兒科腹瀉病診療指南

1、.兒科腹瀉病診療指南 腹瀉病是大便次數(shù)或大便性狀的改變的統(tǒng)稱。感染腹瀉病是由多種病原體引起的急性腸道感染。常見病原體包括輪狀病毒、諾沃克病毒、大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、志賀痢疾桿菌、沙門菌等。按病程分：急性腹瀉，病程2周； 遷延性腹瀉：病程2周至2個(gè)月； 慢性腹瀉：病程2個(gè)月。一、病史采集 （一）入院24小時(shí)內(nèi)完成病歷，首次病程記錄于入院8小時(shí)內(nèi)完成。 （二）大便性狀、次數(shù)及病程。 （三）有無脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。 （四）有無中毒癥狀。 （五）有無明顯病因及誘因。二、臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征） （一）可有不潔飲食史。 （二）共同表現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。重癥嘔吐、腹瀉頻繁，可吐出黃

2、綠色或咖啡色液體，大便每日可達(dá)十余次至數(shù)十次。 （三）伴有精神委靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升等感染中毒癥狀。 （四）腹部平軟或腹脹，腸鳴音活躍。 （五）重者合并脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 1、脫水程度 （1)輕度脫水：失水量約為體重5?；純壕裆晕遥杂袩┰?，尿量減少，口唇稍干燥，眼窩和前囟稍凹陷。 （2)中度脫水：失水量約為體重510?；純壕裎一驘┰瓴话?，尿量明顯減少，口唇干燥，哭時(shí)淚少，皮膚蒼白，彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，四肢稍涼。 （3)重度脫水：失水量約在體重10%以上?；純壕駱O度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。尿量極少或無尿，口唇極度干燥，哭時(shí)無淚，皮膚干燥、有花紋

3、、彈性極差，眼窩前囟極度凹陷，甚至出現(xiàn)休克癥狀。 2、脫水性質(zhì) （1)等滲性脫水：最常見，血清鈉為130-150mmolL。 （2)低滲性脫水：血清鈉<130mmolL，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （3)高滲性脫水：血清鈉>150mmolL。出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、昏睡、驚厥等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）大便常規(guī)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染者，大便外觀常為水樣或蛋花湯樣便，顯微鏡檢查無或僅有少數(shù)白細(xì)胞；侵襲性細(xì)菌所致者外觀多為膿性便或黏液膿血便，鏡檢有較多白細(xì)胞，或同時(shí)有紅細(xì)胞。常規(guī)尿液分析。（二）血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高提示細(xì)菌感染。（三）大便病毒抗原檢

4、測和細(xì)菌培養(yǎng)有助明確病原體。（四）肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)。（五） 病情嚴(yán)重需行血?dú)夥治鰴z查。四、診斷要點(diǎn) （一）大便性狀有改變，呈水樣稀便、黏液便或膿血便。 （二）大便次數(shù)比平時(shí)增多。（三）便常規(guī)、便培養(yǎng)等檢查有助于診斷。五、幾種常見類型腸炎的鑒別 (一)輪狀病毒腸炎：秋冬季節(jié)多發(fā)，常見于6個(gè)月至2歲嬰幼兒，起病急，常先有發(fā)熱和呼吸道感染癥狀，并有嘔吐，之后出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣或蛋花湯樣，常合并脫水和酸中毒。病程約38天。大便輪狀病毒檢測有助鑒別。 (二)大腸桿菌腸炎：58月份多發(fā)。1、致病性大腸桿菌腸炎：多見于嬰幼兒和新生兒。感染后1224小時(shí)發(fā)病，多為水樣便。病程12周。2、產(chǎn)毒性大腸

5、桿菌腸炎：2歲以下嬰幼兒多見，大便呈蛋花湯樣或水樣。病程37天。3、侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學(xué)齡兒童，表現(xiàn)為黏液膿血便。4、出血性大腸桿菌腸炎：常先有腹痛，后出現(xiàn)腹瀉，初為稀便或水樣便，隨后轉(zhuǎn)為血水便。(三)空腸彎曲菌腸炎：夏季多發(fā)，6個(gè)月至2歲小兒發(fā)病率最高。起病急，大便初為水樣，迅速轉(zhuǎn)為黏液樣或膿血便。大便鏡檢可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。(四)細(xì)菌性痢疾：由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病。3歲以上兒童多見，以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液、膿血便為主要表現(xiàn)。其中毒性痢疾起病兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。大便鏡檢北京市標(biāo)準(zhǔn)：每一高倍鏡視野膿細(xì)胞>15個(gè)并見紅細(xì)胞，門診即可診斷并報(bào)傳染病

6、卡片。確診依靠便培養(yǎng)。(五)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：多見于新生兒和嬰兒，夏季多見，起病急，主要癥狀為發(fā)熱和腹瀉。大便每日數(shù)次至數(shù)十次，性狀多變。六、治療 （一）預(yù)防和糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。1、口服補(bǔ)液：可口服補(bǔ)液鹽(ORS)，少量頻服，812小時(shí)將累積損失補(bǔ)足。若嘔吐頻繁或腹瀉、脫水重時(shí)，應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液。 2、靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹患兒。應(yīng)遵循先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則，分批給予，一般每批20mlkg。輸入后重新評價(jià)患兒情況，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液方案。 （1)重度脫水：先予2：1等張含鈉液或生理鹽水20mlkg，3060分鐘內(nèi)快速靜脈滴人。循環(huán)功能改善后

7、繼續(xù)補(bǔ)充累積損失，至脫水糾正。 （2)中度脫水：無需擴(kuò)容。根據(jù)脫水性質(zhì)選用不同種類的液體，等滲性脫水用12張含鈉液；低滲性脫水用23張含鈉液；高滲性脫水用13張含鈉液。若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。輸液速度一般為810ml(kg·h)，于812小時(shí)內(nèi)基本糾正脫水。 （3)維持輸液階段：脫水基本糾正后，繼續(xù)補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)丟失量，補(bǔ)液張力為1/3張-1/4張。若吐瀉緩解，可改為口服補(bǔ)液并酌情減少靜脈補(bǔ)液量。 （4)補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)注意糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥等。 （二）調(diào)整飲食嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)兒，<6個(gè)月者，可用等量米湯或水稀釋牛奶喂養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常飲食；>6個(gè)月者，可給清淡飲食；病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改為米湯及特制豆制代乳品。 （三）控制感染病毒或非侵襲性細(xì)菌所致者多不需抗生素治療。侵襲性細(xì)菌感染者應(yīng)針對不同病原菌選用抗生素，如第三代頭孢菌素類藥物。 （四）微生態(tài)療法常用雙歧桿菌、蠟樣芽胞桿菌等。 （五）口服黏膜保護(hù)劑蒙脫石混懸劑或蒙脫石散。 （六）適當(dāng)補(bǔ)充鋅制劑、葉酸片和多種維生素。 （七）進(jìn)食少者可部分靜脈營養(yǎng)治療