急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、LOGO急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院 畢長(zhǎng)柏畢長(zhǎng)柏2012年柏林會(huì)議解讀年柏林會(huì)議解讀ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material 概概 述述v2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。v會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。v文章發(fā)表：Intensive Care Med (2

2、012)38:1573-1582 ARDS介紹介紹 病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無(wú)緩解。 有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。 尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定義定義 急性發(fā)作的低氧血癥 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2200mmHg），與 PEEP 水平無(wú)關(guān) 胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變 肺動(dòng)脈嵌楔壓18mmHg，沒(méi)有左房高壓的表現(xiàn) ALI： 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2300mmHg），與 PEEP 水平無(wú)關(guān)1994年年AECC提出提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑

3、急性發(fā)病的呼吸衰竭急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為特異性為84% 按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為病變）其敏感性為84%，特異性為特異性為51% AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑 氧合指數(shù)氧合指數(shù)胸片胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放 射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變

4、的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 壓高或快速的 液體 復(fù)蘇而使 PAWP增加柏林柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則該診斷標(biāo)必須滿足該診斷標(biāo)必須滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時(shí)間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對(duì)定義標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可準(zhǔn)確性：建立診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性的方法是需要有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，ARDS沒(méi)有用于參考的金標(biāo)準(zhǔn)，只能靠一些間接的方法進(jìn)行評(píng)估 柏林柏林ARDS的概念的概念vARDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低

5、氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害） 引起引起ARDS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素AECCARDS 直接損傷的危險(xiǎn)因素 1、吸入 2、彌漫性的肺感染 3、溺水 4、毒性氣體的吸入 5、肺挫裂傷 間接損傷的危險(xiǎn)因素 1、毒血癥綜合征 2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷 3、大量的輸液 4、體外循環(huán)柏林-ARDS 危險(xiǎn)因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷 胰腺炎 吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^(guò)量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷 肺

6、血管炎 溺水柏林柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 限 發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加 重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不 張，或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過(guò)多解釋的； 在沒(méi)有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如： 心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5

7、cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣 柏林柏林2012-ARDS的治療流程的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2 氧合指數(shù)氧合指數(shù)柏林柏林ARDS討論最后未采用的議題討論最后未采用的議題v 氧合狀態(tài)的評(píng)定氧合狀態(tài)的評(píng)定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；較高水平的PEEP的界定v 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 肺部CT；胸片透光度減低區(qū)域3-4象限； 電子阻抗掃描；v 水腫原因的檢查水腫原因的檢查 肺血管外液體的測(cè)量；炎性標(biāo)記物（IL-6等）；基因標(biāo)記物v 肺動(dòng)力學(xué)檢查肺動(dòng)力學(xué)檢查 胸膜壓；肺內(nèi)死腔；呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；每分通氣量v 病理學(xué)檢查