臨床流行病學(xué)重點(diǎn)

1、臨床流行病學(xué)重點(diǎn)一. 緒論臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容：疾病診斷療效評價探討病因循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價臨床決策分析探索疾病的病因-描述性研究：A描述性研究（三間分布：時間 地點(diǎn) 人群；常規(guī)資料，臨床）B.形成假設(shè) C 檢驗假設(shè)（分析性研究和實驗性研究）D 病因推 斷探索疾病的病因-分析性研究探索疾病的病因-實驗性研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：成本效果分析成本效益分析成本效用分析臨床流行病學(xué)研究方法：設(shè)計、測量和評價科研設(shè)計的內(nèi)容：科研目的和科研假設(shè)的確定科研設(shè)計方案的確立研究對象的選擇研究因素、研究指標(biāo)的確定資料收集數(shù)據(jù)的處理 研究質(zhì)量的控制科研設(shè)計方案：描述性研究分析性研究實驗性研究理論性研究描述性研究：病

2、例分析現(xiàn)況調(diào)查分析性研究病例對照研究 隊列研究實驗性研究 臨床試驗理論性研究病因/ 危險因素的研究備選方案 ： 隨機(jī)對照試驗 病例對照研究 隊列研究 描述性研究 （其中隨機(jī)對照論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高） 預(yù)后研究的研究備選方案 ：隊列研究 病例對照研究 描述性研 究（其中隊列研究論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高） 防治性研究的研究方案： 隨機(jī)對照論證強(qiáng)度最高 研究對象的標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象分組方法：A.臨床試驗研究：采取試驗措施 ？一一實驗組對照組； 隨機(jī)分 組B 病例對照研究：患病？ 病例組 對照組C. 隊列研究 : 暴露？ 暴露組和非暴露組研究因素和指標(biāo)

3、的確定 ：進(jìn)行設(shè)計時要確定具體研究因素及其強(qiáng) 度、單因素或多因素， 以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的實 施方法等內(nèi)容。確定效應(yīng)指標(biāo) ：發(fā)病率 死亡率 治愈率 有效率 緩解率 復(fù)發(fā)率 毒副作用體征的改變實驗室測定結(jié)果等 在選用具體指標(biāo)時要考慮指標(biāo)的：關(guān)聯(lián)性 特異性 客觀性 真實性 可靠性研究質(zhì)量的控制：隨機(jī)誤差偏倚（選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚）二. 描述性研究描述性研究：客觀地描述疾病或某種健康狀態(tài)在人群中的分布以及發(fā) 生、發(fā)展的規(guī)律。揭示的暴露與疾病間的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)僅能作為因果推斷的線索，是因果關(guān)系探索過程中的第一步，一般事先不設(shè)對照 組，描述性研究的主要研究類型：現(xiàn)況研究/橫斷面研究縱向研

4、究生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)況研究：在特定的時點(diǎn)或時期內(nèi)，描述疾病或健康狀態(tài)在某一特定 范圍的人群中的分布，探索某些因素與疾病或健康狀態(tài)的關(guān)系。時間越集中越好；測量指標(biāo)以患病率為主；現(xiàn)況研究只能為因果聯(lián)系提 供線索現(xiàn)況研究的目的心掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀態(tài)的分布 （測量指標(biāo)以患病率為主）心提供疾病的致病因素的線索心確定高危人群（普查、篩檢）為防制措施及其效果的評價提供有價值的信息現(xiàn)況研究的種類普查（census）抽樣調(diào)查（samplingsurvey)普查 在特定時點(diǎn)或時期，對特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）進(jìn)行調(diào)杳。優(yōu)點(diǎn)：不存在抽樣誤差，確定調(diào)查對象容易普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識缺點(diǎn)：工作量大，工作人員多，工作不易細(xì)

5、致，質(zhì)量難以控制，消耗人力物力財力，不適于患病率低、無簡便易行診斷手段的疾病適用情況：疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療抽樣調(diào)查：通過抽樣方法，對特定時間、特定范圍內(nèi)人群的一個代 性樣本的調(diào)查，以樣本人群的調(diào)查結(jié)果來推論其所在總體的情況， 既: 疾病或者健康狀態(tài)等的分特征抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)：省時間 省人力物力財力 工作易于做得細(xì)致；缺點(diǎn)：設(shè)計、實施、資料分析較普查復(fù)雜，重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)患病 率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查分為：非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣（如系統(tǒng)抽樣）隨機(jī)抽樣：總體中每一個對象都有同等的機(jī)會被選中作為研究對象 保證樣本的代表性抽樣誤差的大小取決于：隨機(jī)抽取的樣本量，觀察個體間的變異程度如：調(diào)查某

6、城市初中生的吸煙情況，將全市中學(xué)生按質(zhì)量分為好、中、差三層，每層抽出若干學(xué)校，再在抽出的學(xué)校中，按年級分成三層， 每個年級按整群抽樣抽取若干班進(jìn)行全部調(diào)查。分析：這是一個多級抽樣設(shè)計的實例。其中采用了單純隨機(jī)抽樣、分 層抽樣、整群抽樣現(xiàn)況研究中常見的偏倚：選擇偏倚信息偏倚選擇偏倚：無應(yīng)答偏倚 幸存者偏倚 導(dǎo)致研究樣本缺乏代表性， 研究結(jié)果無法外推信息偏倚：調(diào)查對象引起的偏倚 調(diào)查偏倚 測量偏倚 現(xiàn)況研究的資料分析：按不同空間、不同時間、不同人群特征、或是 否暴露于某個研究因素分組， 描述不同組的患病率水平， 并進(jìn)行比較 現(xiàn)況研究的缺點(diǎn)： 難以確定暴露與疾病的時間順序； 研究某個時 點(diǎn)上的患病情

7、況， 不能獲得發(fā)病率資料； 難以調(diào)查死亡病例、 病程短、 已痊愈的病例現(xiàn)況研究中常見偏倚的控制： 嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則 提高研究對象的依從性和受檢率 正確選擇測量工具和檢測方法 培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識 作好資料的復(fù)查復(fù)核工作 選擇正確的統(tǒng)計分析方法，辨析混雜因素 縱向研究：也稱隨訪研究， 對一特定人群進(jìn)行定期隨訪，是無對照研 究生態(tài)學(xué)研究： 在群體水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系， 以群體 為單位，提供病因線索 : 慢性病病因?qū)W研究、 探討環(huán)境因素與疾病或 健康狀態(tài)間的關(guān)系生態(tài)學(xué)描述性研究實例 ：描述胃癌在全國各地區(qū)的分布，發(fā)現(xiàn)沿海地區(qū)的胃癌死亡率較其他地區(qū)高。提出沿海地

8、區(qū)環(huán)境中如飲食結(jié)構(gòu) 等可能是胃癌的危險因素之一。煙草攝入與肺癌死亡；飲食攝入與缺血性心臟病、動脈粥樣硬化死亡生態(tài)學(xué)謬誤：無法將特定個體的暴露與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來。生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)：對于個體的暴露劑量無法測量的情況，生態(tài)學(xué)研 究是唯一可供選擇的研究方法；對病因未明疾病的病因?qū)W研究可提供 病因線索，可對人群(綜合性)干預(yù)措施進(jìn)行評價三. 臨床流行病學(xué)測量指標(biāo)1998年，在某鎮(zhèn)新診斷200名糖尿病患者，該鎮(zhèn)年初人口數(shù)為 9500 人，年末人口數(shù)為10500人，年初該鎮(zhèn)有800名糖尿病患者，在這一 年中有40人死于糖尿病。問題：1. 1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率2. 1998年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率3. 1

9、998年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率4. 1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率5. 1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率答：1.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率：200/(9500+10500)/2-800=2.17%2.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率:40/(9500+10500)/2=0.4%3.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率40/1000=4%4.1998 年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率800/9500=8.42%5.1998 年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某鄉(xiāng)2000年末為22000人，2001年末為23000人，2000年留下確診 肝癌病例數(shù)為20人

10、，2001年新發(fā)生病例數(shù)50人，該年肝癌死亡人 數(shù)為35人，計算2002年元旦零時肝癌的現(xiàn)患率，2001年肝癌的發(fā) 病率、患病率、死亡率及病死率。? 2002年元旦零時肝癌的現(xiàn)患率 二（20+50-35）/23000=0.15%? 2001 年肝癌的發(fā)病率=50/ （22000+23000 /2=0.22%? 患病率二（20+50）/（ 22000+23000 /2=0.31%? 死亡率=35/ （ 22000+23000）/2=0.16%?病死率 35/（ 50+20）=50%某工廠有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人 30人，2005年新 發(fā)生甲型肝炎病人210人，其中9月份因飲

11、用水被污染發(fā)生甲型肝炎 暴發(fā)發(fā)病有110人，請問根據(jù)上述資料可計算哪些流行病學(xué)指標(biāo)？其 結(jié)果如何？? 發(fā)病率=210/10000=2.1%? 患病率二（210+30）/10000=2.4%? 九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民區(qū)共有3000人，原有慢性肝炎患者10人，在一次甲肝流行 中，發(fā)生了新病人50人。隨后對居民區(qū)進(jìn)行的普查表明：這50人中， 有40人是初發(fā)病例，10人是續(xù)發(fā)病例，且在流行期中，接觸者達(dá)200 人。根據(jù)上述資料，請計算患病率、罹患率和續(xù)發(fā)率。? 患病率二（10+50） /3000=2% 罹患率=50/3000=1.67% 續(xù)發(fā)率= 10/200=5%四. 實

12、驗流行病學(xué)必須清楚流行病學(xué)的研究方法描述流行病學(xué)-現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究-產(chǎn)生假設(shè)分析流行病學(xué)-病例對照研究隊列研究-檢驗假設(shè)實驗流行病學(xué)-臨床實驗現(xiàn)場實驗-驗證假設(shè)實驗流行病學(xué) 是以人群為對象的實驗性研究：將來自同一總體的研 究人群隨機(jī)分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預(yù) 措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病（死亡）情況或健康狀況有無差別 及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、試驗性研究方法。 實驗流行病學(xué)的特點(diǎn)：前瞻干預(yù)隨機(jī)對照實驗流行病學(xué)研究的三大基本原則：隨機(jī)對照盲法隨機(jī)化的目的：通過隨機(jī)，均衡干擾因素的影響，使試驗組和對照組 具有可比性，避免主觀安排帶來的偏性；總體的每

13、一個觀察單位都有 同等的機(jī)會被選入樣本中來，并有同等的機(jī)會進(jìn)行分組必須嚴(yán)格遵照隨機(jī)安排表隨機(jī)化分組方法：簡單隨機(jī) 分層隨機(jī) 整群隨機(jī)設(shè)立對照的意義是消除非試驗因素干擾而產(chǎn)生的混雜和偏倚.設(shè)立對照的原因：不能預(yù)知的結(jié)局向均數(shù)回歸霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect ）安慰劑效應(yīng)(placebo effect )潛在的未知因素的影響霍桑效應(yīng)：一般，對療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響安慰劑效應(yīng)：某些研究對象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效 應(yīng)，常用的對照方法：標(biāo)準(zhǔn)對照安慰劑對照 交叉對照 自身前后對照標(biāo)準(zhǔn)對照：以目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法作比較 安慰劑對照：不含活性成分的制劑，劑型和外觀盡量

14、與實驗藥物相同。交叉對照：兩組受試者使用兩種不同的處理措施， 然后互相交換處理 措施。自身前后對照：比較同一組病人用藥前后指標(biāo)的變化，盲法是為了去除主觀心理因素對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾作用. 單盲 雙一盲二盲單盲：避免來自研究對象的偏倚有利于試驗的安全性實驗流行病學(xué)實驗的分類：臨床實驗 現(xiàn)場實驗社區(qū)實驗臨床試驗的研究對象是病人，以個體為單位進(jìn)行分組的實驗方法，病人包括住院和未住院的病人。隨機(jī)化臨床試驗RCT就是此類試驗中應(yīng)用最廣的一種?，F(xiàn)場試驗是在實地環(huán)境下進(jìn)行，以尚未患所研究疾病的人作為研 究對象。常用于評價疾病預(yù)防措施的效果。為了提高試驗的效率，通 常在高危人群中進(jìn)行研究。社區(qū)試驗，也有人稱為

15、社區(qū)干預(yù)項目，是以未患所研究疾病的人 群作為整體進(jìn)行實驗觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評價流行病學(xué)實驗病人退出的原因：不合格（入選后剔除）不依從 （自行退出） 失訪不依從的原因： 原因 : 副作用、不感興趣、研究對象的情況發(fā)生改 變（如病情加重；對治療的誤解，參與的不便，花費(fèi)； 提高依從性的方法：選擇易受鼓動的患者 對受試者的指導(dǎo)要簡單、易懂 縮短干預(yù) 治療的時間采取鼓勵措施（免費(fèi)治療及檢查等） 與參與者保持頻繁聯(lián)系，提醒 用藥 失訪的原因：研究對象因遷移或與本病無關(guān)的其它疾病死亡等造成失 訪退出的處理：不合格，保留在原組，進(jìn)行 ITT 原則；不依從，不能剔除，應(yīng)在原組 采用 IT

16、T 分析，應(yīng)調(diào)查不依從的原因與程度并做詳細(xì)記錄；失訪，調(diào) 查失訪的原因，詳細(xì)記錄失訪的時間 ITT分析：又叫做項目效應(yīng)分析，指所有病人被隨機(jī)分配到 RCT中的任何一組， 不管他們是否完成實驗， 或者是是否真正接受了該組治 療，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析也就是，雖然在對照組比治療組中有更多的病人沒有堅持完成試驗， 但所有的病人都根據(jù)最初的分組進(jìn)行分析 優(yōu)點(diǎn)：保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)，即兩組可比性， 使結(jié)論更可靠。 PP分析：又稱為完成治療分析，是對符合方案集做出的分析總結(jié),符合方案集的受試者均按照方案完成了試驗全過程，且沒有違反入組 標(biāo)準(zhǔn)。它只考慮完成了指定治療的病人進(jìn)行比較，去除實際已改變 了原先R

17、CT分組指定的治療內(nèi)容的患者相對效應(yīng)評價：相對危險度（RR 比值比（OR相對危險度減少值（RRR絕對效應(yīng)評價：絕對危險度減少值（ARR流行病學(xué)實驗的優(yōu)點(diǎn)：隨機(jī)化分組使兩組可比性強(qiáng)，減少了偏倚； 實驗過程標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)；時間順序合理，可進(jìn)行因果推斷；缺點(diǎn)：設(shè)計實 施比較復(fù)雜，可操作性不強(qiáng)；選擇對象的代表性有一定的局限；隨訪 時間長，會出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；有時設(shè)計倫理學(xué)問題 多中心臨床實驗：指由一個或幾個單位的主要研究者總負(fù)責(zé)，多個單 位的研究者合作，按同一試驗方案進(jìn)行的臨床試驗。它應(yīng)該注意的問題：多中心要齊心協(xié)力合作；有充足的研究資金作為 保障；必須有科學(xué)、合理和可行的試驗設(shè)計方案。規(guī)定在研究計劃執(zhí) 行前

18、、執(zhí)行中分階段定期交換信息，統(tǒng)一步調(diào)，一旦發(fā)現(xiàn)一個分中心 發(fā)生了偏離，需及時糾正；對測量結(jié)果要有質(zhì)量控制，對于分中心工 作人員事先應(yīng)充分培訓(xùn)；收集數(shù)據(jù)的表格必須統(tǒng)一，量化的含義必須 明確；必須加強(qiáng)每個分中心人員的工作責(zé)任心；對于病例的剔選標(biāo)準(zhǔn)， 各分中心工作人員必須有統(tǒng)一的理解。五. 診斷實驗診斷試驗的范疇：各種實驗室檢查，影像診斷，儀器檢查，病史和體征獲得的臨床資料診斷試驗的評價就是 將待評價的診斷試驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn) 方法即“金標(biāo)準(zhǔn)” (gold sta ndard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)

19、準(zhǔn)診斷診斷實驗選擇的研究對象：病例組 :用金標(biāo)準(zhǔn)確診有病的病例， 對照組:用金標(biāo)準(zhǔn)證實沒有目標(biāo)疾病的其他病例， 特別是與該病容易 混淆的病例，正常人一般不宜納入對照組 4診斷試驗的評價：真實性評價 可靠性評價收益評價評價真實性的指標(biāo)：靈敏度 假陰性率 特異度 假陽性率 診斷指數(shù) 正確指數(shù)評價可靠性的指標(biāo)：符合率、一致性分析 Kappa分析，用于評價不同醫(yī)生之間或同一醫(yī)生不同時間對同一結(jié)局判斷的一致性程度，K值0.75為一致性極好。 Kappa值(K)=實際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值四格表數(shù)據(jù)直接計算法：K=2 (ad-bc) /(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)診斷試驗的收益評價

20、：預(yù)測值 邙日性陰性預(yù)測值、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：成本效果成本效益(經(jīng)濟(jì)效益和社會效益)成本效用分析提高試驗收益的辦法一. 選擇患病率高的人群（高危人群）二.選用高靈敏度的試驗三. 采用聯(lián)合試驗并聯(lián): 提高靈敏度串聯(lián): 提高特異度并聯(lián)試驗同時做幾個試驗 , 只要其中有一項出現(xiàn)陽性就判為陽性或全部 出現(xiàn)陰性時才判為陰性。 其負(fù)面影響是增加了誤診帶來的負(fù)擔(dān)。 適用 于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗靈敏度都不太高的情況。 串聯(lián)：用兩種以上試驗，只有全部結(jié)果陽性才定為陽性。先后做幾個 試驗,全部結(jié)果陽性才判斷為陽性 ,或只有一項陰性就判斷為陰性 , 并 停止試驗。 可提高特異度 診斷性試驗評價舉例心電圖活動平板運(yùn)動

21、試驗與冠狀動脈造影結(jié)果對照分析 摘要：作者以冠狀動脈造影為標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，并對 101 例患 者進(jìn)行了心電圖活動平板運(yùn)動試驗，以評價運(yùn)動試驗對冠心病 的診斷價值。發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗診斷冠心病的敏感性（敏感度）為 85.29%，特異度為 82.09%，表明心電圖活動平板運(yùn)動試驗是目 前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管徑狹窄 >50% 檢測對象： 進(jìn)行活動平板試驗的患者 1840 例，其中做冠脈造影 者 101 例方法：MECACA大型平板運(yùn)動心功能檢測系統(tǒng)，Bruce方案1. 運(yùn)動前及運(yùn)動停止后每隔 12分鐘記錄 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖， 直至6分鐘終止或延遲至ST

22、段開始恢復(fù)。2. 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中或運(yùn)動后心電圖出現(xiàn) J 點(diǎn)后 60ms ST 段水平或下斜型下移 >=0.1mV 或呈損傷型抬高 0.2mV 或運(yùn)動誘發(fā)典型心絞痛 （由心血管專科醫(yī)師判斷 ） 。 評價：1. 是否采用盲法將診斷性試驗與標(biāo)準(zhǔn)診斷作過對比研究？ 不詳。作者采用了目前國際上通用的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 冠脈 造影術(shù)，而且將運(yùn)動心電圖試驗結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了對 比。未提及是否用盲法。2. 被檢查的病例是否包括各型病例及個別易混淆的病例？ 不詳。作者未提到如何納入病人， 也未提到病人為什么做 運(yùn)動心電圖或冠脈造影。3. 病例的來源和實驗安排是否做了敘述？沒有4. 診斷性試驗的重復(fù)性如何？

23、未報道重復(fù)性試驗結(jié)果5. 試驗中所確定的正常值是否可靠？ 較可靠，從試驗結(jié)果的假陽性及假陰性率來看， 正常值較 可靠6. 試驗步驟敘述是否明確，能否進(jìn)行重復(fù)試驗？ 試驗步驟敘述清楚，應(yīng)該能進(jìn)行重復(fù)試驗7. 該試驗的實用性如何？難以評價， 可能有一定的實用性。 作者應(yīng)重新設(shè)計， 以得出可靠結(jié)論。閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻(xiàn)研究結(jié)果是否真實？是否同參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗該試驗的各種病人所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實施診斷試驗的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對病人的治療，最后給病

24、人獲益，是否可以推廣應(yīng)用六. 偏倚及其控制偏倚：隨機(jī)誤差以外的，可導(dǎo)致研究結(jié)果與真實情況差異的系統(tǒng)誤差。偏倚或偏向正方向，使原來的真實值被夸大，或偏向負(fù)方向，使真實值被縮小，偏倚的種類1、選擇偏倚2、信息偏倚3、混雜偏倚選擇偏倚在病例對照研究與現(xiàn)況研究中為常見。A入院率偏倚；B現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚，也稱奈曼偏倚，某些病人在患病后，有可能會改變其原來的某些因素的暴露狀況， 這樣用于研究的病例類型（現(xiàn)患病例）與隊列研究或?qū)嶒炑芯康牟±煌?，C無應(yīng)答偏倚：觀察性研究或?qū)嶒炐匝芯恐芯砂l(fā)生，如：研究對象 不了解研究的目的，調(diào)查內(nèi)容不當(dāng)，對象不能正確理解研究內(nèi)容D. 志愿者偏倚E. 失訪偏倚：前瞻性隊列研

25、究以及臨床試驗中選擇偏倚的控制 慎重進(jìn)行研究設(shè)計，明確病例和對照的定義，隨機(jī)的原則，嚴(yán)格納入 標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立對照、配對(Matchi ng ),提高應(yīng)答率和隨訪率 信息偏倚 ： 又稱觀察偏倚，是指在研究的實施階段從研究對象獲取研 究所需的信息時所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。信息偏移的種類：回憶偏倚，報告偏倚，診斷懷疑偏倚 暴露懷疑偏倚 , 信息偏倚的控制 ：盲法 收集客觀指標(biāo)的資料 制定明確的判斷結(jié)果或暴露因素的方 法 培訓(xùn)研究人員，統(tǒng)一研究方法，反復(fù)測量的方法 混雜偏倚或稱混雜 (confounding) ，是指在流行病學(xué)研究中，由于一 個或多個潛在的混雜因素 (confounding facto

26、r) 的影響，掩蓋或夸大 了研究因素與疾病(或事件)之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián) 系被錯誤地估計。混雜偏倚的控制 ： 限制 匹配 隨機(jī)化七. 預(yù)后研究影響疾病預(yù)后的因素：疾病本身的特點(diǎn)，早期診斷早期治療，患者 本身情況，依從性，醫(yī)療條件按，社會家庭因素預(yù)后研究的最佳研究方案是隊列研究， 包括回顧性隊列研究和前瞻性 隊列研究。疾病預(yù)后評定研究包括描述疾病的治愈率、 病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、 致殘率、生存率等，其基本設(shè)計方案是縱向的描述性研究 隊列研究設(shè)計應(yīng)用于預(yù)后研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以追蹤一個或多個隊列 在觀察多種類型疾病轉(zhuǎn)歸 可同時論證多因多果的聯(lián)系 記錄客觀，論證力強(qiáng) 缺點(diǎn)：隨訪時間很

27、長 要對沒一個研究對象全程隨訪 失訪的問題 疾病預(yù)后研究設(shè)計應(yīng)注意事項1. 隊列研究的起始點(diǎn)亦即零點(diǎn)時間2. 研究對象的來源與分組3. 隨訪與失訪生存率：常用于評價長病程致死性疾病的預(yù)后 , 如評價腫瘤的預(yù)后常 用 5 年生存率。生存分析又稱時間效應(yīng)分析。 生存分析的基本概念：（一）失效事件（二）截尾值 符號“”表示（三）生存時間 符號 " t" 表示（四）生存率 符號 " nP0" 表示 生存分析單因素分析常用的方法有：直接法 間接法壽命表法 Kaplan Meier 法 直接法：臨床上評價癌癥的治療效果常用 5 年生存率，其意義為“癌 癥患者經(jīng)治療后

28、 , 能存活 5 年的概率”。間接法進(jìn)行生存分析， 首先要對病例進(jìn)行前瞻性隊列研究， 隨訪觀察 要以某一規(guī)定的起始點(diǎn)開始 ,如發(fā)病日期、確診日期、治療開始 ( 或 手術(shù) ) 日期，每一對象隨訪觀察的起始點(diǎn)務(wù)必相同。 隨訪觀察的終止 目標(biāo)和終止日期也務(wù)必要有統(tǒng)一規(guī)定， 如隨訪觀察到某月末或某年末 截止，以死亡時間為終點(diǎn)。實際操作時隨訪結(jié)果可能有四種情況 :(1) 死于或復(fù)發(fā)于本病 ; (2) 死于其他疾病 ;(3) 觀察到規(guī)定截止時間尚存活 ( 未復(fù)發(fā) ); (4) 失訪。 預(yù)后研究中的常見偏倚：失訪偏倚 零時刻不當(dāng)?shù)钠?預(yù)后研究中偏移的控制：隨機(jī)化 限制 匹配 分層 標(biāo)準(zhǔn)化 多因素分析法(C

29、OX回歸：比例 風(fēng)險模型)疾病預(yù)后研究的評價原則 ：1. 被研究的對象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段；2. 研究對象的來源是否作了詳細(xì)說明；3. 是否訪問了全部納入的病例；4. 是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)；5. 判斷結(jié)局是否采用了盲法；6. 是否校正過影響預(yù)后的其他因素。關(guān)于病例對照研究病例對照研究 是一種用于分析暴露和疾病 （或臨床事件） 之 間因果關(guān)系的分析性研究設(shè)計方案。它選擇具有所研究疾病 （或臨床事件） 的一組病人組成病例 組與一組無此病（或該臨床事件）的對照組，調(diào)查他們過去的暴露情 況然后比較兩組的暴露比或暴露水平的差異， 以研究該疾病 （或該臨 床事件）與暴露的關(guān)系。如果病例組的暴露比或暴露水平明顯高于對照組， 則認(rèn)為該暴露因 素與疾病或臨床事件有關(guān)聯(lián)。病例對照研究有下列特點(diǎn) ：1. 病例組與對照組是已經(jīng)自然形成的，并非研究者能主觀控制的；2. 是回顧性研究3. 從因果關(guān)系的角度看，