臨床流行病學(xué)重點(diǎn)

1、臨床流行病學(xué)重點(diǎn)一. 緒論臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容：疾病診斷療效評(píng)價(jià)探討病因循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)臨床決策分析探索疾病的病因-描述性研究：A描述性研究（三間分布：時(shí)間 地點(diǎn) 人群；常規(guī)資料，臨床）B.形成假設(shè) C 檢驗(yàn)假設(shè)（分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究）D 病因推 斷探索疾病的病因-分析性研究探索疾病的病因-實(shí)驗(yàn)性研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：成本效果分析成本效益分析成本效用分析臨床流行病學(xué)研究方法：設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)科研設(shè)計(jì)的內(nèi)容：科研目的和科研假設(shè)的確定科研設(shè)計(jì)方案的確立研究對(duì)象的選擇研究因素、研究指標(biāo)的確定資料收集數(shù)據(jù)的處理 研究質(zhì)量的控制科研設(shè)計(jì)方案：描述性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究描述性研究：病

2、例分析現(xiàn)況調(diào)查分析性研究病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究 臨床試驗(yàn)理論性研究病因/ 危險(xiǎn)因素的研究備選方案 ： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究 描述性研究 （其中隨機(jī)對(duì)照論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高） 預(yù)后研究的研究備選方案 ：隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究 描述性研 究（其中隊(duì)列研究論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高） 防治性研究的研究方案： 隨機(jī)對(duì)照論證強(qiáng)度最高 研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象分組方法：A.臨床試驗(yàn)研究：采取試驗(yàn)措施 ？一一實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組； 隨機(jī)分 組B 病例對(duì)照研究：患??？ 病例組 對(duì)照組C. 隊(duì)列研究 : 暴露？ 暴露組和非暴露組研究因素和指標(biāo)

3、的確定 ：進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)要確定具體研究因素及其強(qiáng) 度、單因素或多因素， 以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的實(shí) 施方法等內(nèi)容。確定效應(yīng)指標(biāo) ：發(fā)病率 死亡率 治愈率 有效率 緩解率 復(fù)發(fā)率 毒副作用體征的改變實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果等 在選用具體指標(biāo)時(shí)要考慮指標(biāo)的：關(guān)聯(lián)性 特異性 客觀性 真實(shí)性 可靠性研究質(zhì)量的控制：隨機(jī)誤差偏倚（選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚）二. 描述性研究描述性研究：客觀地描述疾病或某種健康狀態(tài)在人群中的分布以及發(fā) 生、發(fā)展的規(guī)律。揭示的暴露與疾病間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)僅能作為因果推斷的線索，是因果關(guān)系探索過(guò)程中的第一步，一般事先不設(shè)對(duì)照 組，描述性研究的主要研究類型：現(xiàn)況研究/橫斷面研究縱向研

4、究生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)況研究：在特定的時(shí)點(diǎn)或時(shí)期內(nèi)，描述疾病或健康狀態(tài)在某一特定 范圍的人群中的分布，探索某些因素與疾病或健康狀態(tài)的關(guān)系。時(shí)間越集中越好；測(cè)量指標(biāo)以患病率為主；現(xiàn)況研究只能為因果聯(lián)系提 供線索現(xiàn)況研究的目的心掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀態(tài)的分布 （測(cè)量指標(biāo)以患病率為主）心提供疾病的致病因素的線索心確定高危人群（普查、篩檢）為防制措施及其效果的評(píng)價(jià)提供有價(jià)值的信息現(xiàn)況研究的種類普查（census）抽樣調(diào)查（samplingsurvey)普查 在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期，對(duì)特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）進(jìn)行調(diào)杳。優(yōu)點(diǎn)：不存在抽樣誤差，確定調(diào)查對(duì)象容易普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)缺點(diǎn)：工作量大，工作人員多，工作不易細(xì)

5、致，質(zhì)量難以控制，消耗人力物力財(cái)力，不適于患病率低、無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾病適用情況：疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療抽樣調(diào)查：通過(guò)抽樣方法，對(duì)特定時(shí)間、特定范圍內(nèi)人群的一個(gè)代 性樣本的調(diào)查，以樣本人群的調(diào)查結(jié)果來(lái)推論其所在總體的情況， 既: 疾病或者健康狀態(tài)等的分特征抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)間 省人力物力財(cái)力 工作易于做得細(xì)致；缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料分析較普查復(fù)雜，重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)患病 率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查分為：非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣（如系統(tǒng)抽樣）隨機(jī)抽樣：總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等的機(jī)會(huì)被選中作為研究對(duì)象 保證樣本的代表性抽樣誤差的大小取決于：隨機(jī)抽取的樣本量，觀察個(gè)體間的變異程度如：調(diào)查某

6、城市初中生的吸煙情況，將全市中學(xué)生按質(zhì)量分為好、中、差三層，每層抽出若干學(xué)校，再在抽出的學(xué)校中，按年級(jí)分成三層， 每個(gè)年級(jí)按整群抽樣抽取若干班進(jìn)行全部調(diào)查。分析：這是一個(gè)多級(jí)抽樣設(shè)計(jì)的實(shí)例。其中采用了單純隨機(jī)抽樣、分 層抽樣、整群抽樣現(xiàn)況研究中常見(jiàn)的偏倚：選擇偏倚信息偏倚選擇偏倚：無(wú)應(yīng)答偏倚 幸存者偏倚 導(dǎo)致研究樣本缺乏代表性， 研究結(jié)果無(wú)法外推信息偏倚：調(diào)查對(duì)象引起的偏倚 調(diào)查偏倚 測(cè)量偏倚 現(xiàn)況研究的資料分析：按不同空間、不同時(shí)間、不同人群特征、或是 否暴露于某個(gè)研究因素分組， 描述不同組的患病率水平， 并進(jìn)行比較 現(xiàn)況研究的缺點(diǎn)： 難以確定暴露與疾病的時(shí)間順序； 研究某個(gè)時(shí) 點(diǎn)上的患病情

7、況， 不能獲得發(fā)病率資料； 難以調(diào)查死亡病例、 病程短、 已痊愈的病例現(xiàn)況研究中常見(jiàn)偏倚的控制： 嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則 提高研究對(duì)象的依從性和受檢率 正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法 培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí) 作好資料的復(fù)查復(fù)核工作 選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素 縱向研究：也稱隨訪研究， 對(duì)一特定人群進(jìn)行定期隨訪，是無(wú)對(duì)照研 究生態(tài)學(xué)研究： 在群體水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系， 以群體 為單位，提供病因線索 : 慢性病病因?qū)W研究、 探討環(huán)境因素與疾病或 健康狀態(tài)間的關(guān)系生態(tài)學(xué)描述性研究實(shí)例 ：描述胃癌在全國(guó)各地區(qū)的分布，發(fā)現(xiàn)沿海地區(qū)的胃癌死亡率較其他地區(qū)高。提出沿海地

8、區(qū)環(huán)境中如飲食結(jié)構(gòu) 等可能是胃癌的危險(xiǎn)因素之一。煙草攝入與肺癌死亡；飲食攝入與缺血性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化死亡生態(tài)學(xué)謬誤：無(wú)法將特定個(gè)體的暴露與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)。生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于個(gè)體的暴露劑量無(wú)法測(cè)量的情況，生態(tài)學(xué)研 究是唯一可供選擇的研究方法；對(duì)病因未明疾病的病因?qū)W研究可提供 病因線索，可對(duì)人群(綜合性)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)三. 臨床流行病學(xué)測(cè)量指標(biāo)1998年，在某鎮(zhèn)新診斷200名糖尿病患者，該鎮(zhèn)年初人口數(shù)為 9500 人，年末人口數(shù)為10500人，年初該鎮(zhèn)有800名糖尿病患者，在這一 年中有40人死于糖尿病。問(wèn)題：1. 1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率2. 1998年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率3. 1

9、998年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率4. 1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率5. 1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率答：1.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率：200/(9500+10500)/2-800=2.17%2.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率:40/(9500+10500)/2=0.4%3.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率40/1000=4%4.1998 年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率800/9500=8.42%5.1998 年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某鄉(xiāng)2000年末為22000人，2001年末為23000人，2000年留下確診 肝癌病例數(shù)為20人

10、，2001年新發(fā)生病例數(shù)50人，該年肝癌死亡人 數(shù)為35人，計(jì)算2002年元旦零時(shí)肝癌的現(xiàn)患率，2001年肝癌的發(fā) 病率、患病率、死亡率及病死率。? 2002年元旦零時(shí)肝癌的現(xiàn)患率 二（20+50-35）/23000=0.15%? 2001 年肝癌的發(fā)病率=50/ （22000+23000 /2=0.22%? 患病率二（20+50）/（ 22000+23000 /2=0.31%? 死亡率=35/ （ 22000+23000）/2=0.16%?病死率 35/（ 50+20）=50%某工廠有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人 30人，2005年新 發(fā)生甲型肝炎病人210人，其中9月份因飲

11、用水被污染發(fā)生甲型肝炎 暴發(fā)發(fā)病有110人，請(qǐng)問(wèn)根據(jù)上述資料可計(jì)算哪些流行病學(xué)指標(biāo)？其 結(jié)果如何？? 發(fā)病率=210/10000=2.1%? 患病率二（210+30）/10000=2.4%? 九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民區(qū)共有3000人，原有慢性肝炎患者10人，在一次甲肝流行 中，發(fā)生了新病人50人。隨后對(duì)居民區(qū)進(jìn)行的普查表明：這50人中， 有40人是初發(fā)病例，10人是續(xù)發(fā)病例，且在流行期中，接觸者達(dá)200 人。根據(jù)上述資料，請(qǐng)計(jì)算患病率、罹患率和續(xù)發(fā)率。? 患病率二（10+50） /3000=2% 罹患率=50/3000=1.67% 續(xù)發(fā)率= 10/200=5%四. 實(shí)

12、驗(yàn)流行病學(xué)必須清楚流行病學(xué)的研究方法描述流行病學(xué)-現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究-產(chǎn)生假設(shè)分析流行病學(xué)-病例對(duì)照研究隊(duì)列研究-檢驗(yàn)假設(shè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)-臨床實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)-驗(yàn)證假設(shè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 是以人群為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)性研究：將來(lái)自同一總體的研 究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù) 措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無(wú)差別 及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、試驗(yàn)性研究方法。 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的特點(diǎn)：前瞻干預(yù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的三大基本原則：隨機(jī)對(duì)照盲法隨機(jī)化的目的：通過(guò)隨機(jī)，均衡干擾因素的影響，使試驗(yàn)組和對(duì)照組 具有可比性，避免主觀安排帶來(lái)的偏性；總體的每

13、一個(gè)觀察單位都有 同等的機(jī)會(huì)被選入樣本中來(lái)，并有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)行分組必須嚴(yán)格遵照隨機(jī)安排表隨機(jī)化分組方法：簡(jiǎn)單隨機(jī) 分層隨機(jī) 整群隨機(jī)設(shè)立對(duì)照的意義是消除非試驗(yàn)因素干擾而產(chǎn)生的混雜和偏倚.設(shè)立對(duì)照的原因：不能預(yù)知的結(jié)局向均數(shù)回歸霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect ）安慰劑效應(yīng)(placebo effect )潛在的未知因素的影響霍桑效應(yīng)：一般，對(duì)療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響安慰劑效應(yīng)：某些研究對(duì)象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效 應(yīng)，常用的對(duì)照方法：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照安慰劑對(duì)照 交叉對(duì)照 自身前后對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：以目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法作比較 安慰劑對(duì)照：不含活性成分的制劑，劑型和外觀盡量

14、與實(shí)驗(yàn)藥物相同。交叉對(duì)照：兩組受試者使用兩種不同的處理措施， 然后互相交換處理 措施。自身前后對(duì)照：比較同一組病人用藥前后指標(biāo)的變化，盲法是為了去除主觀心理因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾作用. 單盲 雙一盲二盲單盲：避免來(lái)自研究對(duì)象的偏倚有利于試驗(yàn)的安全性實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的分類：臨床實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)社區(qū)實(shí)驗(yàn)臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象是病人，以個(gè)體為單位進(jìn)行分組的實(shí)驗(yàn)方法，病人包括住院和未住院的病人。隨機(jī)化臨床試驗(yàn)RCT就是此類試驗(yàn)中應(yīng)用最廣的一種?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是在實(shí)地環(huán)境下進(jìn)行，以尚未患所研究疾病的人作為研 究對(duì)象。常用于評(píng)價(jià)疾病預(yù)防措施的效果。為了提高試驗(yàn)的效率，通 常在高危人群中進(jìn)行研究。社區(qū)試驗(yàn)，也有人稱為

15、社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，是以未患所研究疾病的人 群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病人退出的原因：不合格（入選后剔除）不依從 （自行退出） 失訪不依從的原因： 原因 : 副作用、不感興趣、研究對(duì)象的情況發(fā)生改 變（如病情加重；對(duì)治療的誤解，參與的不便，花費(fèi)； 提高依從性的方法：選擇易受鼓動(dòng)的患者 對(duì)受試者的指導(dǎo)要簡(jiǎn)單、易懂 縮短干預(yù) 治療的時(shí)間采取鼓勵(lì)措施（免費(fèi)治療及檢查等） 與參與者保持頻繁聯(lián)系，提醒 用藥 失訪的原因：研究對(duì)象因遷移或與本病無(wú)關(guān)的其它疾病死亡等造成失 訪退出的處理：不合格，保留在原組，進(jìn)行 ITT 原則；不依從，不能剔除，應(yīng)在原組 采用 IT

16、T 分析，應(yīng)調(diào)查不依從的原因與程度并做詳細(xì)記錄；失訪，調(diào) 查失訪的原因，詳細(xì)記錄失訪的時(shí)間 ITT分析：又叫做項(xiàng)目效應(yīng)分析，指所有病人被隨機(jī)分配到 RCT中的任何一組， 不管他們是否完成實(shí)驗(yàn)， 或者是是否真正接受了該組治 療，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析也就是，雖然在對(duì)照組比治療組中有更多的病人沒(méi)有堅(jiān)持完成試驗(yàn)， 但所有的病人都根據(jù)最初的分組進(jìn)行分析 優(yōu)點(diǎn)：保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)，即兩組可比性， 使結(jié)論更可靠。 PP分析：又稱為完成治療分析，是對(duì)符合方案集做出的分析總結(jié),符合方案集的受試者均按照方案完成了試驗(yàn)全過(guò)程，且沒(méi)有違反入組 標(biāo)準(zhǔn)。它只考慮完成了指定治療的病人進(jìn)行比較，去除實(shí)際已改變 了原先R

17、CT分組指定的治療內(nèi)容的患者相對(duì)效應(yīng)評(píng)價(jià)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR 比值比（OR相對(duì)危險(xiǎn)度減少值（RRR絕對(duì)效應(yīng)評(píng)價(jià)：絕對(duì)危險(xiǎn)度減少值（ARR流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：隨機(jī)化分組使兩組可比性強(qiáng)，減少了偏倚； 實(shí)驗(yàn)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)；時(shí)間順序合理，可進(jìn)行因果推斷；缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)實(shí) 施比較復(fù)雜，可操作性不強(qiáng)；選擇對(duì)象的代表性有一定的局限；隨訪 時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；有時(shí)設(shè)計(jì)倫理學(xué)問(wèn)題 多中心臨床實(shí)驗(yàn)：指由一個(gè)或幾個(gè)單位的主要研究者總負(fù)責(zé)，多個(gè)單 位的研究者合作，按同一試驗(yàn)方案進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。它應(yīng)該注意的問(wèn)題：多中心要齊心協(xié)力合作；有充足的研究資金作為 保障；必須有科學(xué)、合理和可行的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案。規(guī)定在研究計(jì)劃執(zhí) 行前

18、、執(zhí)行中分階段定期交換信息，統(tǒng)一步調(diào)，一旦發(fā)現(xiàn)一個(gè)分中心 發(fā)生了偏離，需及時(shí)糾正；對(duì)測(cè)量結(jié)果要有質(zhì)量控制，對(duì)于分中心工 作人員事先應(yīng)充分培訓(xùn)；收集數(shù)據(jù)的表格必須統(tǒng)一，量化的含義必須 明確；必須加強(qiáng)每個(gè)分中心人員的工作責(zé)任心；對(duì)于病例的剔選標(biāo)準(zhǔn)， 各分中心工作人員必須有統(tǒng)一的理解。五. 診斷實(shí)驗(yàn)診斷試驗(yàn)的范疇：各種實(shí)驗(yàn)室檢查，影像診斷，儀器檢查，病史和體征獲得的臨床資料診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是 將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn) 方法即“金標(biāo)準(zhǔn)” (gold sta ndard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)

19、準(zhǔn)診斷診斷實(shí)驗(yàn)選擇的研究對(duì)象：病例組 :用金標(biāo)準(zhǔn)確診有病的病例， 對(duì)照組:用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例， 特別是與該病容易 混淆的病例，正常人一般不宜納入對(duì)照組 4診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：真實(shí)性評(píng)價(jià) 可靠性評(píng)價(jià)收益評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)：靈敏度 假陰性率 特異度 假陽(yáng)性率 診斷指數(shù) 正確指數(shù)評(píng)價(jià)可靠性的指標(biāo)：符合率、一致性分析 Kappa分析，用于評(píng)價(jià)不同醫(yī)生之間或同一醫(yī)生不同時(shí)間對(duì)同一結(jié)局判斷的一致性程度，K值0.75為一致性極好。 Kappa值(K)=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值四格表數(shù)據(jù)直接計(jì)算法：K=2 (ad-bc) /(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)診斷試驗(yàn)的收益評(píng)價(jià)

20、：預(yù)測(cè)值 邙日性陰性預(yù)測(cè)值、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：成本效果成本效益(經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益)成本效用分析提高試驗(yàn)收益的辦法一. 選擇患病率高的人群（高危人群）二.選用高靈敏度的試驗(yàn)三. 采用聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián): 提高靈敏度串聯(lián): 提高特異度并聯(lián)試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn) , 只要其中有一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性就判為陽(yáng)性或全部 出現(xiàn)陰性時(shí)才判為陰性。 其負(fù)面影響是增加了誤診帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。 適用 于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗(yàn)靈敏度都不太高的情況。 串聯(lián)：用兩種以上試驗(yàn)，只有全部結(jié)果陽(yáng)性才定為陽(yáng)性。先后做幾個(gè) 試驗(yàn),全部結(jié)果陽(yáng)性才判斷為陽(yáng)性 ,或只有一項(xiàng)陰性就判斷為陰性 , 并 停止試驗(yàn)。 可提高特異度 診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)舉例心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)

21、試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照分析 摘要：作者以冠狀動(dòng)脈造影為標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，并對(duì) 101 例患 者進(jìn)行了心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病 的診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性（敏感度）為 85.29%，特異度為 82.09%，表明心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目 前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄 >50% 檢測(cè)對(duì)象： 進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)的患者 1840 例，其中做冠脈造影 者 101 例方法：MECACA大型平板運(yùn)動(dòng)心功能檢測(cè)系統(tǒng)，Bruce方案1. 運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)停止后每隔 12分鐘記錄 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖， 直至6分鐘終止或延遲至ST

22、段開(kāi)始恢復(fù)。2. 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn) J 點(diǎn)后 60ms ST 段水平或下斜型下移 >=0.1mV 或呈損傷型抬高 0.2mV 或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛 （由心血管?？漆t(yī)師判斷 ） 。 評(píng)價(jià)：1. 是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷作過(guò)對(duì)比研究？ 不詳。作者采用了目前國(guó)際上通用的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 冠脈 造影術(shù)，而且將運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了對(duì) 比。未提及是否用盲法。2. 被檢查的病例是否包括各型病例及個(gè)別易混淆的病例？ 不詳。作者未提到如何納入病人， 也未提到病人為什么做 運(yùn)動(dòng)心電圖或冠脈造影。3. 病例的來(lái)源和實(shí)驗(yàn)安排是否做了敘述？沒(méi)有4. 診斷性試驗(yàn)的重復(fù)性如何？

23、未報(bào)道重復(fù)性試驗(yàn)結(jié)果5. 試驗(yàn)中所確定的正常值是否可靠？ 較可靠，從試驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性及假陰性率來(lái)看， 正常值較 可靠6. 試驗(yàn)步驟敘述是否明確，能否進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)？ 試驗(yàn)步驟敘述清楚，應(yīng)該能進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)7. 該試驗(yàn)的實(shí)用性如何？難以評(píng)價(jià)， 可能有一定的實(shí)用性。 作者應(yīng)重新設(shè)計(jì)， 以得出可靠結(jié)論。閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文獻(xiàn)研究結(jié)果是否真實(shí)？是否同參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗(yàn)該試驗(yàn)的各種病人所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒(méi)有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗(yàn)前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對(duì)病人的治療，最后給病

24、人獲益，是否可以推廣應(yīng)用六. 偏倚及其控制偏倚：隨機(jī)誤差以外的，可導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況差異的系統(tǒng)誤差。偏倚或偏向正方向，使原來(lái)的真實(shí)值被夸大，或偏向負(fù)方向，使真實(shí)值被縮小，偏倚的種類1、選擇偏倚2、信息偏倚3、混雜偏倚選擇偏倚在病例對(duì)照研究與現(xiàn)況研究中為常見(jiàn)。A入院率偏倚；B現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚，也稱奈曼偏倚，某些病人在患病后，有可能會(huì)改變其原來(lái)的某些因素的暴露狀況， 這樣用于研究的病例類型（現(xiàn)患病例）與隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)研究的病例不同，C無(wú)應(yīng)答偏倚：觀察性研究或?qū)嶒?yàn)性研究中均可發(fā)生，如：研究對(duì)象 不了解研究的目的，調(diào)查內(nèi)容不當(dāng)，對(duì)象不能正確理解研究?jī)?nèi)容D. 志愿者偏倚E. 失訪偏倚：前瞻性隊(duì)列研

25、究以及臨床試驗(yàn)中選擇偏倚的控制 慎重進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，明確病例和對(duì)照的定義，隨機(jī)的原則，嚴(yán)格納入 標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立對(duì)照、配對(duì)(Matchi ng ),提高應(yīng)答率和隨訪率 信息偏倚 ： 又稱觀察偏倚，是指在研究的實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取研 究所需的信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。信息偏移的種類：回憶偏倚，報(bào)告偏倚，診斷懷疑偏倚 暴露懷疑偏倚 , 信息偏倚的控制 ：盲法 收集客觀指標(biāo)的資料 制定明確的判斷結(jié)果或暴露因素的方 法 培訓(xùn)研究人員，統(tǒng)一研究方法，反復(fù)測(cè)量的方法 混雜偏倚或稱混雜 (confounding) ，是指在流行病學(xué)研究中，由于一 個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素 (confounding facto

26、r) 的影響，掩蓋或夸大 了研究因素與疾病(或事件)之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián) 系被錯(cuò)誤地估計(jì)?；祀s偏倚的控制 ： 限制 匹配 隨機(jī)化七. 預(yù)后研究影響疾病預(yù)后的因素：疾病本身的特點(diǎn)，早期診斷早期治療，患者 本身情況，依從性，醫(yī)療條件按，社會(huì)家庭因素預(yù)后研究的最佳研究方案是隊(duì)列研究， 包括回顧性隊(duì)列研究和前瞻性 隊(duì)列研究。疾病預(yù)后評(píng)定研究包括描述疾病的治愈率、 病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、 致殘率、生存率等，其基本設(shè)計(jì)方案是縱向的描述性研究 隊(duì)列研究設(shè)計(jì)應(yīng)用于預(yù)后研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列 在觀察多種類型疾病轉(zhuǎn)歸 可同時(shí)論證多因多果的聯(lián)系 記錄客觀，論證力強(qiáng) 缺點(diǎn)：隨訪時(shí)間很

27、長(zhǎng) 要對(duì)沒(méi)一個(gè)研究對(duì)象全程隨訪 失訪的問(wèn)題 疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)應(yīng)注意事項(xiàng)1. 隊(duì)列研究的起始點(diǎn)亦即零點(diǎn)時(shí)間2. 研究對(duì)象的來(lái)源與分組3. 隨訪與失訪生存率：常用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)病程致死性疾病的預(yù)后 , 如評(píng)價(jià)腫瘤的預(yù)后常 用 5 年生存率。生存分析又稱時(shí)間效應(yīng)分析。 生存分析的基本概念：（一）失效事件（二）截尾值 符號(hào)“”表示（三）生存時(shí)間 符號(hào) " t" 表示（四）生存率 符號(hào) " nP0" 表示 生存分析單因素分析常用的方法有：直接法 間接法壽命表法 Kaplan Meier 法 直接法：臨床上評(píng)價(jià)癌癥的治療效果常用 5 年生存率，其意義為“癌 癥患者經(jīng)治療后

28、 , 能存活 5 年的概率”。間接法進(jìn)行生存分析， 首先要對(duì)病例進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究， 隨訪觀察 要以某一規(guī)定的起始點(diǎn)開(kāi)始 ,如發(fā)病日期、確診日期、治療開(kāi)始 ( 或 手術(shù) ) 日期，每一對(duì)象隨訪觀察的起始點(diǎn)務(wù)必相同。 隨訪觀察的終止 目標(biāo)和終止日期也務(wù)必要有統(tǒng)一規(guī)定， 如隨訪觀察到某月末或某年末 截止，以死亡時(shí)間為終點(diǎn)。實(shí)際操作時(shí)隨訪結(jié)果可能有四種情況 :(1) 死于或復(fù)發(fā)于本病 ; (2) 死于其他疾病 ;(3) 觀察到規(guī)定截止時(shí)間尚存活 ( 未復(fù)發(fā) ); (4) 失訪。 預(yù)后研究中的常見(jiàn)偏倚：失訪偏倚 零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠?預(yù)后研究中偏移的控制：隨機(jī)化 限制 匹配 分層 標(biāo)準(zhǔn)化 多因素分析法(C

29、OX回歸：比例 風(fēng)險(xiǎn)模型)疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則 ：1. 被研究的對(duì)象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段；2. 研究對(duì)象的來(lái)源是否作了詳細(xì)說(shuō)明；3. 是否訪問(wèn)了全部納入的病例；4. 是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)；5. 判斷結(jié)局是否采用了盲法；6. 是否校正過(guò)影響預(yù)后的其他因素。關(guān)于病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 是一種用于分析暴露和疾病 （或臨床事件） 之 間因果關(guān)系的分析性研究設(shè)計(jì)方案。它選擇具有所研究疾病 （或臨床事件） 的一組病人組成病例 組與一組無(wú)此?。ɑ蛟撆R床事件）的對(duì)照組，調(diào)查他們過(guò)去的暴露情 況然后比較兩組的暴露比或暴露水平的差異， 以研究該疾病 （或該臨 床事件）與暴露的關(guān)系。如果病例組的暴露比或暴露水平明顯高于對(duì)照組， 則認(rèn)為該暴露因 素與疾病或臨床事件有關(guān)聯(lián)。病例對(duì)照研究有下列特點(diǎn) ：1. 病例組與對(duì)照組是已經(jīng)自然形成的，并非研究者能主觀控制的；2. 是回顧性研究3. 從因果關(guān)系的角度看，