食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)表

1、全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)許可證號(hào)冊(cè)號(hào)食 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 換 證 檔 案名 稱(chēng) 核準(zhǔn)日期 年 月 日聯(lián) 系 人 電話 天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)制卷 內(nèi) 目 錄序號(hào)材 料 名 稱(chēng)材料頁(yè)號(hào) 食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書(shū)敬 告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使

2、用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與所提供的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)

3、單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。4. 填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)應(yīng)具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式，并在中打。主體業(yè)態(tài)、食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者的申請(qǐng)人選擇。6. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指申請(qǐng)人內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶(hù)籍登記住址，但需在戶(hù)籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。8. 主體業(yè)態(tài)為食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者的，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別包括：商場(chǎng)超市（指采取柜臺(tái)

4、銷(xiāo)售或開(kāi)架銷(xiāo)售等方式銷(xiāo)售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷(xiāo)售，集中收款，經(jīng)營(yíng)方式以零售為主的一種經(jīng)營(yíng)主體。商場(chǎng)超市的經(jīng)營(yíng)面積不小于200平方米。）便利店（指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷(xiāo)售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營(yíng)方式以零售為主的一種經(jīng)營(yíng)主體。便利店的經(jīng)營(yíng)面積小于200平方米，且不小于50平方米。）食雜店（指?jìng)鹘y(tǒng)意義上的小賣(mài)店或小賣(mài)部，以銷(xiāo)售酒、飲料、休閑食品為主，無(wú)明顯品牌形象，具有獨(dú)立性，經(jīng)營(yíng)方式為零售的一種經(jīng)營(yíng)主體。食雜店的經(jīng)營(yíng)面積小于50平方米。）藥店（指以銷(xiāo)售藥品為主，同時(shí)兼營(yíng)食品、保健食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營(yíng)管理辦公場(chǎng)所，主要經(jīng)營(yíng)方式是以向其他從事食

5、品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者批量銷(xiāo)售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，通過(guò)自動(dòng)售貨機(jī)銷(xiāo)售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者（指無(wú)實(shí)體店鋪，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售食品的一種經(jīng)營(yíng)主體。）其他食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者（指市場(chǎng)內(nèi)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者以及其他行業(yè)的經(jīng)營(yíng)者兼營(yíng)食品等經(jīng)營(yíng)主體。）9. 主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別包括：大型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為1000 m2以上）中型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為1501000 m2<含150 m2，不含1000 m2>）小型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積為20150 m2<含20 m2，不含150 m2>）微型餐飲（加工經(jīng)營(yíng)

6、場(chǎng)所使用面積為620 m2<含6 m2，不含20 m2>）中央廚房（指具有獨(dú)立場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營(yíng)者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營(yíng)者，供其再加工后提供給消費(fèi)者。）集體用餐配送單位（指根據(jù)服務(wù)對(duì)象訂購(gòu)要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場(chǎng)所的食品經(jīng)營(yíng)者。）10. 主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別包括：學(xué)校食堂；托幼機(jī)構(gòu)食堂；職工食堂；工地食堂。食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)面積（平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所郵政編碼外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（如有）外設(shè)倉(cāng)庫(kù)使用方式自有 租賃 無(wú)償使用外設(shè)倉(cāng)庫(kù)使用期限

7、主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂1.是否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；網(wǎng)址 ；如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否；2.有無(wú)中央廚房：有，無(wú)；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售是否只含蒸

8、煮類(lèi)：是，否6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售 糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11. 其他類(lèi)食品制售 申請(qǐng)副本數(shù)（個(gè)）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶(hù) 農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 其它經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（只可在對(duì)應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 藥店 食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者 食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者 網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者 其他食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲 中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)

9、食堂 職工食堂 工地食堂食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者的申請(qǐng)人選擇）保證申明本申請(qǐng)人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可的情況；過(guò)去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營(yíng)許可的情況。本申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶(hù)的

10、，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指 定（委 托）書(shū)茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理部門(mén)辦理 （名稱(chēng)）的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、 同意 不同意配合現(xiàn)場(chǎng)核查；5、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 指定（委

11、托）人簽字（蓋章）： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶(hù)的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、

12、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營(yíng)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類(lèi)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營(yíng)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字： 食

13、品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護(hù)照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保證申明本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日 年 月 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申

14、請(qǐng)人為個(gè)體工商戶(hù)的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖（與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日 年 月 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶(hù)的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（如有）主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食

15、堂1.是否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；網(wǎng)址 ；如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否；2.有無(wú)中央廚房：有，無(wú)；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售是否只含蒸煮類(lèi)：是，否6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售 糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11.其他類(lèi)食品制售 食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售現(xiàn)場(chǎng)核查人 員現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)論是 否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日 期聽(tīng)證結(jié)論有效期限自 年 月 日至 年 月 日止受理意見(jiàn)審查意見(jiàn)核準(zhǔn)意見(jiàn)受理人員簽字： 年月日審查人員簽字： 年月日審核人員簽字