新生兒顱內(nèi)出血ppt課件

1、1新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血 常常 立立 文文2病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防3病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防4病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)早產(chǎn)缺氧窒息缺氧窒息外傷外傷( (以產(chǎn)傷為主以產(chǎn)傷為主) )其他其他 532W早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)一層內(nèi)皮細(xì)胞胞缺少膠原和缺少膠原和彈力纖維支彈力纖維支撐撐缺缺 氧氧出出 血血小腦軟腦膜下顆粒層小腦軟腦膜下顆粒層腦室周?chē)夜苣は履X室周?chē)夜苣は滦§o脈系統(tǒng)小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流易發(fā)生血流

2、動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)力學(xué)變化血 管 壁 破血 管 壁 破裂裂室管膜下出血室管膜下出血腦室周?chē)踪|(zhì)出血腦室周?chē)踪|(zhì)出血腦室出血腦室出血血液外滲血液外滲毛細(xì)血管破毛細(xì)血管破裂裂穿 破 室 管穿 破 室 管膜膜動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓呈呈“U”字形字形走向匯于走向匯于Galen靜脈靜脈6胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核頭部尾狀核尾部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊內(nèi)囊丘腦丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)胚胎生發(fā)層基質(zhì)7窒息缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管腦內(nèi)毛細(xì)

3、血管破裂出血破裂出血?jiǎng)用}壓動(dòng)脈壓壓力被動(dòng)性血流壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂腦靜脈血管破裂出血出血靜脈淤滯、血栓形成靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓89胎兒頭部胎兒頭部過(guò)分受壓過(guò)分受壓 胎兒過(guò)大胎兒過(guò)大 胎位不正胎位不正10 胎頭吸引胎頭吸引 臀牽引臀牽引 急急 產(chǎn)產(chǎn)機(jī)制性損傷機(jī)制性損傷硬腦膜下出血硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)1112病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防13v 常見(jiàn)癥狀和體征常見(jiàn)癥狀和體征v 腦室周?chē)X室周?chē)?腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血v 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血v 硬腦膜下出血硬腦膜下出血v 小腦出血小腦出血

4、 14意識(shí)改變意識(shí)改變 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼眼征征 凝視、斜視、眼球震顫凝視、斜視、眼球震顫瞳孔瞳孔 不對(duì)稱(chēng)、不對(duì)稱(chēng)、肌張力肌張力 增高、減低或消失增高、減低或消失其他其他 黃疸、貧血黃疸、貧血常見(jiàn)癥狀和體征常見(jiàn)癥狀和體征15 腦室周?chē)X室周?chē)?腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 級(jí)級(jí) 室管膜下出血室管膜下出血 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大 級(jí)

5、級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)16 腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)17是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率發(fā)病率 GA愈小、愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、周、 BW 1500g高達(dá)高達(dá)40%50%以上以上出血發(fā)生時(shí)間出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后在生后24h，90% 在在72h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后預(yù)后 級(jí)級(jí)級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好 級(jí)級(jí)級(jí)出血者

6、級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 18A 左矢狀切面左矢狀切面 B 右矢狀切面右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血室管膜下出血19腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面左矢狀切面:室管膜下出血（綠室管膜下出血（綠箭頭）箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張室無(wú)擴(kuò)張20 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。21腦室內(nèi)、

7、腦實(shí)質(zhì)出血腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭綠箭頭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)破入臨近腦實(shí)質(zhì)右顳右顳-枕葉腦枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭）實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭）.22室管膜下出血室管膜下出血(箭頭）箭頭）室管膜下室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血部出血(紅箭頭）紅箭頭）23側(cè)腦室積血側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）藍(lán)箭頭） 、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫小血腫(黃箭頭）黃箭頭） 右室管膜下出血右室管膜下出血(粉紅箭頭粉紅箭頭） 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血(綠箭頭）綠箭頭） 腦室擴(kuò)大（黃箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）24腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大25原發(fā)性

8、蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）26是新生兒常見(jiàn)的出血類(lèi)型是新生兒常見(jiàn)的出血類(lèi)型病因病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后預(yù)后 大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現(xiàn)正常間歇表現(xiàn)

9、正常極少數(shù)病例極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水交通性或阻塞性腦積水 27蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂）和半球裂隙（隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇為矢狀竇28外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影, ,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）, ,大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫29硬腦膜下出血硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage硬腦膜

10、下腔（黑箭頭所示）硬腦膜下腔（黑箭頭所示）30出血量少出血量少 無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液膜下積液出血量多出血量多 出生出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡出生后數(shù)小時(shí)死亡 31硬腦膜下出血硬腦膜下出血冠狀切面冠狀切面: :右側(cè)大腦半球（頂額顳右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦右側(cè)硬腦膜下大量出血。膜下大量出血。32硬腦膜下出血（箭頭所示）硬腦膜下

11、出血（箭頭所示）33 天幕緣出血天幕緣出血 （箭頭所示）（箭頭所示）34小腦出血小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage35多見(jiàn)于多見(jiàn)于GA32周、周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 36小腦出血小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（

12、箭頭）小腦出血（箭頭） 冠狀切面冠狀切面矢狀切面矢狀切面37小腦出血（箭頭所示）小腦出血（箭頭所示）38v小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致v出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異v腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高v主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩v出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫腦穿通性囊腫 39冠狀切面冠狀切面: :雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線(xiàn)強(qiáng)回

13、聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線(xiàn)輕度移位輕度移位腦實(shí)質(zhì)出血腦實(shí)質(zhì)出血40HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫白質(zhì)廣泛性水腫 41半卵圓中心出血（半卵圓中心出血（紅箭頭）紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）皮層下出血（黃箭頭）42右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫白質(zhì)血腫 （綠箭頭）（綠箭頭）43彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭）箭頭） ，彌漫性水腫，彌漫性水腫44病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防45診診

14、 斷斷病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征 提供診斷線(xiàn)索提供診斷線(xiàn)索 頭顱頭顱B超超 、 CT、MRI 確診確診46頭顱頭顱B超超 無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化）、多囊腦軟化分辨率高分辨率高首選首選生后生后37天進(jìn)行，天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 檢查檢查PVL最佳時(shí)間是生后最佳時(shí)間是生后3 4周周47CT 有助于了解顱內(nèi)出血類(lèi)型有助于了解顱內(nèi)出血類(lèi)型最適檢查時(shí)間為生后最適檢查時(shí)間為生后25天天48MRI 分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線(xiàn)輻射危害線(xiàn)輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像軸位、矢狀位

15、及冠狀位成像清晰顯示清晰顯示顱后窩及腦干等顱后窩及腦干等B超和超和CT不易探及部位病變不易探及部位病變49病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防50治治 療療支持療法支持療法止血止血控制驚厥控制驚厥降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 治療腦積水治療腦積水51保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、 及刺激性操作及刺激性操作維持正常的維持正常的PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓滲透壓及灌注壓52維生素維生素K1 5mg/d 維生素維生素C 0.10.5/d 止血敏止血敏 0.125/d53首選首選 苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 負(fù)荷量負(fù)荷量20mg/

16、kg，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用小時(shí)后可加用10mg/kg 維持量為維持量為5mg/（kgd） 安定安定 苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用 劑量劑量0.30.5 mg/kg，靜滴，靜滴注意注意 兩藥合用對(duì)呼吸抑制兩藥合用對(duì)呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用高膽紅素血癥患兒須慎用 54顱內(nèi)高壓癥狀顱內(nèi)高壓癥狀速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，靜注次，靜注55減少腦脊液減少腦脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí)PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水梗阻性腦積水 腦室腦室-腹腔分流術(shù)腹腔分流術(shù) 5657預(yù)預(yù) 后后早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒、