快速性律失常的藥物治療(實(shí)習(xí)小課)

1、快速性心律失常的快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念藥物治療及現(xiàn)代觀念一、循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué) 與心律失常與心律失常治療決策：治療決策：什么是重要的？什么是重要的？現(xiàn)代的治療模式現(xiàn)代的治療模式治療選擇治療選擇預(yù)防發(fā)病或致死性事件預(yù)防發(fā)病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中風(fēng)如：死亡，心肌梗死，中風(fēng))治療生化指標(biāo)治療生化指標(biāo)(如：血脂，血糖，如：血脂，血糖，血壓血壓)治療癥狀治療癥狀(如：如：疼痛，發(fā)熱疼痛，發(fā)熱)臨床治療策略的演變臨床治療策略的演變1900s個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)權(quán)威性教學(xué)權(quán)威性教學(xué)無對(duì)照病例報(bào)告無對(duì)照病例報(bào)告病例對(duì)照研究臨床試驗(yàn)病例對(duì)照研究臨床試驗(yàn)以科學(xué)為本的病因?qū)W以科學(xué)為本的病因?qū)W

2、1970s臨床終點(diǎn)研究臨床終點(diǎn)研究+ 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)以證據(jù)為本的臨床用藥以證據(jù)為本的臨床用藥1995何謂循證醫(yī)學(xué)？何謂循證醫(yī)學(xué)？“積極而小心應(yīng)用已有的最佳證據(jù)為個(gè)別患者制定治療決策積極而小心應(yīng)用已有的最佳證據(jù)為個(gè)別患者制定治療決策sackett et al., 1997.隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)對(duì)照研究研究以往臨床以往臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)臨床決策臨床決策1. 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)2. 過往病者資料過往病者資料1. 科學(xué)證據(jù)科學(xué)證據(jù)2. 普遍患者數(shù)據(jù)普遍患者數(shù)據(jù)個(gè)別患者個(gè)別患者利用利用“替代終點(diǎn)替代終點(diǎn)”的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性觀察所得對(duì)觀察所得對(duì)治療治療替代指標(biāo)替代指標(biāo) 健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼 室性早搏室性早搏

3、猝死猝死氟卡尼氟卡尼inotropes改善血流動(dòng)力改善血流動(dòng)力 死亡率死亡率貝特類貝特類 膽固醇膽固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率(氯貝特氯貝特)硝苯地平硝苯地平血管造影損傷血管造影損傷 死亡率死亡率 cast(cardiac arrhythmia suppression trial) 1987年6月開始，美國、加拿大、瑞典三國，27個(gè)中心。計(jì)劃1994年結(jié)束。英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪三藥，預(yù)測(cè)試驗(yàn)。10個(gè)月后，英、氟組死亡56/730 （7.7%），安慰劑組22/725（3%），停此兩藥。1991年8月乙嗎噻嗪也得相似結(jié)果，停止試驗(yàn)。目的：觀察抗心律失常藥物對(duì)心梗后猝死的預(yù)防作用對(duì)象：ami

4、后6天-2年內(nèi)伴室性心律失常者結(jié)果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率原因：藥物的致心律失常作用機(jī)制：心肌缺血加重、交感張力、左室功能、傳導(dǎo)減慢結(jié)論：c類抗心律失常藥能有效減少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相關(guān)的死亡率及總死亡率。二、抗心律失常藥物二、抗心律失常藥物 基本知識(shí)基本知識(shí)心律失常的治療學(xué)分類心律失常的治療學(xué)分類 快速性心律失常：早搏、過速、撲動(dòng)、顫動(dòng) 緩慢性心律失常：過緩、停搏、阻滯、逸搏室性心律失常的分類室性心律失常的分類 惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動(dòng) 潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心 臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短 陣室速 良性室性

5、心律失常：指無器質(zhì)性心臟病 者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或 短陣室速 心律失常治療方法心律失常治療方法 藥物治療藥物治療 電學(xué)方法：電復(fù)律、起搏器、超速抑制電學(xué)方法：電復(fù)律、起搏器、超速抑制、 適時(shí)早搏刺激、適時(shí)早搏刺激、icdicd 導(dǎo)管消融：射頻、直流電、超聲、微波導(dǎo)管消融：射頻、直流電、超聲、微波、 激光、冷凍、酒精激光、冷凍、酒精 機(jī)械方法：頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓、冷機(jī)械方法：頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓、冷 水刺激、水刺激、valsalvavalsalva動(dòng)作動(dòng)作 手術(shù)治療手術(shù)治療抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類類別 作用通道和受體 apd或qt間期 代表藥物ia 阻滯ina +

6、延長 + 奎尼丁、丙吡胺 普魯卡因胺ib 阻滯ina + 縮短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼ic 阻滯ina + 不變 氟卡尼、普魯帕酮ib/ic 阻滯ina + 縮短 + 莫雷西嗪ii 阻滯1 不變 醋丁洛爾、阿替洛爾 美托洛爾、艾司洛爾 阻滯12 不變 納多洛爾、普萘洛爾 索它洛爾 阻滯ikr 延長 + 奎尼丁、多非利特 索它洛爾、司美利特 阿莫蘭特 阻滯ikr ito 延長 + 替地沙米、氨巴利特 阻滯ikr 激活ina-s 延長 + 伊布利特 阻滯ikr iks 延長 + 胺碘酮、azimilide 阻滯ik 交感末梢排空 延長 + 溴芐胺 去甲腎上腺素 阻滯ica-l 不變

7、維拉帕米，地爾硫卓其他 開放ik 縮短 + 腺苷 阻滯m2 縮短 + 阿托品 阻滯na/k泵 縮短 + 地高辛iiiiii類藥物的優(yōu)點(diǎn)類藥物的優(yōu)點(diǎn) a.抗顫，防治房顫、室顫 b.不影響心室內(nèi)傳導(dǎo) c.不帶負(fù)性肌力作用 d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值三、抗心律失常藥物三、抗心律失常藥物 的選擇的選擇早搏抗心律失常藥物選擇早搏抗心律失常藥物選擇1.心臟無結(jié)構(gòu)異常 (1)房性無需用藥 (2)室性qt正常者隨訪，無需用藥 qt延長者糾正病因，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 先天者-阻滯劑2.心臟有結(jié)構(gòu)異常(1)房性可能房顫先兆，-阻滯劑、sotalol、胺碘酮等 (2) 室性心功能正常者，無猝死高危者，隨訪不治療 心功

8、能異常者，猝死可能者，胺碘酮1.陣發(fā)性房顫：可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，有復(fù)發(fā)傾向，預(yù)防采用 (1)特發(fā)性普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、-阻滯劑 (2)器質(zhì)性心臟病-阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，隨訪復(fù)發(fā) (1)特發(fā)性普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼 (2)器質(zhì)性心臟病胺碘酮、索他洛爾3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復(fù)，終身房顫，控制心室率 -阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米房顫抗心律失常藥物選擇房顫抗心律失常藥物選擇室上速抗心律失常藥物選擇室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型 首選 次選 最好避免 無并發(fā)癥的 avnrt 異搏定、心律平、atp 氟卡胺、氯卡胺 avrt 病人既往對(duì)藥物的反應(yīng) 乙馬

9、噻嗪 wpw+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地蘭、異搏定 af/af 氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全 胺碘酮、西地蘭 atp、乙嗎噻嗪 心律平、氟卡胺、 異搏定copd 異搏定 心律平、氟卡胺 atppaf/af 西地蘭、心律平 異搏定、胺碘酮、 atp 氟卡胺 室速室速/ /室顫抗心律失常藥物選擇室顫抗心律失常藥物選擇1.單形性室速 (1)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律 (2)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 a.特發(fā)性-普魯帕酮有效 無效電復(fù)律 b.器質(zhì)性心臟病利多卡因有效 無效胺碘酮有效 無效電復(fù)律2.多形性室速 (1)已知長qt者 a.特發(fā)性：補(bǔ)鉀、普萘洛爾 nadolol有效 無效電復(fù)律 b.繼發(fā)性：糾正病因、補(bǔ)k

10、+、補(bǔ)mg2+ 有效 (2)qt正常者 利多卡因 有效 無效 溴芐胺 有效 胺碘酮 無效電復(fù)律 3.室撲/室顫 電復(fù)律有效 無效 利多卡因 電復(fù)律有效 無效 胺碘酮 電復(fù)律四、幾種常用抗心律失常四、幾種常用抗心律失常 藥物的應(yīng)用藥物的應(yīng)用胺碘酮胺碘酮( (可達(dá)龍可達(dá)龍) )的歷史的歷史 1961年合成 1967年用于心絞痛治療 1970年用于心律失常治療 1990年確立在心律失常治療中地位靜脈應(yīng)用胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 寬qrs波心速，性質(zhì)不明 器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律 已用過 i 類藥物無效用 法： 15mg/min10min

11、 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h總量不超過2000-3000mg 靜注 3mg/kg/次（150mg）,總量 9mg/kg(450mg) ns or gs 20ml cordarone 150mg 連續(xù)23次,每次間隔10min 靜滴總量600900mg/24h，連續(xù)均勻滴入 ns or gs 250ml cordarone 300mg 連續(xù)2 3次 靜脈應(yīng)用1 3天即可，靜脈用藥首天即可同時(shí)開始口服靜脈胺碘酮具體用法靜脈胺碘酮具體用法iv 10minivdrip口服應(yīng)用胺碘酮口服應(yīng)用胺碘酮 負(fù)荷量 0.2 tid 12w 0.2 bid 12w 維持量 0.2 qd

12、 抗室律不齊抗房律不齊靜注胺碘酮不良反應(yīng)靜注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：(1)短時(shí)內(nèi)靜注，幾無促心律失常 (2)低血壓反應(yīng)多巴胺糾正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力藥 (4)心率減慢必要時(shí)起搏 (5)靜脈炎采取中心靜脈給藥 機(jī)制：(1)不清楚 (2)可能與抗交感有關(guān) (3)部分與多通道阻滯有關(guān)長期應(yīng)用胺碘酮副作用長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1) 肺纖維化 0.4 qd 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個(gè)月 服藥第二年 胸片/6個(gè)月長期應(yīng)用胺碘酮副作用長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2) 甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 t4t3 治療病例 t3 正常反應(yīng) 甲亢反應(yīng)

13、 t3 發(fā)生率 1-2% 甲減反應(yīng) tsh 發(fā)生率 2-4% 竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳胺碘酮胺碘酮胺碘酮合并用藥注意胺碘酮合并用藥注意(1)與華發(fā)令合用 增加華發(fā)令濃度100%(2)與地高辛合用 增加地高辛濃度70%(3)與普魯卡因胺合用 增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度利多卡因利多卡因 被推薦用于ami中的室性心律不齊 用法：1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷量/3-5min，無效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，總劑量 3mg/k

14、g或200-300mg/h，復(fù)律后1- 4mg/min維持1-3天。利多卡因具體用法利多卡因具體用法 負(fù)荷量 200mg/20分鐘 gs or ns 1020ml 利多卡因50100mg 510分鐘后重復(fù) 總量5min畢 10min后可重復(fù) 總量510mg/24h 口服：25mg bid 50mg bid 100mg bid注意：禁止與維拉帕米合用普羅帕酮普羅帕酮(心律平心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰用法：靜注:35 70mg/次, 5min畢 10min后可重復(fù),總量350mg 靜滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止與維拉帕

15、米合用維拉帕米維拉帕米(異搏定異搏定)適應(yīng)證：avnrt、avrt正路前傳型、psrt、af、aat禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、wpw并af或af、 avrt旁道前傳型用法：靜注： 510mg/次，10min畢，30min后可重復(fù)一次 靜滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：負(fù)性心率、負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或阻滯劑聯(lián)合或交替使用五、抗心律失常藥物五、抗心律失常藥物 選擇原則選擇原則1.必需了解有無器質(zhì)性心臟病必需了解有無器質(zhì)性心臟病(1)缺血性者（vt） 首選利多卡因(2)無器質(zhì)性者 可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者 可達(dá)龍2.必需了解心律失常

16、性質(zhì)必需了解心律失常性質(zhì)起自rovt的vt，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米其他病因vt(尤其mi)選用維拉帕米危險(xiǎn)性極大 (原因不明寬qrs波心速，不選用維拉帕米)是否原有心律異常 長qt綜合征不選用iiiiii 類藥物 brugada綜合征不選用 i類藥物3.必需了解心功能狀態(tài) ef弊者才能選用 有的心律失常是良性的，不需治療6.能糾正的病因，首先病因治療 洋地黃、低鉀、心肌缺血、心衰等7.至今還是按經(jīng)驗(yàn)給藥、選藥 血藥濃度、電生理檢測(cè)(包括程序刺激、qt離 散度、心率變異性、晚電位等)都不作以用藥、 選藥依據(jù)考慮其他因素考慮其他因素六、室性心律失常六、室性心律失常 治療學(xué)現(xiàn)代觀念治療學(xué)現(xiàn)代觀念

17、幾個(gè)新觀念幾個(gè)新觀念 類藥有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率增加。 人們對(duì)室性心律失常治療的觀念發(fā)生了很大改變。 指導(dǎo)心律失常治療的習(xí)用方法受到質(zhì)疑，循證醫(yī)學(xué)被重視。 室早以往的分類方法對(duì)治療的指導(dǎo)意義不大。從治療意義上分類倍受重視。室性心律失常治療目的室性心律失常治療目的 嚴(yán)重室性心律失常治療目的是減輕癥狀和改善生存 對(duì)室早，在大多數(shù)情況下減輕癥狀不是主要的目標(biāo)，主要精力應(yīng)集中在處理促使出現(xiàn)或加重室早的根本原因 關(guān)于藥物改善生存關(guān)于藥物改善生存 ic類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使長期死類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使長期死亡率增加。亡率增加。d-索它洛爾使死亡率增加。索它洛爾使死亡率增加。

18、 胺碘酮胺碘酮不減少死亡率，匯萃分析證實(shí)可降不減少死亡率，匯萃分析證實(shí)可降低死亡的危險(xiǎn)。低死亡的危險(xiǎn)。 阻滯劑阻滯劑抑制室早的作用并不十分強(qiáng)，但在抑制室早的作用并不十分強(qiáng)，但在心梗和心衰患者可改善預(yù)后，特別是能減心梗和心衰患者可改善預(yù)后，特別是能減少卒死的發(fā)生率。少卒死的發(fā)生率。 室早治療效果的判定方法室早治療效果的判定方法 不能再根據(jù)不能再根據(jù)holter中室早的抑制情況來估中室早的抑制情況來估計(jì)預(yù)后計(jì)預(yù)后 藥物電生理也不能判斷預(yù)后藥物電生理也不能判斷預(yù)后 信號(hào)平均心電圖、心率變異性、離散信號(hào)平均心電圖、心率變異性、離散度等，都未能證實(shí)其實(shí)用性度等，都未能證實(shí)其實(shí)用性 惟有惟有循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)

19、學(xué)的方法是可靠的的方法是可靠的 室早需要急性治療的情況室早需要急性治療的情況 發(fā)生于急性缺血（發(fā)生于急性缺血（ami、ua、變異性心絞痛）時(shí)、變異性心絞痛）時(shí)的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)成串的室早成串的室早 心肺復(fù)蘇后存在的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早 正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早 處于心功能急劇惡化時(shí)的室早處于心功能急劇惡化時(shí)的室早 各種原因造成的各種原因造成的qt延長的室早（如心動(dòng)過緩、抗延長的室早（如心動(dòng)過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等） 其他

20、急性情況（如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸其他急性情況（如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早 室早急性治療的方法室早急性治療的方法 處理室早原因的措施應(yīng)該放在第一位處理室早原因的措施應(yīng)該放在第一位 縮短縮短qt間期如臨時(shí)起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提間期如臨時(shí)起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提高心率的藥物高心率的藥物 目前治療室早仍應(yīng)以利多卡因?yàn)槭走x，在目前治療室早仍應(yīng)以利多卡因?yàn)槭走x，在確有發(fā)生惡性室性心律失常的可能時(shí)則應(yīng)確有發(fā)生惡性室性心律失常的可能時(shí)則應(yīng)考慮用靜脈胺碘酮考慮用靜脈胺碘酮 良性室早的治療良性室早的治療 存在的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷存在的問題是將這種早

21、搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人則常診為根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人則常診為冠心病冠心病 對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可首選對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可首選阻滯劑，特阻滯劑，特別適用于竇率較快和室早集中于白天者別適用于竇率較快和室早集中于白天者 也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥，可選也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥，可選ib類（如類（如美西律）和美西律）和ic類（如普羅帕酮）類（如普羅帕酮） 不宜選用不宜選用ia類或類或iii類藥物類藥物 盡量不用數(shù)早搏或盡量不用數(shù)早搏或holter來評(píng)價(jià)所謂的治療效果來評(píng)價(jià)所謂的治療效果 不論不論阻滯劑還是抗心律失常藥，都沒

22、必要長期用阻滯劑還是抗心律失常藥，都沒必要長期用 潛在惡性室早治療潛在惡性室早治療 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 同時(shí)注意尋找有無造成早搏的誘因同時(shí)注意尋找有無造成早搏的誘因 阻滯劑和阻滯劑和acei都已證實(shí)有杰出的療效都已證實(shí)有杰出的療效 抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇 室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)一室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)一 心律失常的治療，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益之比心律失常的治療，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益之比 處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復(fù)雜的處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復(fù)雜的類型（如二聯(lián)律、多源、成對(duì)），也沒有急類型（如二聯(lián)律、多源、成對(duì)），也沒

23、有急性處理的必要性處理的必要 對(duì)潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用類藥對(duì)潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用類藥 對(duì)潛在惡性心律失常，胺碘酮和索它洛爾是對(duì)潛在惡性心律失常，胺碘酮和索它洛爾是可以考慮的藥物可以考慮的藥物 室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)二室早選擇抗心律失常藥的趨勢(shì)二 阻滯劑可明顯改善預(yù)后阻滯劑可明顯改善預(yù)后 聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和阻滯劑，效果應(yīng)不亞阻滯劑，效果應(yīng)不亞于于icd 選藥時(shí)要搞清楚心臟有無結(jié)構(gòu)異常和選藥時(shí)要搞清楚心臟有無結(jié)構(gòu)異常和qt是否延長，心功能狀態(tài)、竇房結(jié)功能、心是否延長，心功能狀態(tài)、竇房結(jié)功能、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能 心肌梗塞室性心律失常的治療心肌梗塞室性心律失常的治療 ami不宜