病理生理第14章DIC bjj

1、1disseminated intravascular coagulation 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血2凝血與抗凝血的平衡凝血與抗凝血的平衡3 流動(dòng)性流動(dòng)性 出血性疾病出血性疾病 凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病 止血止血 凝固性正常循環(huán)正常循環(huán) 流動(dòng)性blood血管內(nèi)血管內(nèi)異常異常正常正常血液內(nèi)存在復(fù)雜機(jī)制保持凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能平衡， 從而維持血液的流動(dòng)性和凝固性 血管外血管外45凝血與抗凝血的平衡凝血與抗凝血的平衡6a膠原f激肽釋放酶原激肽釋放酶aca 2+a-ca 2+-a- ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)組織損傷釋放組織損傷釋放組織

2、因子組織因子 ca 2+外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體ca 2+ca 2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)a或aaca 2+血液凝固過(guò)程血液凝固過(guò)程7內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)因子激活方式：固相激活：帶負(fù)電荷物質(zhì)與接觸而激活 膠原、基底膜、細(xì)菌內(nèi)毒素酶性激活： 酶使蛋白纈aa和精aa之間的鏈裂解 激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶8外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用主要作用組織因子組織因子(tissue factor, tf) 為跨膜糖蛋白為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂活性部位為磷脂,是是因子因子的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒

3、定表達(dá)的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá) 腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)在病理情況下才表達(dá)tf。 組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放 9組織因子的活性 組 織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 10凝血與抗凝血的平衡凝血與抗凝血的平衡11抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 血液中存在血液中存在組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（ tfpi） 血液中的抗凝因素：atiii、蛋白c（pc） 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

4、12組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor ，tfpi)作用過(guò)程作用過(guò)程tfpi結(jié)合結(jié)合a tfpi/a與與a/tf結(jié)合結(jié)合抑制抑制a/tf活性活性13抗凝血酶抗凝血酶iii (antithrombin iii, atiii)為單鏈糖蛋白為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合,使滅活速度加大使滅活速度加大2000倍。倍。14tf凝血和抗

5、凝機(jī)制fbg (fi)sfmfbfdpxaxvaixaviiiaxiaxiiaxiixihk kcollagenixpkprothrombinthrombinhk=high molecular weight kininogen, k=kallikrein, pk=pre-kallikrein, tf=tissue factor, tfpi =tf pathway inhibitor, pc=protein c, apc=activated pc, ps=protein s, atiii=antithrombin iii, tm=thrombomodulin.fbg=fibrinogen, fb

6、=fibrin, fm=fibrin monomer, fdp=fibrin degradation production. prothrombinthrombinfbg (fi)thrombomodulinpsthrombinapcapcpspcsfmfbviiaatiiitfpi1516纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原激活物(pa) 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶原激活物抑制物(pai)17(+)upa內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞tpa(+)前尿激酶(+)pai(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白(原原)fdp凝血酶凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶 hmwk1819

7、 disseminated intravascular coagulation (dic) 在某些病因作用下在某些病因作用下凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)被被廣泛激活廣泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障礙凝血功能障礙為主要特征的復(fù)雜病理過(guò)程。由于廣為主要特征的復(fù)雜病理過(guò)程。由于廣泛的血管內(nèi)血栓形成，使凝血因子和血小板大量消泛的血管內(nèi)血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，臨床可出現(xiàn)明耗和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，臨床可出現(xiàn)明顯出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。顯出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。概概 念念20 廣泛微血栓廣泛微血栓 廣泛出血廣泛出血 器官功能障礙器官功能

8、障礙 休克休克 貧血貧血正常凝血抗凝平衡正常凝血抗凝平衡低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血抗凝失衡與凝血抗凝失衡與dicdic凝血因子和血小板廣泛激活凝血因子和血小板消耗繼發(fā)性纖溶 出血出血 器官功能障礙器官功能障礙 休克休克 貧血貧血21第一節(jié)第一節(jié) 原因和發(fā)病機(jī)制原因和發(fā)病機(jī)制22常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 最常見(jiàn)惡性腫瘤惡性腫瘤（消化、生殖系統(tǒng)腫瘤，白血病）組織損傷組織損傷（擠壓傷、大面積燒傷、肝腦肺手術(shù)）產(chǎn)科疾病產(chǎn)科疾?。ㄌケP早剝、羊水栓塞，宮內(nèi)死胎）休克休克（各種休克晚期）血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾?。ㄑ軆?nèi)大量溶血）其他其他（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、電擊傷等）231. 凝血

9、系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2. 血管功能變化血管功能變化3. 血細(xì)胞受損血細(xì)胞受損4. 其它促凝物質(zhì)其它促凝物質(zhì)24嚴(yán)重創(chuàng)傷, 燒傷, 大手術(shù), 產(chǎn)科意外 白血病化療放療大量大量 tf 入血入血過(guò)多組織破壞過(guò)多組織破壞1.組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)細(xì)菌病毒內(nèi)毒素抗原抗體復(fù)合物缺血缺氧酸中毒惡性腫瘤血管血管ec受損受損腫瘤組織壞死分泌前凝血物質(zhì)促進(jìn)凝血xii因子因子接觸激活接觸激活25262.血管內(nèi)皮損傷啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮損傷啟動(dòng)凝血系統(tǒng)27異型輸血、瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥異型輸血、瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 白血病放、化療 內(nèi)毒素,

10、 il-1, tnfa釋放大量adp 激活血小板釋放tfrbc 大量破壞 大量破壞 wbc 激活 3. 血細(xì)胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血血細(xì)胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血膜磷脂濃集凝血因子血小板血小板 粘附激活 膠原、凝血酶、adp等284. 其它促凝物質(zhì)入血其它促凝物質(zhì)入血 激活凝血酶原（急性壞死性胰腺炎）胰蛋白酶 斑蝰蛇毒 激活fx 鋸鱗蝰蛇毒 促凝物質(zhì) （腫瘤細(xì)胞）29嚴(yán)重感染引起嚴(yán)重感染引起dicdic的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制123430第二節(jié)第二節(jié) 影響影響dic發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素 311. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損2. 肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙3. 血液高凝

11、狀態(tài)血液高凝狀態(tài)4. 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙32 mo/mf f 系統(tǒng)功能系統(tǒng)功能 清除促凝物質(zhì) 反復(fù)感染嚴(yán)重肝疾病 長(zhǎng)期過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素1. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損損害損害不能33 1) 肝臟疾病的致病因子（病毒、ag-ab 復(fù)合物）激活凝血因子 2) 肝細(xì)胞大量壞死釋放tf 3) 生成抗凝因子（pc, at-iii, 纖溶酶原）和滅 活凝血因子（ixa, xa, xia) 能力下降2. 肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙34酸中毒酸中毒妊妊 娠娠3. 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子逐漸增加at-iii, t-pa, u-pa逐漸減少損傷內(nèi)皮細(xì)胞ph 肝素抗凝活

12、性凝血因子酶活性血小板聚集性354. 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙36第三節(jié)第三節(jié) dic的分期和分型的分期和分型 37分分 期期 (1)高凝期高凝期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 凝血因子廣泛激活 微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而減少纖溶酶和 fdp 大量生成 高凝狀態(tài) 出血 出血加重 38 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 按發(fā)生速度按發(fā)生速度急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性數(shù)小時(shí)至12天數(shù)天至數(shù)周 數(shù)月分分 型型 39 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 惡性腫瘤，膠原病惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，宮內(nèi)死胎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷，羊水栓塞

13、 急性移植排斥，異型輸血按發(fā)生速度按發(fā)生速度分分 型型 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性40 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕微或缺如微血栓形成， 出血休克、出血，惡化迅速 按發(fā)生速度按發(fā)生速度分分 型型 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性41第四節(jié)第四節(jié) dic的功能代謝變化的功能代謝變化 42dic 可導(dǎo)致四大后果: 1. 凝血與抗凝功能紊亂凝血與抗凝功能紊亂 - 出出 血血 2.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙- 休休 克克 3. 多器官功能障礙多器官功能障礙 - mod 4. 微血管病性溶血微血管病性溶血 - 貧貧 血血43 為 dic 最常見(jiàn)和最早的表現(xiàn)dic出血的特點(diǎn)出血

14、的特點(diǎn) : (1) 發(fā)生率高 (7090%) (2) 多部位多類型 ，難以原發(fā)疾病進(jìn)行解釋 (3) 發(fā)生較突然，常伴有dic的其他表現(xiàn) (4)一般止血藥物無(wú)效，須用纖溶抑制劑. 出出 血血4445 (1) 凝血因子、血小板消耗性減少凝血因子、血小板消耗性減少 凝血障礙凝血障礙 (2) 纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 纖維蛋白、凝血因子水解纖維蛋白、凝血因子水解 xiia 激肽釋放酶 激活纖溶系統(tǒng) 子宮、前列腺、肺 變性壞死 釋放 t-pa 腎上腺素或vec損傷 合成釋放t-pa、u-pa 出血原因出血原因 :46出血原因出血原因 : (3) 纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物 (fdp) fbg a、

15、b，xd、y d 、e 凝血酶 fbn x、y、d、e, d-dimer 纖溶酶47 fdpfdp在在dicdic診斷中的意義診斷中的意義48血液灌流 / 缺血-再灌注損傷wbc激活 / 炎癥介質(zhì)多器官功能障礙常為dic的主要死亡原因.肺、腎、腦、心、肝腎上腺、消化道m(xù)odmod組織缺血、局灶性壞死組織缺血、局灶性壞死49waterhouse-friderichsen syndromesheehans syndrome50通透性，血漿外滲shockecbv 回心血量回心血量心輸出量心輸出量外周阻力外周阻力 fdp (a,b,c)微血管大量微血栓形成廣泛出血微血管舒張激肽、組織胺心肌缺血損害休休 克克51微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia） rbc通過(guò)纖維蛋白絲網(wǎng)孔被黏著、擠壓或切割形成各種裂體細(xì)胞。這些碎片脆性高極易溶血。貧貧 血血52紅細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)紅細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)53