心絞痛的診斷及鑒別診斷

1、；心絞痛的診斷和鑒別診斷  全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-26 07:33 發(fā)表者：許俊堂 (訪問人次：2465)    一、心絞痛的臨床表現(xiàn) 心絞痛由心肌缺血引起，是血液（血氧）供應(yīng)不足以維持心肌代謝需要的結(jié)果，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心絞痛。 有的時候或者有的病人，心肌缺血并不導(dǎo)致胸痛，如某些老年病人或者糖尿病患者；甚至有的病人不知道或者回憶不起自己什么時候患過心肌梗死，僅在以后的心電圖檢查才發(fā)現(xiàn)。&

2、#160;（一）部位 心絞痛一般表現(xiàn)為胸痛，最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位。疼痛的范圍如手拳大小。最常見的放射的部位是左上臂內(nèi)側(cè)。疼痛也可放射至頸、肩胛區(qū)、下頜或者咽部。 （二）促發(fā)因素 心絞痛常由體力活動或者情緒激動誘發(fā)，一般發(fā)生在活動的當(dāng)時或者停止活動后即刻。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的病人清晨起床或者輕微活動即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動量不會引起胸痛。還有的病人臥位出現(xiàn)心絞痛。在冠狀動脈病變嚴(yán)重的病人，還可在休息時發(fā)生心絞痛，但這類病人仍有典型的活動后胸痛。 （三）性質(zhì) 疼痛的性質(zhì)常為壓

3、榨樣，病人常訴壓迫感、擠壓感或者胸發(fā)悶。疼痛不呈針刺或者撕裂樣，也不呈跳痛，與呼吸無關(guān)。 （四）持續(xù)時間 典型心絞痛發(fā)作常常在3-5分鐘內(nèi)，很少超過10分鐘。發(fā)作停止后疼痛完全緩解。 （五）緩解方式 休息后即可使心絞痛緩解。發(fā)作時病人往往停止原來的活動，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-2分鐘內(nèi)緩解，一般不超過10分鐘。 在原本穩(wěn)定發(fā)作的病人，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運動量越來越小，運動耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重程度增加，發(fā)作時間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)自發(fā)發(fā)作，往往預(yù)示著病變不穩(wěn)定或者嚴(yán)重，為不穩(wěn)定性心絞

4、痛，應(yīng)迅速就診，并收入CCU觀察治療，進(jìn)一步行冠狀動脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行球囊擴(kuò)張（PTCA）或者冠狀動脈搭橋。 心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本和心絞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常難以忍受，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐等。二、心絞痛的鑒別診斷（一）情感或者精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛 又可稱為心臟神經(jīng)官能癥，多見于中青年女性或者更年期婦女。實際上，女性絕經(jīng)期前，如無危險因素（如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿?。┖苌侔l(fā)生冠心病。病人常有胸部不適感，表現(xiàn)為尖銳的刺痛或者撕裂樣疼痛，常常位于左側(cè)乳房附近，有的如針尖大小，持續(xù)時間短暫；也可表現(xiàn)為持續(xù)的悶痛，持續(xù)數(shù)小時

5、，甚至數(shù)日，和活動無關(guān)或關(guān)系不明確，有的甚至活動后或者精神放松后減輕。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分鐘以后，而且緩解不完全。 病人除胸部不適外，常主訴無力、頭暈、睡眠不好、肌肉跳動、呼吸困難等，也可有其他的軀體不適。有些病人可以找到誘因，既有家庭的，也可能有社會或者單位的原因。 有的病人因此導(dǎo)致不敢活動，甚至不能上班，而病人的年齡和體征不支持患了嚴(yán)重的冠心病。 查體多正常，或者和心臟無關(guān)，多發(fā)現(xiàn)病人情緒不穩(wěn)定、易激動，過度敏感，或者表現(xiàn)富于戲劇性。 這類病人可有ST段移位，或者T波變化。應(yīng)行心電圖運動負(fù)荷試驗，甚至超聲心動圖、放射性同位素檢查，仍不

6、能肯定者作冠狀動脈造影。 應(yīng)注意病人的年齡和性別因素，社會心理因素，和是否存在易患冠心病的危險因素。 （二）其他疾病引起的心絞痛 1肥厚梗阻性心肌病 由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心絞痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關(guān)，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查體可聞及胸骨左緣的收縮期雜音，心臟彩超可以鑒別。 2瓣膜病 主動脈狹窄或者關(guān)閉不全也可發(fā)生心絞痛，應(yīng)行超聲心動圖檢查。如懷疑同時有冠狀動脈疾病，應(yīng)行冠狀動脈造影檢查。 3其他疾病累及冠狀動脈 如冠狀動脈畸形或先天發(fā)育異常、冠狀動脈肌橋、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動脈炎

7、，冠狀動脈夾層或急性主動脈夾層累及冠狀動脈，冠狀動脈栓塞、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞。 4X綜合癥 X綜合征多見于女性，為冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起，與冠狀動脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)，運動試驗可以陽性，但冠狀動脈造影無固定狹窄或僅見冠狀動脈痙攣，預(yù)后相對好。 （三）非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸痛或胸部不適 1早搏早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現(xiàn)在不活動時，活動后多消失或感覺不到。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì)，還是伴隨心臟疾病，必要時行動態(tài)心電圖、心臟運動負(fù)荷試驗或超聲心動圖檢查。 2急性心包炎 尤其在心包炎早期，可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨

8、后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān)，有時吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ST段和T波變化常位于除了aVR以外的所有導(dǎo)聯(lián)，ST短抬高呈弓背向下，可伴有心包壓塞的癥狀和體征，以及全身癥狀，超聲心動圖可以確診。 3心肌炎和擴(kuò)張性心肌病 可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)QRS綜合波、ST段和T波的變化。應(yīng)注意詢問病史，仔細(xì)查體，觀察心電圖有無演變，系列心肌酶學(xué)檢查，和超聲心動圖等檢查。 4右室高壓 肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。 5心臟高動力

9、綜合癥和二尖瓣脫垂 為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)，病人常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，b阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆，運動試驗也可呈假陽性，心得安可消除ST-T變化。 二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動力狀態(tài)，常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)，心臟彩超可確診。 6急性主動脈夾層 主動脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛，也可累及冠狀動脈，甚至出現(xiàn)心肌梗死。 胸痛的一般部位較高，常呈撕裂樣，開始就達(dá)到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動，可聽到夾層導(dǎo)致的異常雜音，兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配，一側(cè)脈搏搏動減弱，下肢麻痹或偏癱。累

10、及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。 應(yīng)及時行X線胸片、超聲心動圖或者磁共振檢查，考慮手術(shù)者應(yīng)行主動脈造影。 7急性肺栓塞 急性大面積肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn)，病人可伴有冷汗、紫紺或者瀕死感。但病人的查體、心電圖和X光胸片可以有急性肺動脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn)，如心電圖出現(xiàn)肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的SIQIIITIII等；X線胸片上腔靜脈影增寬，右下肺動脈增寬或肺動脈段突出、中外肺野紋理減少。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動減弱，室間隔左移，根據(jù)三尖瓣反流還可估計肺動脈壓力。漂浮導(dǎo)管如中心靜脈壓力、肺動脈壓力增高，同時肺動脈

11、嵌壓正?？少Y鑒別。必要行肺動脈加冠狀動脈造影檢查。 （四）胸部、肺部疾病心絞痛鑒別診斷： 1. 急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解，心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死多表現(xiàn)為ST段下移或T波改變），實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高。2.其他疾病引起心絞痛：包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動脈炎、肥厚型心肌病、X綜合征、心肌橋、重度貧血

12、、甲亢等病均可引起心絞痛。3.肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：前者疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛；后者則在肋軟骨處有壓痛。4.心臟神經(jīng)官能癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持續(xù)（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏、頭暈、失眠

13、及其他神經(jīng)癥的癥狀。5.返流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃酸返流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后燒灼感，并可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于飯后平臥位時發(fā)生，抗酸藥使之緩解。酸滴注試驗可重復(fù)胸部癥狀：病人取坐位，插入胃管30分鐘，滴入0.1N鹽酸（HCL）100滴/分，可使癥狀再現(xiàn)。6.食道裂孔疝：常伴胃液返流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，有胸骨后堵塞、壓迫感，胃腸造影可明確診斷。7.彌漫性食管痙攣：這是一種神經(jīng)肌肉運動疾病，也可伴發(fā)于返流性食管炎。癥狀為胸骨后痛、放射至背部、上肢及下頜，持續(xù)數(shù)分鐘或幾小時。疼痛性質(zhì)可以是收縮性或銳痛，服用硝酸甘油有效，麥角新堿

14、可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作。與心絞痛不同點是：常于進(jìn)食尤其冷飲時或飯后發(fā)作，發(fā)作時有吞咽困難，與勞力無關(guān)。食管鏡、食管造影、食道壓力計監(jiān)測食道內(nèi)壓力變化可明確診斷。8.膽絞痛：常突然發(fā)病，疼痛較劇烈，一般位于右上腹。如有膽囊炎癥，右上腹可有壓痛，有時疼痛位于上腹部、心前區(qū)，可放射到右肩胛下區(qū)，或沿肋緣放射到背部。可伴有鞏膜黃染、發(fā)熱、白細(xì)胞增高，腹部B超?？擅鞔_診斷。9.二尖瓣脫垂：常有胸痛及其他神經(jīng)循環(huán)衰弱的表現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)ST段下降，多見于II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)，仔細(xì)聽診可聽到喀喇音及/或收縮期雜音，超聲心電圖檢查可進(jìn)一步明確診斷。10.心包炎：疼痛位于胸骨部或胸骨旁、心前區(qū)，可延及頸

15、部、肩部。疼痛可因咳嗽、深呼吸、平臥位而加重，仔細(xì)聽診如發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，診斷可確立。11.帶狀皰疹：在出診前可出現(xiàn)胸痛、局部皮膚過敏，可有發(fā)燒、乏力、頭痛，45天后帶狀皰疹出現(xiàn)，診斷可明確。12.頸椎骨關(guān)節(jié)?。禾弁捶植寂c神經(jīng)走行相符，可引起左上肢疼、胸痛，頸部運動或其他操作可誘發(fā)。與體力活動無關(guān)，頸椎正側(cè)位X線像可顯示頸椎唇樣增生、椎間盤突出。診斷依據(jù)：1.患者中老年男性，有高血壓病、LDL高、HDL低、TG高，吸煙、肥胖、糖尿病等冠心病易患因素，2.誘因、部位及放射、性質(zhì)、持續(xù)時間及發(fā)作過程、緩解方法，3.發(fā)作時心電圖，運動平板測驗（穩(wěn)定勞力），動態(tài)心電圖，冠脈CTA，冠脈介入治療，4.治療

16、：1)硝酸酯類，2)B受體阻滯劑，3)鈣拮抗劑，4)阿司匹林+氯吡格雷，5)他汀類藥物，6)ACEI，7)冠脈介入治療或冠脈旁路移植術(shù) 不穩(wěn)定性心絞痛：抗凝治療 治療：A:阿斯匹林，ACEI，B：b-受體阻滯劑，戒煙，C：他汀類，控制血壓，D：控制血糖，飲食控制，E：健康教育，適當(dāng)鍛煉心絞痛的診斷：1、般情況年齡、性別、病程、發(fā)作情況。 2、癥狀 發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。疼痛特點為： 誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)。 部位：主要在胸骨體上段或中段之后，有手掌大小范圍，界限不很清楚。 性質(zhì)：胸

17、痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。 放射：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，一般不超過1530分鐘。 緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。 3、 既往史：高血壓病，糖尿病，高脂血癥，吸煙史，飲酒史，家族史等。4、體征 穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時可有暫時性心尖部收縮期雜音。5、 輔助檢查1）心電圖 靜息心電圖檢查：穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖