剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段收縮乏力性大出血36例防治體會(huì)

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段收縮乏力性大出血36例防治體會(huì)【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因及防治措施。方法 對(duì)我院36例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因進(jìn)行分析。結(jié)果 子宮下段收縮乏力是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的重要原因之一，多見于宮口開大36 cm者。結(jié)論 子宮下段多點(diǎn)注射縮宮素，局部紗布填塞、按摩、縫扎是防治大出血的有效措施。 【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)；大出血；子宮下段；治療 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和各種輔助檢查方法的逐漸增多，一些高危因素檢出率隨之增高。由于優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的普及和人們對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的提高以及人為因素和社會(huì)因素，使剖宮產(chǎn)率居高不下，尤

2、其在城市。然而，就剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，其出血量、并發(fā)癥均高于陰道分娩。由各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生率亦不斷上升。子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷、凝血功能障礙仍是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的常見原因1。但子宮下段收縮不良所致大出血臨床上少見報(bào)道。筆者從2002年10月2007年10月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦中，發(fā)現(xiàn)有36例術(shù)中大出血是因子宮下段收縮乏力所致，均經(jīng)積極處理后轉(zhuǎn)危為安，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段收縮乏力性大出血是產(chǎn)科大出血不可忽視的又一原因，應(yīng)該引起高度重視。 1 資料與方法 1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮下段收縮乏力所致大出血產(chǎn)婦共36例，年齡2036歲，平均28歲

3、，孕周 37+640+2周，平均39+2周；出血量6001 500 ml，平均1 050 ml。首次剖宮產(chǎn)者32例，二次剖宮產(chǎn)者4例，胎兒體重3 1504 400 g，剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒、高齡初產(chǎn)、前置胎盤、妊高征、羊水過少、社會(huì)因素等。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1 臨床特征 （1）胎兒娩出后子宮肌層注射縮宮素20 u，同時(shí)靜滴20 u，待胎盤自然剝離后娩出，組織鉗夾子宮切口四周及出血部位，紗布清理宮腔，切口以上子宮體部收縮良好，宮腔內(nèi)無明顯活動(dòng)出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，個(gè)別可見活動(dòng)出血點(diǎn)，或術(shù)中即有大量血自患者陰道流出，手觸切口以上子宮輪廓清楚，

4、質(zhì)硬，子宮下段柔軟。（2）術(shù)中子宮下段無血液上溢及陰道活動(dòng)出血，順利縫合子宮切口并關(guān)腹。術(shù)后清理陰道時(shí)或術(shù)畢返病房后有大量血及血塊從陰道排出，查宮頸口薄而軟，宮口開大36 cm，呈袖口狀，內(nèi)口有血塊聚積，按摩子宮輪廓清楚，質(zhì)硬，但不斷有大量血及血塊涌出。如長時(shí)間多量出血，可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，加重出血。嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降，心率加快，面色蒼白，口渴，煩躁等休克癥狀。 1.2.2 出血量計(jì)算方法 （1）從手術(shù)開始至結(jié)束所有敷料、紗布?jí)|的出血量（稱重法），負(fù)壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和。（2）術(shù)中及術(shù)后2 h內(nèi)出血量在500 ml以上，并排除宮縮乏力、胎盤因素、凝血障礙及其他出血原因者。 1.

5、3 治療方法 （1）胎盤娩出后，紗布清理宮腔，切口以上子宮收縮良好，切口邊緣無活動(dòng)出血，見子宮下段有鮮紅色血液快速上溢或下段宮壁活動(dòng)性出血，手觸下段肌層柔軟。立即吸凈積血，以鹽水紗墊填塞壓迫子宮下段，同時(shí)兩手環(huán)抱壓迫子宮下段及血管并行局部加壓按摩，以縮宮素注射液2040 u在子宮下段肌層環(huán)形多點(diǎn)注射。約23 min后緩緩取開紗墊觀察出血情況，見局部出血明顯減緩、減少或停止，個(gè)別活動(dòng)出血點(diǎn)可用電凝或可吸收腸線“8”字縫合。血止后快速縫合子宮切口，結(jié)束手術(shù)。（2）術(shù)后清理陰道時(shí)或術(shù)畢2 h內(nèi)有陰道大量出血，檢查子宮收縮良好，宮頸薄而軟，宮口開大3 cm以上，呈袖口狀，內(nèi)口有血塊聚積，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性

6、宮縮乏力，立即以縮宮素注射液2040 u經(jīng)陰道宮頸多點(diǎn)注射，握拳經(jīng)陰道頂住宮頸，行雙合子宮按摩直至出血停止，同時(shí)酌情給予輸血、補(bǔ)液等抗休克治療。 2 結(jié)果 36例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后因子宮下段收縮乏力致大出血者，經(jīng)上述方法處理后全部于510 min血止，子宮收縮良好，陰道出血轉(zhuǎn)為中、少量間歇性血性惡露。重者經(jīng)抗休克治療后，生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察2448 h無異常，均于術(shù)后67天痊愈出院。產(chǎn)后42天門診復(fù)查恢復(fù)良好。 3 討論 本組36例均為經(jīng)過試產(chǎn)或已進(jìn)入產(chǎn)程，宮口開大3 cm以上者，以頭盆不稱，胎方位為枕橫、枕后位，胎先露部深固多見。因胎頭下降受阻，使宮頸長時(shí)間受容，肌纖維過度伸展致下段肌層的收

7、縮和復(fù)縮作用減弱。胎兒娩出后由于子宮下段肌纖維無縮復(fù)力而不能回縮，故使宮頸薄而軟，呈袖口狀，血竇不能閉合，用縮宮素后宮體肌收縮良好，但未經(jīng)縫合的子宮切口影響了子宮的完整性，使切口以下子宮下段肌收縮不良而發(fā)生術(shù)中大出血。 由于試產(chǎn)時(shí)間長，產(chǎn)婦精神緊張，進(jìn)食少，子宮下段肌肉長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，加之宮壁水腫，影響了子宮下段的收縮力；前置胎盤附著處血竇不能關(guān)閉；胎兒巨大，子宮下段肌纖維過度拉長、變薄，不能盡快收縮止血2；胎頭長時(shí)間的壓迫下段致局部供血不足，肌纖維缺血缺氧，亦使子宮下段縮復(fù)力減弱，不能盡快收縮而導(dǎo)致術(shù)中大出血。 由于病理因素導(dǎo)致子宮肌層的生理功能障礙，常規(guī)方法處理可使部分病例止血，而對(duì)部

8、分嚴(yán)重大出血病例效果不佳。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，對(duì)前置胎盤和子宮下段收縮不良的病例收效甚微，反而延誤搶救時(shí)機(jī)，因子宮下段血供來自子宮動(dòng)脈下行支及陰道動(dòng)脈，對(duì)此種情況縫扎子宮下段出血點(diǎn)及局部壓迫，按摩，多點(diǎn)注射縮宮素是有效的方法。本方法用紗布?jí)浩瘸鲅?，并使松弛的宮頸受容，加之縮宮素多點(diǎn)注射使肌纖維收縮，既達(dá)到了快速止血的目的，又防止了繼發(fā)宮縮乏力加重出血。不但爭取了搶救時(shí)間，也保留了患者生育能力。 對(duì)前置胎盤的產(chǎn)婦，胎盤剝離娩出后不能過早的縫合子宮切口，要仔細(xì)檢查宮頸內(nèi)口有無活動(dòng)出血，因?yàn)槌鲅赡芙?jīng)陰道流出但宮腔無出血掩蓋了出血現(xiàn)象3。有4例本組以外病例，因忽略此種原因大出血致患者失血性休克，生

9、命垂危，均經(jīng)二次進(jìn)腹行子宮次全切除后，方挽救了產(chǎn)婦的生命。如胎盤附著面有活動(dòng)出血點(diǎn)，經(jīng)局部紗布?jí)浩?，縮宮素多點(diǎn)注射等處理無效者，可據(jù)情電灼或以可吸收腸線“8”字縫合。 對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，在其他方法止血無效的情況下，子宮切除則為搶救產(chǎn)婦生命最有效的措施，但給產(chǎn)婦生理及心理造成了一定創(chuàng)傷。因此，正確防治術(shù)中、術(shù)后大出血，是產(chǎn)科醫(yī)師必備的技能。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血情況危急，來勢兇猛，短時(shí)間即可發(fā)生大量出血，產(chǎn)婦很快陷入休克狀態(tài)，因此，對(duì)高危因素的病例預(yù)測非常重要，對(duì)孕婦病情要做到綜合分析，心中有數(shù)，在充分的準(zhǔn)備下行剖宮產(chǎn)術(shù)，一旦發(fā)生應(yīng)沉著、鎮(zhèn)靜，準(zhǔn)確分析出血原因，爭分奪秒，果斷處理，不理想時(shí)，抓住時(shí)機(jī)，采取進(jìn)一步處理措施，及時(shí)搶救產(chǎn)婦生命?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 袁玲，袁春濤.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血31