氣管切開護理查房

1、氣管切開患者的護理查房 張惠婷 2013-9-13病例討論：馬小瑩 女 30歲 已婚 入院2013-8-13入院診斷：1.四腦室、側(cè)腦室等部位多發(fā)占位：淋巴瘤 2.梗阻性腦積水主訴：吞咽困難伴聲音嘶啞一月余現(xiàn)病史：1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)吞咽困難伴聲音改變，吞咽困難逐漸加重致近日進食困難，聲音改變近日尤其明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶，為進一步治療入我院。既往史：無個人史：無月經(jīng)婚育史：正常家族史：無過敏史：無體格檢查：生命體征平穩(wěn)神經(jīng)系統(tǒng)?？企w查：神清，言語不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直

2、徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，左側(cè)眼球外展受限。張口嘴角左歪，發(fā)音嘶啞。肌力IV級，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶。住院經(jīng)過：2013-8-16 腦室腹腔分流術(shù)（緩解梗阻性腦積水導(dǎo)致的顱高壓、腦疝危險）。2013-8-26第四腦室活檢術(shù)（病理考慮為淋巴瘤）。2013-8-30 表情淡漠，煩躁，血氧飽和度偏低，吸氧后無明顯改善，咳嗽反射弱，自主排痰困難，行氣管切開術(shù)。2013-9-6 轉(zhuǎn)我科治療。9-7 最高溫度38.5°C，復(fù)方氨基比林im后體溫漸恢復(fù)正常 血常規(guī)示：WBC:1

3、6*109 NAC:0.817% 。9-9 最高體溫38.9°C，予物理降溫 胸片示：右上肺肺炎（較前8-29 有所好轉(zhuǎn)）。9-10 體溫正常，拔尿管，心理會診。9-11 最高體溫40°C，予百服寧、西樂葆、冰敷、溫水擦浴等，今晨體溫正常；凌晨01:00血壓65/30mmHg,心率快，考慮血容量不足，予補液快滴。9-12 體溫正常；血壓81-90/47-60mmHg。目前用藥情況：甘露醇、地塞米松、（防治腦水腫）胞二磷膽堿、（顱腦術(shù)后防治意識障礙）營養(yǎng)液、（補充營養(yǎng)）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。 氣管切開術(shù)的護理氣管切開術(shù)是通過外科方法形成一個長期或暫時

4、的呼吸通道，一般在甲狀軟骨下第2和第3或第3和第4環(huán)狀軟骨之間做橫切口，插入氣管導(dǎo)管以形成人工氣道。建立人工氣道是搶救危重病人的主要方法之一。早期氣管切開可以降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人與氣管及支氣管相關(guān)的并發(fā)癥。（一）氣管切開護理要點1. 保持套管通暢：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。氣管內(nèi)套管一般每隔46小時清洗內(nèi)套管1次。（文獻顯示，每8h一次即可），取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。內(nèi)管套的清潔方法：用鼻咽棉簽及碎棉球在生理鹽水里把氣管內(nèi)套清洗干凈，放于森格爾消毒液里浸泡約20min，再于生理鹽水沖洗干凈甩干后重新置回套管內(nèi)，在更換導(dǎo)管清洗消毒

5、后，對光觀察氣管套，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。（氣管內(nèi)套消毒方法包括：煮沸法，化學(xué)消毒劑浸泡法，高壓蒸汽滅菌法，可指導(dǎo)相應(yīng)的出院宣教），內(nèi)套管與外套管長時間分離可致痰液粘連，阻塞氣道。常規(guī)更換氣管導(dǎo)管可以防止肉芽組織形成。內(nèi)導(dǎo)管可以減少氣管堵塞發(fā)生的危險，而且易于取出清潔或消毒，通常保留29天。塑料氣切套管一般23個月需要更換一次，如果病情穩(wěn)定，痰量不多，不再需要呼吸機支持，但預(yù)計短期無法拔管，需要長期帶管的話，可以更換為金屬套管。但如果病情有反復(fù)需要再連接呼吸機的時候，需要再更換成塑料套管。2.氣囊的護理：為防止術(shù)后傷口出血流入肺部，一般術(shù)后72小時內(nèi)氣囊應(yīng)充氣，充氣程度以氣囊有彈性（如觸

6、口唇）為度，一般充8-10ml。如果非高容量低壓性氣囊，還應(yīng)間斷放氣或壓力調(diào)整，以免長期壓迫造成氣管黏膜損傷。如果無需機械通氣，72小時后氣囊不必充氣，有利于呼吸；進食或鼻飼時氣囊充氣，并給予半臥位30-60min，以防食物誤入氣管。3. 維持下呼吸道通暢，濕化氣道：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22 左右，濕度在90%以上。濕化氣道常用兩種方法為：（）間斷滴入:根據(jù)痰液粘稠度和量,一般每0.51小時滴入ml生理鹽水。一定要按時滴?？膳浜响F化吸入。當(dāng)痰液結(jié)痂時再滴藥會導(dǎo)致結(jié)痂物膨脹而堵管。（）.持續(xù)滴入：將藥物加入250ML生理鹽水中，用精密輸液器控制滴入速度，一般每分鐘滴，24小時維持

7、，可配合霧化吸入。尤其適用與昏迷患者。4. 防止套管阻塞或脫出：氣管切開后縛帶一定要結(jié)死扣，妥善固定，以容納一指為宜，以免過緊影響呼吸、過松脫出。氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮套管阻塞，并針對原因，及時處理： 內(nèi)套管阻塞：迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素藥物，吸入管內(nèi)深處痰液，必要時換管。 外套管脫出：立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。 5. 預(yù)防局部感染：氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。（二）氣管切開常見并發(fā)癥1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒

8、息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進展情況。4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。（三）吸痰時的注意事項1、吸痰動作要輕柔迅

9、速，減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑小于套管的1/2，或用專制的吸痰管，也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負(fù)壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實施氣管插管，同時進行止血等搶救措施。2、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用一次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。3、吸痰前應(yīng)深呼吸3-5次，（使用呼吸機者，需過度通氣2-3分鐘，以提高肺泡內(nèi)氧分壓），然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插

10、。一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。4、吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰。5、吸痰壓力：10.720KPA（150mmHg200mmHg）。6、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。（四）拔管的護理拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞

11、，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。護理診斷一、潛在并發(fā)癥：血容量不足 與出入量不平衡有關(guān)目標(biāo)：血壓正常、尿量正常、血容量不足得到改善1、嚴(yán)密觀察生命體征，神志、意識、尿量、肢體發(fā)冷等情況2、記錄24h出入量是否平衡，監(jiān)測CVP。3、遵醫(yī)囑正確使用擴容藥、升壓藥。4、歲時準(zhǔn)備急救用品，吸氧吸痰裝置完善。急救車就近擺放。5、護士具備搶救的素質(zhì)及能力，熟練掌握吸氧吸痰、CPR等技術(shù)，熟悉搶救藥物的使用。評價：血壓波動在80-90/40-60mmH

12、g,心率110-120次/分。二、清理呼吸道無效 與痰液粘連，不易咳出有關(guān)目標(biāo)：呼吸道通暢無阻，呼吸順暢，血氧飽和度95%以上。1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖， 保持室溫在1822，濕度在50%60%。2、及時吸痰：解釋，輕柔，無菌，必要時行痰培養(yǎng)。（具體見氣管切開護理）3、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化氣道，預(yù)防痰液干燥，結(jié)痂。4、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。5、咳嗽訓(xùn)練。6、監(jiān)測血氣分析和定期痰培養(yǎng)。7、注意呼吸頻率.幅度，呼吸音。評價：痰液較粘稠，今晨刺激后自行排出一塊痰痂，現(xiàn)呼吸道能保持通暢，血氧飽和度在95%以上。三、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增

13、高 與術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫有關(guān)目標(biāo)：無發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝現(xiàn)象1、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、臥床休息，抬高床頭15-30度，并保持病室安靜。3、保持呼吸道通暢，予4-6L氧氣每分吸入，改善腦水腫。4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，甘露醇250ml應(yīng)在30min內(nèi)快速滴完。（血容量不足的情況下，應(yīng)咨詢醫(yī)生是否暫停使用甘露醇）5、盡量避免各種不良刺激，以免影響患者的情緒和睡眠。6、保持大便通暢，避免用力排便，必要時可用潤滑劑通便。評價：未有顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生四、潛在并發(fā)癥：感染 與免疫力下降、術(shù)后傷口、排痰無效等有關(guān)目標(biāo)：感染得到控制，體溫正常1

14、、協(xié)助清理呼吸道，詳見氣管切開護理及清理呼吸道無效。2、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染3、限制探視，對病人進行保護性隔離的各項措施；4、協(xié)助患者搞好個人衛(wèi)生，加強生活護理，予床上浴，口腔護理BID，協(xié)助患者床上小便，保持會陰部清潔。5、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。6、監(jiān)測病人體溫、化驗結(jié)果，觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）7、體溫高于正常時，通知醫(yī)生，予冰敷、溫水擦浴等物理降溫。遵醫(yī)囑用藥。更換汗?jié)褚挛?，記錄汗量。評價：9-7血常規(guī)示：WBC:16*109 ，NAC:0.817% ；9-9胸片示：右上肺肺炎較前8-29有所好轉(zhuǎn)，9-11 體

15、溫正常。提醒醫(yī)生檢驗血常規(guī)、痰培養(yǎng)。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與吞咽反射減弱、進食減少有關(guān)目標(biāo)：體重?zé)o明顯下降，營養(yǎng)指數(shù)正常1、監(jiān)測并記錄病人的進食量，和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃2、進食前抬高床頭，予半臥位，套管氣囊放氣減輕對食道壓迫，再注入食物，可防止食物反流誤吸。食物取高熱量、易消化為宜。3、刺激患者的吞咽功能，指導(dǎo)其做吞口水動作。4、給予適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)評價：營養(yǎng)狀況良好（皮膚光澤、彈性良好，未下床監(jiān)測體重BMI指數(shù)尚不清）六、有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床及營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：未有壓瘡情況出現(xiàn)1、每班交接時評估病人皮膚狀況。2、制定壓瘡風(fēng)險護理單，評分為8

16、分；2、予賽膚潤外涂；多愛膚外貼，三天后撕開檢查皮膚情況。3、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。4、協(xié)助患者及時清理大便，動作輕柔，每次大小便后應(yīng)使會陰部保持干潔，勤換尿不濕，保持清爽干燥。5、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷；避免局部長期受壓，避免局部刺激。情況允許時，鼓勵下床活動。6、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分，保持充足的營養(yǎng)攝入。評價：患者皮膚完好，未有壓瘡出現(xiàn)七、便秘 與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：每日都能解正常大便一次，大便時順暢沒有阻力。1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量2、鼓勵每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）3、要強調(diào)避免排便時避免用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。4、交待可能會引起便秘的藥物。5、指導(dǎo)進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。6、必要時給予開塞露等通便劑7、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀評價：患者術(shù)后連續(xù)多日未解大便，腹部不脹。提醒醫(yī)生開相應(yīng)的藥物。八、有跌倒的危險 與長期臥床，肌力較低有關(guān)目標(biāo)：行走安全，沒有跌倒1、臥床休息時使用床欄，物品放在易取處。2、物品擺放整齊，保持過道通暢。3、首次起床活動前，完善健康宣教，協(xié)助患者起床，扶持患者行動。4、外出檢查時為患