索致使食管穿孔或破裂而引起的嚴 重危及生命的疾病，其病死率高達20%40%。食管穿孔的治療一直是胸外科醫(yī) 生重點關注的領域，目前爭議也較多，如保守治療與手術治療孰優(yōu)孰劣，延誤診 斷的患者應如何處理以及手術方式的選擇等。1985年richardson等報道了一組 使用不同方法治療的病例，結杲顯示手術治療對食管穿孔治療較好，木文擬結合 我們的具體臨床實踐對此作進一步分析。1臨床資料a 1999

3、年至2007年共72例食管穿孔患者在本院接受手術治療。接受手術 患者的病因包括異物、外傷、醫(yī)源性損傷及自發(fā)性食管穿孔（boerhaavjs syndrome）。患者平均年齡45歲（22-83歲），52例為男性，穿孔發(fā)生于食管頸 段15例，食管胸段中上部17例，食管胸段下部40例。食管穿孔的病因中，異 物引起10例，外傷引起9例，醫(yī)源性損傷27例，另26例為自發(fā)性食管穿孔患 者?；颊叩闹饕Y狀為呑咽困難伴胸痛、呼吸急促和發(fā)熱。表1食管穿孔部位及疾病良惡性表良性惡性合計食管頸段15015食管胸段中上部10717食管胸段下部35540合計60127219例患者穿孔后12小時內手術，31例患者穿孔后1

4、224小時之間手術,22 例患者穿孔24小時后接受手術。其中15例患者手術時間為穿孔48小時后。穿 孔前食管正常的患者及食管蠕動異常的患者均行穿孔修補術；由惡性腫瘤或嚴重 食管疾?。ㄈ缋w維性變）等引起穿孔的患者，則進行食管切除，食管胃吻合術; 對于存在無法控制的縱隔感染的患者進行頸部食管造口術。2手術方法如條件允許，盡量縫合修補穿孔，早期多可將粘膜和肌層分層縫合，病程較 長的患者可盡量做單層縫合，但由于此時組織變脆，冇些穿孔難以直接縫合。冇 些患者術前即出現(xiàn)穿孔部分或全部愈合的情況，也要縫合或使用肌肉瓣修補穿 孔，以鞏固療效。由于嚴重的縱隔感染，病程超過48小吋的術屮往往難以清楚顯現(xiàn)穿孔，我

5、們采用剝脫法去除壞死的縱隔組織，在遠離穿孔區(qū)域游離食管，并向穿孔區(qū)域小 心分離，直至能游離和顯露穿孔區(qū)，去除壞死組織后縫合或以肌肉瓣修補穿孔。 對丁可能出現(xiàn)持久漏的病例，還要進行胃造i術插管引流并加行空腸造痿術，引 流管通過左肋下小切口引出。所有-期修補的穿孔均使用肌肉瓣或胸膜瓣覆蓋支撐穿孔區(qū)。由于肌肉瓣療 效更可靠，因而常為首選。食管頸段穿孔均使用胸鎖乳突肌瓣覆蓋或修補，一般 從胸鎖乳突肌胸骨端分離部分肌肉，轉位覆蓋縫合口 o胸段穿孔需經(jīng)開胸術修補, 胸部上段和中段食管穿孔經(jīng)右側入路進入。上中段食管穿孔1例使用帶蒂菱形肌 瓣修補，6例使用帶蒂胸膜瓣覆蓋。下段食管穿孔則使用橫膈膜瓣修補或覆蓋，

6、 橫膈供區(qū)直接分層縫合。57例胸段食管穿孔患者中，40例行穿孔修補術，其中27例直接縫合穿孔并 以周圍組織覆蓋，13例使用帶蒂肌肉瓣修補穿孔。使用帶蒂肌肉瓣修補穿孔的 患者中使用橫膈膜瓣12例，菱形肌瓣1例。3結果15例頸段食管穿孔患者均獲治愈，無患者接受二次手術且均未出現(xiàn)頸部或 縱隔膿腫，術后患者呑咽均止常。40例行食管穿孔修補術的胸段食管穿孔患者 中有1例死亡，死者為68歲的酗酒者，診斷為自發(fā)性食管破裂48小時后轉入我 院，術屮使用橫膈膜瓣修補進入右胸的漏口，手術順利，但術后患者持續(xù)高熱并 出現(xiàn)膿毒性休克，行頸部食管造口術后癥狀無改善。患者發(fā)病5周后死廣，尸檢 結果顯示食管穿孔已愈合，未發(fā)

7、現(xiàn)膿腫，患者死于雙側肺部感染引起的心肺功能 不全。其余39例患者中7例出現(xiàn)食管痿，其中5例為使用帶蒂肌肉瓣修補的患 者。所有食管摟均于30日內痊愈。30例患者術后10天恢復經(jīng)口進食，所有患 者最后均能正常進食。5例患者因術后吞咽困難行食管擴張術，4名患者癥狀緩解，1名患者兩年 后接受食管切除術。該患者為在進行食管狹窄擴張術時出現(xiàn)穿孔，修補術后瘢痕 未出現(xiàn)軟化，切除術后患者恢復良好。4例患者因復發(fā)胸腔膿腫而進行引流術， 其屮1例頸皮引流，3例再次進行胸廊切開術。無患者因使用橫膈膜瓣而引起并 發(fā)癥，無腹腔感染發(fā)主。接受食管切除術的17例患者屮，12例因惡性疾病引起，5例為良性病損。 10例患者行右

8、側胸廊切開術，7例患者進行左側胸廊切開術，15例患者行食管. 胃吻合術，2例患者進行結腸代食管術。所有患者均未發(fā)生食管痿。3例患者發(fā) 生吻合口狹窄，經(jīng)術后擴張治療好轉。4討論食管穿孔是一種嚴重威脅生命的疾病，即使經(jīng)積極治療，其死亡率也達 20-75%o 3如不經(jīng)治療，死亡率兒乎為100%。早期診斷和及時而正確處理，是 降低食管穿孔病死率的關鍵。本研究屮所冇病例均經(jīng)手術治療，療效顯著，死 亡率低。而tobin等的研究證明使用肌肉或胸膜瓣覆蓋支撐穿孔區(qū)將明顯提高 穿孔愈合水平并減少術后食管狹窄的發(fā)生率。由于造成食管穿孔的病因多種多樣，口前對食管穿孔的發(fā)生機制認識尚不統(tǒng) 一。頸部食管造口術將嚴重影響

9、患者術后的生活，因而我們只在患者有嚴重的進 行性膿毒血癥時采用。另外雖冇一些患者在充分引流后穿孔出現(xiàn)自然愈合，但這 種愈合往往導致食管狹窄，患者不得不長期留院，因而我們的大多數(shù)患者均接受 了一期手術治療。同吋因嚴重的炎癥會阻礙穿孔愈合，我們還采用了帶蒂肌肉或 胸膜瓣覆蓋支撐縫合口；當穿孔無法直接縫合吋，則采用肌肉瓣修補。目前已有許多鄰近組織被用于覆蓋支撐穿孔區(qū)或用于修補穿孔，dicks等 使用大網(wǎng)膜覆蓋縫合口，受到良好療效；wright7和zumbro等則報道使用帶蒂 胸膜瓣，但在早期修補時會有不能充分修補穿孔的問題；sung等報道使用帶蒂 肋間肌瓣修補穿孔，不過根據(jù)我們的經(jīng)驗，肋間肌瓣由于受

10、到組織量的限制，難 以用于修補較大的穿孔。心包膜瓣也有報道使用，但這不但耍打開心包膜且會使 心包腔暴蹌于污染中，并不是最佳的選擇。橫膈膜瓣早已被報道用于胸部手術后 縫合口的覆蓋和支撐，而且發(fā)現(xiàn)其厚度及柔韌性均與食管類似。rao等1974 首先使用橫膈膜瓣修補了一例食管穿孔。sung9、kiernan12等的研究也顯示使 用鄰近組織瓣覆蓋創(chuàng)口，將減少術后食管痿的發(fā)生，并降低死亡率。廿前對于食管穿孔應以保守治療為主，還是以手術治療為主尚有爭論，雖冇 一些非手術的治療方式被報道i，但多數(shù)文獻報道仍傾向于手術治療。一篇對 1980年到1990年共13篇文獻報道的綜述分析顯示，食管穿孔的總死亡率為 22

11、%,其中保守治療的死廣率為34%,手術治療患者死亡率15%。port等報道 多數(shù)食管穿孔患者可進行一期修補術，其治療的26例患者中1例患者死亡，死 亡率3.6%。kiernan等報道保守治療患者死亡率33%,而手術治療患者僅為 7.9%。因而雖然保守治療確可治愈部分食管穿孔患者但還是應當首先考慮手術治 療。5結論正確的手術方式可以提高食管穿孔手術的成功率，食管穿孔患者根據(jù)穿孔原 因，穿孔時間，感染程度，以及病情接受恰當有效的手術治療，可獲得良好的療 效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低死亡率。參考文獻1 okten i, cangir ak, ozdemire n, et al. managemen

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