急診感染指標(biāo)臨床意義與判定標(biāo)準(zhǔn)

1、急診感染指標(biāo)臨床意義與判定標(biāo)準(zhǔn)【關(guān)鍵詞】感染性疾?。患痹\以發(fā)熱為第一主訴來(lái)急診就診的患者很常見，對(duì)于一般 患者，只需要檢查血常規(guī)，再結(jié)合其臨床表現(xiàn)，就能夠判定 是否為感染性疾病。但對(duì)于某些患者，尤其是不明原因發(fā)熱 （fever of unknow origin, fuo）的成人患者，就需要聯(lián) 合檢測(cè)多種感染指標(biāo)，來(lái)明確其是否為感染性疾病，因?yàn)樵?馬小軍等回顧性分析協(xié)和醫(yī)院449例住院fuo患者中，有 56. 8%為感染性疾病，下面就以我科收治的一例fuo患者進(jìn) 行相關(guān)分析。病例簡(jiǎn)介患者，女，70歲，因間斷發(fā)熱兩月余，伴左側(cè)肢體肌力 下降5天，于2012年12月7日入院?；颊哂?012年9月底無(wú)

2、誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 39. 5°c,多于下午及晚間出現(xiàn)，伴有咳嗽、咳痰、喘憋等癥 狀，曾兩次就診于外院。查血發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、c反應(yīng)蛋白（crp）、 血沉（esr）均明顯升高，胸部ct提示雙肺紋理增多模糊， 分別給予頭砲類抗生素及氟喳諾酮類藥物抗感染治療，使用 足療程后，患者仍有發(fā)熱，但呼吸道癥狀有所好轉(zhuǎn)，后又懷 疑胸內(nèi)淋巴結(jié)核，給予四聯(lián)抗結(jié)核治療半個(gè)月，仍然無(wú)效。 入院前5天出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降伴疼痛，并有口角右歪。 入院后查血常規(guī)示wbc 14. 16x109/l, ne% 92. 26%；降鈣素 原（pct） 2. 71 ng/ml； crp 9. 83 mg/ dl； esr

3、 64 mm/ho 胸部ct示：右肺中葉及雙下肺炎癥；右肺中葉肺不張；縱 膈多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)。頭顱mri：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)急性 腔隙性梗死。查腫瘤標(biāo)志物、自身抗體均為陰性。擬診為肺 部感染，急性腦卒中。給予拉氧頭胞2.0 g, 2次/d靜脈滴 注聯(lián)合利復(fù)星0.2 g, 2次/d靜脈滴注抗感染治療7天，因 體溫控制不佳，后更換為萬(wàn)古霉素0.5 g,每12小時(shí)1次， 靜脈滴注，比阿培南0. 3g,每12小時(shí)1次靜脈滴注，大扶 康0.4g, 1次/d靜脈滴注聯(lián)合治療。至2012年12月24號(hào), 復(fù)查血常規(guī)示 wbc 6. 11 x 109/l, ne% 83. 3%；pct0. 18 ng/ml；

4、 crp 5. 95 mg/dl,但患者仍然存在發(fā)熱癥狀。這時(shí)，我們就要了解相關(guān)感染指標(biāo)的臨床意義和判定標(biāo) 準(zhǔn)，尤其是針對(duì)急診發(fā)熱患者，能夠做到有的放矢的檢查， 及時(shí)、準(zhǔn)確地采取干預(yù)治療。感染指標(biāo)臨床意義和判定標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例是臨床常用的炎癥指標(biāo)。 在全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）診斷中，如果白細(xì)胞計(jì) 數(shù)12x109/l或10%,就符合一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在炎癥反應(yīng)中，中性粒細(xì)胞大概需要20分鐘就會(huì)聚集 到受損部位，發(fā)揮吞噬和分泌作用，是機(jī)體的第一反應(yīng)''部 隊(duì)”。但其對(duì)感染診斷的敏感性和特異性是最低的，會(huì)受到 很多非感染因素的影響，包括心肌梗

5、死、兒茶酚胺、皮質(zhì)類 固醇、急性出血、白血病及惡性腫瘤等，尤其是在一些藥物 治療過(guò)程中，其數(shù)值會(huì)有較大波動(dòng)。所以對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的意 義要根據(jù)臨床狀況進(jìn)行相關(guān)分析。血沉血沉是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。在感染的急 性期，急性期蛋白分泌會(huì)明顯增多，尤以crp、血清淀粉樣 蛋白a為甚，可以增加達(dá)1 000倍。這些物質(zhì)易使紅細(xì)胞形 成緡錢狀聚集，造成血沉增快。但其影響因素仍然較多，包 括血漿中各種蛋白比例、紅細(xì)胞數(shù)量和形狀，在組織壞死及 損傷、惡性腫瘤患者中血沉也會(huì)增快。另外血沉恢復(fù)到正常 水平通常需要24周。臨床上我們監(jiān)測(cè)血沉，主要是針對(duì) 自身免疫系統(tǒng)疾病的治療效果。c反應(yīng)蛋白c反應(yīng)蛋白于1930

6、年被發(fā)現(xiàn)，能夠與肺炎雙球菌的莢膜 成分c-多糖發(fā)生凝集反應(yīng)，后來(lái)被證實(shí)為一種急性期蛋白， 分子量為120道爾頓，由肝臟分泌，正常人血漿濃度 pct也有一些局限性。在下列情況下會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果:(1)手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷；(2)在手術(shù)后的前兩天；(3) 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒；(4)免疫刺激藥物；(5)嚴(yán)重 燒傷；(6)血液透析；(7)中暑。pct受以下因素影響：(1)甲狀腺功能，是功能性甲狀 腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物；(2)腎功能，嚴(yán)重腎功能受損者中 水平較高。病例分析結(jié)合以上對(duì)感染指標(biāo)的介紹，再分析本病例，發(fā)現(xiàn)患者 經(jīng)過(guò)常規(guī)抗細(xì)菌治療，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原已降至正常， 但crp仍然偏高，高度懷

7、疑該患者發(fā)熱原因?yàn)楦腥拘园l(fā)熱， 感染原不是常見的微生物。仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者從事廢品收購(gòu)工作，居住環(huán)境衛(wèi)生 狀況很差，發(fā)病期又是蚊蟲滋生季節(jié)，患者經(jīng)常被蚊蟲叮咬, 不能除外蟲媒相關(guān)疾病的可能。遂送患者血樣至友誼醫(yī)院熱 帶病研究所檢查，在血涂片中發(fā)現(xiàn)了立克次體，后給予阿奇 霉素0. 5 g, 1次/d靜脈滴注聯(lián)合米諾環(huán)素0. 1 g, 2次/d 口服治療兩周，體溫恢復(fù)正常，隨訪1個(gè)月，無(wú)發(fā)熱情況出 現(xiàn)。小結(jié)2010年，在critical care發(fā)表了一篇文章，是以 "sepsis"和biomarkerw為關(guān)鍵詞，在pubmed進(jìn)行檢索， 共檢索到3370篇文獻(xiàn)，包括了 178

8、種不同的生物標(biāo)記物。 在膿毒癥新的 piro (p 為 predisposition, i 為 insult, r 為 response, 0 為 organ dysfunction)分級(jí)概念中，僅把 pct和crp作為炎癥反應(yīng)參數(shù)，不僅因?yàn)槠湓谘獫{中性質(zhì)穩(wěn) 定，不易降解，有較佳的代謝半衰期，而且其對(duì)細(xì)菌感染的 敏感性和特異性是最佳的，在機(jī)體受到感染后，會(huì)在短期內(nèi) 明顯上升，有助于嚴(yán)重膿毒血癥的診斷，進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo) 治療(early goal-directed treatment, egdt)o 經(jīng)過(guò)近 10 年的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)pct的敏感性和特異性優(yōu)于crp,在血 中升高時(shí)間早于crp,尤其是對(duì)革蘭氏陰性桿菌的感染，更 加敏感，能夠早期發(fā)現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎；