醫(yī)院病例討論制度

1、Xxx醫(yī)院文檔序號(hào)：XXYY-ZWK0O1文檔編號(hào)：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院病例討論制度編制科室：知丁日期:病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明 確診斷，以便實(shí)施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查 質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行， 也可以數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請(qǐng)兄弟醫(yī) 院同專(zhuān)業(yè)的人員參加。（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，事先必 須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出 書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（

2、四）討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，科室主任或醫(yī)療組 組長(zhǎng)主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題 并提出分析意見(jiàn)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全 部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前 72小時(shí)內(nèi)完成。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù) 前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng) 由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí) 手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī) 務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新 開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論

3、應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī) 師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、 本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病 情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門(mén)人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù) 責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加 人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范 措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分 進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。三、疑難、危重病例討論（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致

4、診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本 院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作 搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任 或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參 加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由 經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主 任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的 難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意

5、見(jiàn) 和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。 討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）討論情況應(yīng)指定專(zhuān)人詳實(shí)記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患 者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理 報(bào)告做出后二周內(nèi)完成。（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī) 療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要 時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部人員及分管副院長(zhǎng)參加。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療 與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充）

6、，本組上級(jí)醫(yī) 師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原 因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn) 經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在死亡病例討 論登記本中如實(shí)登記。（四）討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在病 歷中，討論主持者須審核、簽名。五、出院病例討論（一）各科可根據(jù)自身實(shí)際情況，定期或不定期組織出 院病例討論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽 查住院病案質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例討論會(huì)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)舉行，科 室全體醫(yī)師、護(hù)士參加。（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病例依次進(jìn) 行審查，內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏，出院診斷和 治療結(jié)