甲狀腺功能減退癥合并妊娠行剖宮術(shù)的麻醉體會(huì)

1、甲狀腺功能減退癥合并妊娠行剖宮術(shù)的麻醉體會(huì) 作者：張銀星，王小愛，曹晉陽，韋俊芳 【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能摘要 成年女性發(fā)生甲狀功能減退癥合并妊娠不常見，經(jīng)幾年連續(xù)合理用藥治療受孕妊娠后，因怕藥物影響胎兒自行停藥，至妊娠后期出現(xiàn)嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥又稱黏液性水腫，且合并妊娠高血壓，需要行剖宮術(shù)終止妊娠時(shí)麻醉前觀察判斷、準(zhǔn)備及術(shù)中處理的體會(huì)。探討成年女性發(fā)生甲狀腺功能減退癥經(jīng)有效治療后，合并妊娠及其他并發(fā)癥，需行剖宮術(shù)時(shí)的麻醉注意事項(xiàng)。意義：對(duì)于受孕后自行停用甲狀腺素替代療法的妊娠后期婦女，出現(xiàn)嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥，且合并妊娠高血壓等并發(fā)癥，經(jīng)科學(xué)的麻醉前準(zhǔn)備和術(shù)中處理，可行剖宮術(shù)。1材料與方法一

2、患者女性，29歲，身高1.61米，2周歲左右因藥物作用致聾啞，18周歲出現(xiàn)甲狀腺增生，20周歲結(jié)婚，婚后檢查診斷為甲狀腺功能減退癥(繼發(fā)性、輕度)，遂連續(xù)口服甲狀腺素片等藥物行替代療法8 a，期間甲狀腺系輕度增生，未曾受孕。2004年農(nóng)歷8月其婆婆發(fā)現(xiàn)其惡心、嘔吐，到醫(yī)院診斷為“早孕”，遂自行停用甲狀腺素片等藥物。妊娠7個(gè)月后(B超提示)發(fā)現(xiàn)下肢水腫，甲狀腺增生呈加劇趨勢，至妊娠8個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺極度腫大，雙下肢水腫加重，眼瞼浮腫，以妊娠合并高血壓綜合征就診我院婦產(chǎn)科，欲行剖宮術(shù)終止妊娠，麻醉醫(yī)師術(shù)前看患者，詢問病史：患者近期表現(xiàn)為怕冷、懶動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、甲狀腺明顯腫大，查體發(fā)現(xiàn)：患者皮膚干燥、

3、甲狀腺極度腫大(度)、眼瞼浮腫、瞼裂變窄，鼻翼及口唇變厚，舌大、毛發(fā)稀疏而干脆，眉毛外三分之一脫落，下肢水腫、手壓局部為不可凹性。血壓2416 kPa(180120 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，心率87 次/min?？紤]嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥合并妊娠高血壓綜合征，建議推遲手術(shù)，行其它輔助檢查。甲狀腺系列提示：游離T3(FT3)2.5 PmolL(正常值3.67 Pmol/L10.43 Pmol/L)，游離T4(FT4)347 Pmol/L(正常值7.5 Pmol/L21.1 Pmol/L)，促甲狀腺素(TSH)1 836 Iuml(正常值0.34 Iu/ml5.6 Iu/ml

4、)。心臟彩超提示：EF 56，心包積液(少量)，其他輔助檢查基本正常。支持嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥的診斷，遂口服左甲狀腺素片等藥物行替代治療，靜脈滴注硫酸鎂注射液治療妊娠高血壓綜合征。2結(jié)果1周后在家屬的強(qiáng)烈要求和鑒寫各種同意書后，征得醫(yī)務(wù)科同意的情況下，在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中備甲狀腺素針預(yù)防甲狀腺功能減退癥危象的發(fā)生。新生兒出生體重2 800 g，1 min Apgar評(píng)分9分，3 min評(píng)分10分，但第2天因蛛網(wǎng)膜下腔出血(CT證實(shí))和缺氧性腦病死亡。對(duì)孕婦在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測各種生命體征，時(shí)刻觀察意識(shí)狀態(tài)，孕婦術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后mECA自控鎮(zhèn)痛入住ICU病房。3討論甲狀腺激素對(duì)機(jī)體的

5、代謝、大腦發(fā)育以及骨骺形成、骨骼生長起著重要作用，甲狀腺功能減退癥時(shí)甲狀腺激素缺乏、代謝率下降而引起甲狀腺代償性增生等一系列臨床改變。甲狀腺功能減退癥合并妊娠不常見，因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退癥未處理常無排卵，替代治療過程中如妊娠應(yīng)繼續(xù)用原量。母親甲狀腺功能減退癥，對(duì)胎兒發(fā)育不利，母親甲狀腺和胎兒甲狀腺狀態(tài)無明顯關(guān)系，甲狀腺功能減退癥母親仍能生出正常甲狀腺嬰兒。而母親和新生兒甲狀腺功能減退癥有明顯關(guān)系是在地方性甲狀腺腫區(qū)域或缺碘引起，在這些地區(qū)的母親除激素替代外，飲食應(yīng)補(bǔ)碘。該孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥可能系由于垂體及下丘腦病變引起的繼發(fā)性及三發(fā)性甲狀腺功能減退癥，也可能是外周組織甲狀腺激素和受體型氨基

6、酸序列異常，拮抗甲狀腺激素引起的周圍性甲狀腺功能減退癥，而非是在地方性甲狀腺腫區(qū)域或缺碘引起。故考慮：該孕婦經(jīng)長期替代療法能夠受孕，說明孕前的治療是非常滿意的，如其在妊娠過程中不自行終止口服甲狀腺素片等替代療法，且孕婦在最后3個(gè)月甲狀腺素片劑量能夠再增加30到50，將不會(huì)出現(xiàn)以上加重的癥狀和并發(fā)癥，母子的安全皆可以得到保證，此一教訓(xùn)當(dāng)可吸取。4結(jié)論麻醉醫(yī)師應(yīng)擁有扎實(shí)的各科知識(shí)，尤其是內(nèi)科方面的知識(shí)，方可準(zhǔn)確、科學(xué)地分析判斷病情，術(shù)前給病房醫(yī)師提出合理化建議，術(shù)中做到有的放矢，成為真正的“手術(shù)患者的內(nèi)科醫(yī)生”。該病例只要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)于嚴(yán)重的甲狀腺功能減退癥合并妊娠高血壓綜合征的患者行剖宮

7、術(shù)終止妊娠還是可行的。麻醉中務(wù)必要嚴(yán)密監(jiān)測各種生命體征和意識(shí)狀態(tài)，嚴(yán)防黏液性水腫、昏迷即甲狀腺機(jī)能減退危象的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1高研，錢榮立，施曼珠.現(xiàn)代內(nèi)分泌診療手冊(cè)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：134142.2張國樓.內(nèi)分泌疾病危象及其處理J.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(10)：642645.3劉德昭，周少麗，陳信芝.妊娠合并重癥肝炎剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理J.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，21(4)：2402424劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)M.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：467471.5Beitm Y，zahn T，comertord M，safe epidural analgesia in th