急診腹腔鏡的臨床應(yīng)用體會(huì)

1、急診腹腔鏡的臨床應(yīng)用體會(huì) 作者：石書(shū)紅，繆振生，趙翰林，傅贊【摘要】 目的：探討腹腔鏡診治外科急腹癥的價(jià)值。方法：回顧分析122例腹腔鏡急腹癥手術(shù)的臨床資料，其中急性膽囊炎47例，急性闌尾炎69例，胃穿孔4例，宮外孕2例。結(jié)果：122例患者中，122例患者，120例在腹腔鏡下完成手術(shù)，成功率達(dá)98.36%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外科急腹癥，既可明確診斷，又能同時(shí)進(jìn)行治療，治療成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】 急腹癥；腹腔鏡 【Abstract】 bjective:To study the value of laparoscopy in treatment

2、 of acute abdomen.Methods:The data of 122 cases of acute abdomen dealed with laparoscopy were analysed retrospectively,including 47 cases of acute cholecystitis,69 cases of acute appendicitis,4 cases of gastric perforation and 2 cases of ectopic pregnancy.Results:120 cases underwent laparoscopic pro

3、cedues successfully and the success rate was 98.36%.2 cases were converted to open surgery,no serious complication occurred.Conclusions:Laparoscopic techniques have the advantages both in diagnosis and treatment of acute abdomen.The success rate is high.It deserves to be expanded. 【Key words】 Acute

4、abdomen;Laparoscopy 年月至年月我院應(yīng)用腹腔鏡行急診手術(shù)例，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 臨床資料 本組例中男4例，女例，歲，平均歲。其中急性膽囊炎例，急性闌尾炎例，胃穿孔例，宮外孕例。 結(jié) 果 例中例用腹腔鏡完成手術(shù)操作，成功率達(dá)。例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院，見(jiàn)表。 表 122例腹腔鏡手術(shù)治療情況病名 討 論 腹腔鏡手術(shù)由于患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，痛苦輕，深受歡迎。急腹癥應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不僅能經(jīng)過(guò)探查明確診斷，而且可對(duì)癥處理。如腹腔鏡進(jìn)一步治療有困難，也可指導(dǎo)術(shù)者及時(shí)剖腹，確定切口位置，決定手術(shù)方式，估計(jì)手術(shù)難度。 急性膽囊炎 我們?cè)陂_(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期，膽囊切除術(shù)（

5、）的適應(yīng)證僅限于膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎，常規(guī)術(shù)前超檢查，明確膽囊大小、囊壁厚薄，膽總管直徑，有無(wú)發(fā)熱、黃疸，腹痛時(shí)間，確定是否經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。操作技術(shù)熟練后，將急性膽囊炎作為相對(duì)適應(yīng)證及相對(duì)禁忌證。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)間越短，成功率越高。超過(guò)h手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)增大。急性膽囊炎多伴有胃腸脹氣，且多有結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊壁張力高、充血、水腫、質(zhì)脆不易夾持，Calot三角水腫粘連，解剖不清，膽囊壞疽者尤其嚴(yán)重。我們的體會(huì)是：先小心分離周圍粘連，徹底顯露膽囊；必要時(shí)將膽囊穿刺減壓，以利于夾持、暴露；合理運(yùn)用抓鉗，力度要適度，不能盲目用力以防拉斷質(zhì)脆的水腫組織，增加膽管損傷的幾率；嚴(yán)重水腫組織可合理使用

6、吸引器邊吸引邊鈍性解剖，并及時(shí)吸除積血，以免吸收光線，影響視野清晰度；確認(rèn)并緊靠壺腹部解剖膽囊頸管，膽囊動(dòng)脈不必作“骨骼化”解剖；必要時(shí)采用順逆結(jié)合方法分離，膽囊管上鈦夾后暫不剪斷，待游離膽囊，確認(rèn)解剖無(wú)誤后再剪斷；不要電鉤自始至終電灼剝離，應(yīng)合理應(yīng)用電鉤與分離鉗，尤其是處理Calot三角時(shí)更要注意。電灼時(shí)不能觸及膽囊管與膽囊動(dòng)脈殘端的鈦夾；術(shù)后常規(guī)沖洗手術(shù)野，（）減少電灼剝離膽囊時(shí)引起的局部高溫；（）觀察手術(shù)野有無(wú)滲血、膽漏，在清澈透明的生理鹽水中可清楚地觀察膽囊管殘端及Calot三角，必要時(shí)放置引流，低負(fù)壓持續(xù)吸引；再次確認(rèn)膽囊管處理無(wú)誤。要認(rèn)識(shí)到果斷地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)并不是的失敗，引起并發(fā)癥

7、才是失敗。本組例因Calot三角解剖不清、組織水腫嚴(yán)重、粘連較致密而果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。 急性闌尾炎 這是最常見(jiàn)的急腹癥之一，傳統(tǒng)的手術(shù)切口小，康復(fù)快。但育齡女性闌尾炎患者有時(shí)誤診，故育齡婦女右下腹痛，闌尾炎診斷可疑者，先用腹腔鏡探查，可避免開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)闌尾正常而無(wú)法進(jìn)行全腹探查的缺點(diǎn)。本組闌尾炎、宮外孕例，其中例術(shù)前診斷不明、闌尾炎可疑而施行腹腔鏡探查，術(shù)中明確診斷后作相應(yīng)處理，例診斷為宮外孕轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科手術(shù)，避免了不必要的剖腹手術(shù)。腹腔鏡下處理闌尾殘端的方法有鈦夾夾閉、可吸收夾夾閉、絲線結(jié)扎、可吸收線結(jié)扎、圈套器套扎，以及直接荷包縫合后包埋殘端，闌尾殘端的長(zhǎng)短與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)異。我們均采用號(hào)絲線根部結(jié)扎

8、兩道，除例闌尾根部穿孔將殘端荷包包埋（號(hào)可吸收線縫合）外，其余殘端均用電凝鉤燒灼處理?；摗木?、穿孔者因炎癥嚴(yán)重、解剖欠清，游離闌尾時(shí)盡量先確認(rèn)闌尾根部后沿闌尾體部充分暴露闌尾，小心地提起闌尾，用鈦夾處理好闌尾動(dòng)脈時(shí)如果系膜肥厚，可用電鉤打開(kāi)漿膜層以便夾閉可靠，必要時(shí)用分離鉗接電凝線，在鈦夾夾閉上方電凝兩道以減少出血；標(biāo)本一律用標(biāo)本袋取出（闌尾直徑小于cm者可提至穿刺套管內(nèi)連套管一起取出）。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查殘端及系膜有無(wú)活動(dòng)性出血、滲液、膿苔，盡可能吸除干凈，必要時(shí)用生理鹽水、滅滴靈局部沖洗，沖洗前改平臥位，力度要適中，并及時(shí)吸除沖洗液，以免炎癥擴(kuò)散。闌尾炎癥嚴(yán)重、無(wú)法游離者不應(yīng)勉強(qiáng)，及時(shí)

9、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。 上消化道穿孔 例均在術(shù)前經(jīng)線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，有腹膜炎體征，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高。腹腔鏡探查見(jiàn)上腹部有膿性滲液及胃內(nèi)容物，腹腔污染嚴(yán)重。進(jìn)一步探查見(jiàn)例十二指腸球部前壁、例胃竇部前壁穿孔。用號(hào)可吸收線常規(guī)縫合結(jié)扎、封閉穿孔，再吸除胃內(nèi)容物及膿液，并反復(fù)沖洗腹腔至清。我們的體會(huì)是：腹腔鏡下修補(bǔ)穿孔對(duì)縫合、結(jié)扎技術(shù)及手術(shù)人員的配合要求很高，縫合時(shí)進(jìn)針部位要恰當(dāng)，方向要準(zhǔn)確，力度要適中，力求一次縫合成功，以免增加組織損傷機(jī)會(huì)；結(jié)扎時(shí)第個(gè)最好是外科結(jié)以免滑脫，力度要恰到好處，只要能閉合穿孔即可，過(guò)緊會(huì)切割水腫組織，結(jié)扎線下可酌情用附近網(wǎng)膜覆蓋穿孔處；操作時(shí)助手可用爪形牽開(kāi)器擋住腸管，以充分暴露穿孔處以便縫合、結(jié)扎。腹腔鏡沖洗的獨(dú)特之處是不管腹腔哪個(gè)間隙，均能于直視下沖洗，沒(méi)有“死角”。手術(shù)人員要合理站位