高血壓診斷和治療的新點(diǎn)魏林

1、高血壓診斷和治療的新視點(diǎn)高血壓診斷和治療的新視點(diǎn) 2007年歐洲高血壓指南解讀年歐洲高血壓指南解讀哈爾濱市第一醫(yī)院哈爾濱市第一醫(yī)院 魏魏 林林我國(guó)居民高血壓患病率有大幅度增加我國(guó)居民高血壓患病率有大幅度增加20072007年高血壓病人已達(dá)到年高血壓病人已達(dá)到2 2億人億人5050年年（1958-20071958-2007年）年）5 5次普查次普查，患病率，患病率增高增高3 3倍倍2007 25.692007 25.69發(fā)病日趨年輕化，發(fā)病日趨年輕化，3545歲人群患病率達(dá)歲人群患病率達(dá)22.92%。v 知曉率知曉率% % 治療率治療率% % 控制率控制率% %v美國(guó)美國(guó)v 20002000年年

2、68.9068.90 58.4058.40 31.0031.00v全國(guó)全國(guó)v 20022002年年60.760.737.7037.70 5.705.70v我省我省v 20072007年年48.90 48.90 25.3325.33 4.324.32 v 2007年歐洲高血壓防治指南的新亮點(diǎn)年歐洲高血壓防治指南的新亮點(diǎn)v高度重視心血管危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的共同控制。高度重視心血管危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的共同控制。v強(qiáng)調(diào)應(yīng)仔細(xì)查找亞臨床器官損害強(qiáng)調(diào)應(yīng)仔細(xì)查找亞臨床器官損害v代謝綜合征被加入危險(xiǎn)分層代謝綜合征被加入危險(xiǎn)分層v對(duì)高血壓及高危人群的降壓目標(biāo)做了新的、更具體的界定對(duì)高血壓及高危人

3、群的降壓目標(biāo)做了新的、更具體的界定; ;v治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險(xiǎn)水平確定，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險(xiǎn)水平確定，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療及方案優(yōu)化療及方案優(yōu)化; ;v充分肯定了充分肯定了arbarb類藥物的臨床地位及適應(yīng)范圍類藥物的臨床地位及適應(yīng)范圍. .高血壓新定義高血壓新定義v20052005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ash)(ash)提出了高血壓新定義。提出了高血壓新定義。v認(rèn)為：認(rèn)為：高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征狀態(tài)的心血管綜合征, ,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。的

4、改變。v高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血壓升高在于壓升高在于cvcv風(fēng)險(xiǎn)增高，各人所存在危險(xiǎn)因素差異較風(fēng)險(xiǎn)增高，各人所存在危險(xiǎn)因素差異較大。應(yīng)將血壓看作大。應(yīng)將血壓看作cvdcvd總體危險(xiǎn)一部分?？傮w危險(xiǎn)一部分。thomas giles ash 20th annual scienfic meeting 14-15 may 2005血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類 分類分類 收縮壓收縮壓(mmhg) (mmhg) 舒張壓舒張壓(mmhg)(mmhg)v理想血壓理想血壓 120 120 和和 80=180 =180 和和( (或或

5、) =110) =110v單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 =140 =140 和和 9090v注注: :單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級(jí)級(jí)高血壓患者需評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者需評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)v歐洲高血壓指南特別強(qiáng)調(diào)了歐洲高血壓指南特別強(qiáng)調(diào)了“總體心血管風(fēng)險(xiǎn)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)”的概念的概念v高血壓患者需評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椋焊哐獕夯颊咝柙u(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椋簝H部分患者存在單純血壓升高，絕大部分患者同時(shí)存在其它的僅部分患者存在單純血壓升高，絕大部分患者同時(shí)存在其它的心血管危險(xiǎn)因素，如血糖、血脂異常心血管危險(xiǎn)因素，

6、如血糖、血脂異常血壓升高與同時(shí)存在的其它危險(xiǎn)因素對(duì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)具有協(xié)血壓升高與同時(shí)存在的其它危險(xiǎn)因素對(duì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)具有協(xié)同作用同作用即使血壓相同，心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的高血壓患者，其血壓治療策即使血壓相同，心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的高血壓患者，其血壓治療策略以及治療目標(biāo)和閾值與低?；颊卟煌砸约爸委熌繕?biāo)和閾值與低危患者不同v總體心血管風(fēng)險(xiǎn)是決定高血壓患者起始治療策略的重要依據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)是決定高血壓患者起始治療策略的重要依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)的重要性總體心血管危險(xiǎn)的重要性 所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)據(jù)總的心血管危險(xiǎn)總的心血管危險(xiǎn) 進(jìn)行分類進(jìn)行分類

7、治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平 建議將總的危險(xiǎn)度分類為建議將總的危險(xiǎn)度分類為低危、中危、高危和極高低危、中危、高危和極高危危 總的危險(xiǎn)通常以總的危險(xiǎn)通常以1010年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，年輕患者以相對(duì)危年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好低低 危：危：1010年發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)年發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)15%15%中中 危：危：15%15%20%20%高高 危：危：20%20%30%30%極高危：極高危：30%30%高血壓患者的總的心血管危險(xiǎn)

8、分層高血壓患者的總的心血管危險(xiǎn)分層血壓血壓(mm/hg)(mm/hg)其它危險(xiǎn)因素，其它危險(xiǎn)因素，odod或或疾病疾病正常正常sbp 120-129sbp 120-129或或dbp 80-84dbp 80-84正常高值正常高值sbp130-sbp130-139139或或dbp 85-dbp 85-89891 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp 140-159sbp 140-159或或dbp 90-99dbp 90-992 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp 160-179sbp 160-179或或dbp100-dbp100-1091093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp180sbp180或或dbp dbp 110110

9、無(wú)其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危低危中危中危高危高危1-21-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3 3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，素，msms，odod或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有心血管疾病或腎已有心血管疾病或腎臟疾病臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危msms：代謝綜合征；：代謝綜合征；odod：亞臨床器官損害：亞臨床器官損害 依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)分層高血壓高血壓高血壓伴其他危險(xiǎn)因素顯著增加高血壓伴其他危險(xiǎn)因素顯著增加心

10、血管事件危險(xiǎn)心血管事件危險(xiǎn)* *以上危險(xiǎn)系數(shù)以五十歲不吸煙者為模本，使其與有以下特征的參照者對(duì)比得出：五十歲，不吸煙，非糖尿病患者，以上危險(xiǎn)系數(shù)以五十歲不吸煙者為模本，使其與有以下特征的參照者對(duì)比得出：五十歲，不吸煙，非糖尿病患者，ldl-c =2.6 mmol/l (100 mg/dl), 收縮壓收縮壓=120 mmhg, 十年內(nèi)心血管患病率為十年內(nèi)心血管患病率為6%. 高血壓定義為：收縮壓高血壓定義為：收縮壓=160 mmhg; 高血脂定義為：高血脂定義為：ldl=4.4 mmol/l (170 mg/dl). (根據(jù)根據(jù)framingham heart study risk score

11、card)高血脂高血脂糖尿病糖尿病x 1.85x 1.5x 1.2x 3.0 x 2.4x 2.8v2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價(jià)值小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價(jià)值v20032003年指南年指南2424小時(shí)平均血壓小時(shí)平均血壓125/80mmhg125/80mmhgv新指南：新指南：2424小時(shí)平均血壓小時(shí)平均血壓125-130/80mmhg125-130/80mmhg、白天平均、白天平均130-130-135/85mmhg135/85mmhg、晚上平均、晚上平均120/70mmhg120/70mmhg。v白天和晚上的動(dòng)態(tài)血壓變化和降壓治療具有相關(guān)性，而晚上白天和晚上的動(dòng)態(tài)血壓變化和降

12、壓治療具有相關(guān)性，而晚上血壓水平的診斷價(jià)值更優(yōu)于白天的血壓水平血壓水平的診斷價(jià)值更優(yōu)于白天的血壓水平v在下述情況下應(yīng)特別考慮使用在下述情況下應(yīng)特別考慮使用2424小時(shí)小時(shí)abpm:abpm:v診室血壓差異極大診室血壓差異極大; ;v總體心血管危險(xiǎn)低而診室血壓高總體心血管危險(xiǎn)低而診室血壓高; ;v家庭自測(cè)血壓與診室血壓之間有明顯差異家庭自測(cè)血壓與診室血壓之間有明顯差異; ;v藥物療效差藥物療效差; ;v懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者; ;v孕婦診室血壓升高，懷疑子癰前期。孕婦診室血壓升高，懷疑子癰前期。高血壓患者的高血壓患者的2424小時(shí)血壓變化

13、模式小時(shí)血壓變化模式中午3pm6pm9pm午夜3am6am9am030609012015018021024024小時(shí)平均血壓小時(shí)平均血壓診室血壓診室血壓晨峰血壓晨峰血壓夜間血壓夜間血壓杓型杓型日間血壓日間血壓自測(cè)血壓自測(cè)血壓血壓變異性血壓變異性thomas g.et al. n engl j med 2006;354:2368-74診室血壓的控制不代表診室血壓的控制不代表2424小時(shí)整體血壓得到控制小時(shí)整體血壓得到控制vacampaacampa研究研究( (采用采用abpm)abpm)、j-morej-more研究研究( (采用采用hbpm)hbpm)證實(shí)：證實(shí)：v約約60%60%診室血壓得到

14、控制的患者，其清晨血壓并未得診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制到控制010203040506070acampa(abpm)j-more(hbpm)血壓得到控制患者(清晨sbp/dbp135/85mmhg血壓未得到控制患者患者比例%hypertens 24 (suppl 2):s11s16dublindublin預(yù)后研究預(yù)后研究: : 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)優(yōu)于診室血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)優(yōu)于診室血壓postgrad. med. j. 2006;82;548-551高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是高血壓患者的主要治療目標(biāo)是 最大限度降

15、低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病率和最大限度降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病率和死亡率的總體危險(xiǎn)死亡率的總體危險(xiǎn) 這要求：這要求：對(duì)升高的對(duì)升高的血壓本身血壓本身 以及以及 所有相關(guān)的所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素可逆性危險(xiǎn)因素等進(jìn)行治療等進(jìn)行治療更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo)更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo) 目標(biāo)血壓水平：目標(biāo)血壓水平： 所有高血壓患者至少降至所有高血壓患者至少降至140/90 mmhg140/90 mmhg以下，以下， 如能耐受，還應(yīng)降至更低。如能耐受，還應(yīng)降至更低。 糖尿病以及高危或極高?；颊咧辽俳抵撂悄虿∫约案呶；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80 mmhg130/80 mmhg以下。以下。2007esh/esc2

16、007esh/esc指南指南v valuevalue和和investinvest研究研究 v在一般人群中，血壓低于在一般人群中，血壓低于140/90mmhg140/90mmhg的患者其心血的患者其心血管發(fā)病率、非致死性和致死性心血管事件顯著低于管發(fā)病率、非致死性和致死性心血管事件顯著低于血壓未控制者血壓未控制者. .v feverfever研究研究v血壓降到血壓降到138.1 /82.3mmhg138.1 /82.3mmhg的患者和血壓在的患者和血壓在141.6/83.9mmhg141.6/83.9mmhg的患者相比，其中風(fēng)、冠脈事件和的患者相比，其中風(fēng)、冠脈事件和心血管死亡降低了心血管死亡降

17、低了28%28%。v多項(xiàng)臨床研究多項(xiàng)臨床研究v(progress. europa, action,camelot)(progress. europa, action,camelot)，對(duì)于合并，對(duì)于合并心血管病的患者，血壓越低心血管病的患者，血壓越低(sbp(sbp甚至達(dá)到甚至達(dá)到120mmhg),120mmhg),其心血管事件的發(fā)生率越低。其心血管事件的發(fā)生率越低。v高?；驑O高危者：如糖尿病以及那些有相關(guān)臨床疾高危或極高危者：如糖尿病以及那些有相關(guān)臨床疾病病( (腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) ) 目目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80m

18、mhg130/80mmhg以下。以下。v 但是即使聯(lián)合治療，要達(dá)到但是即使聯(lián)合治療，要達(dá)到sbp 140mmhgsbp 50% 50%更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危險(xiǎn)險(xiǎn)*chobanian et al. jama 2003; 289: 2560-2572血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素現(xiàn)代降壓治療策略現(xiàn)代降壓治療策略: : 高質(zhì)量降壓高質(zhì)量降壓何時(shí)開始降壓治療何時(shí)開始降壓治療 選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn) sbpsbp和和dbpdbp的水平的水平 （依據(jù)血壓水平的定義）（依據(jù)血壓水平的定義

19、） 總體心血管危險(xiǎn)總體心血管危險(xiǎn)降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇v新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研究仍新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研究仍然證實(shí)然證實(shí): :v1 1降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物；壓藥物；v2 2五大類降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管五大類降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件。事件。v3 3五類藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和五類藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療維持降壓治療. .v4 4大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上的藥物，強(qiáng)大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上的藥物，強(qiáng)調(diào)調(diào)首選首選某種藥物進(jìn)

20、行降壓的觀念己經(jīng)過(guò)時(shí)。某種藥物進(jìn)行降壓的觀念己經(jīng)過(guò)時(shí)。v lifelife和和ascotascot臨床試驗(yàn)顯示阿替洛爾減少心臨床試驗(yàn)顯示阿替洛爾減少心血管事件的作用不如擷沙坦和氨氯地平。血管事件的作用不如擷沙坦和氨氯地平。v20072007年新指南指出年新指南指出. . 受體阻滯劑仍然是高血受體阻滯劑仍然是高血壓起始和維持治療的理想藥物壓起始和維持治療的理想藥物. .v受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用不適受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用不適合于代謝綜合征和易患糖尿病的患者合于代謝綜合征和易患糖尿病的患者. .v亞臨床器官損害亞臨床器官損害v 左室肥厚左室肥厚 aceace抑制劑、鈣拮抗劑、

21、血管緊張素受體阻滯劑抑制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑v 無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、aceace抑制劑抑制劑v 徽量白蛋白尿徽量白蛋白尿 aceace抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑v腎功能不全腎功能不全 aceace抑制劑、血管緊張索受體阻滯劑抑制劑、血管緊張索受體阻滯劑v臨床事件臨床事件v 卒中病史卒中病史 任何一種降壓藥物任何一種降壓藥物v 心肌梗死病史心肌梗死病史 受體附滯劑、受體附滯劑、aceace抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑v 心絞痛心絞痛 受體限滯劑、鈣拮抗劑受體限滯劑、鈣拮抗劑v 心衰心衰

22、利尿荊、利尿荊、受體阻滯劑受體阻滯劑aceace抑制劑、抑制劑、v 血管緊張素受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑v 房顫房顫v 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 aceace抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑v 持續(xù)性持續(xù)性 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑v 腎衰腎衰/ /蛋白尿蛋白尿 aceace抑制俐、血管緊張素受體拮抗劑、袢利尿劑抑制俐、血管緊張素受體拮抗劑、袢利尿劑v 外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 鈣拮抗劑鈣拮抗劑v臨床情況臨床情況v 單純收期期高血壓（老年人）單純收期期高血壓（老年人） 利尿劑、鈣拮抗劑利尿劑、鈣拮抗劑v 代謝綜

23、合征代謝綜合征 aceace抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣拮抗劑抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣拮抗劑v 糖尿病糖尿病 aceace抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑v 妊娠妊娠 鈣拮抗劑、甲基多巴、鈣拮抗劑、甲基多巴、受體阻海劑受體阻海劑v黑人高血壓黑人高血壓 利尿劑、鈣拮抗劑利尿劑、鈣拮抗劑各種降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證之比較各種降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證之比較藥物禁忌證方面藥物禁忌證方面v噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑v 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證代謝綜合征和糖耐量異常。代謝綜合征和糖耐量異常。v受體阻滯劑受體阻滯劑v 慢性阻塞性肺病：絕對(duì)禁忌證慢性阻塞性肺?。航^對(duì)禁忌證 相對(duì)禁

24、忌證相對(duì)禁忌證v 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證代謝綜合證代謝綜合證vaceace抑制劑抑制劑v 禁忌證禁忌證血管性水腫血管性水腫單藥治療和聯(lián)合治療單藥治療和聯(lián)合治療v 新指南指出，盡管增加劑量或者選用另外一種降壓藥物的新指南指出，盡管增加劑量或者選用另外一種降壓藥物的序貫單藥治療可以使序貫單藥治療可以使50%50%患者的收縮壓降低患者的收縮壓降低20mmhg20mmhg或舒張壓或舒張壓降低降低10mmhg10mmhg，但是對(duì)于大多數(shù)患者還是必須應(yīng)用，但是對(duì)于大多數(shù)患者還是必須應(yīng)用2 2種或種或2 2種以種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平. .v在在ukpdsukpds、abc

25、dabcd、 hothot、mdrdmdrd和和aaskaask這這5 5項(xiàng)研究中，為了使血項(xiàng)研究中，為了使血壓達(dá)標(biāo)，患者平均使用了壓達(dá)標(biāo)，患者平均使用了3.23.2種不同種類的降壓藥物種不同種類的降壓藥物. . v選擇單藥起始治療的患者選擇單藥起始治療的患者v 血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等。血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等。v血壓為血壓為2 2級(jí)或級(jí)或3 3級(jí)，或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的級(jí)，或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇患者，最好選擇2 2種藥物低劑并聯(lián)合應(yīng)用作為起始種藥物低劑并聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。治療。v若患者在聯(lián)用若患者在聯(lián)用2 2種藥物后血壓仍未得到控制

26、，則需種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用要聯(lián)用3 3種或種或3 3種以上的藥物種以上的藥物. .v對(duì)于高?；颊?，聯(lián)合兩種藥物起始治療，可使患者血壓盡早對(duì)于高?；颊?，聯(lián)合兩種藥物起始治療，可使患者血壓盡早達(dá)標(biāo)，并降低心血管事件危險(xiǎn)達(dá)標(biāo)，并降低心血管事件危險(xiǎn). .v在在valuevalue研究中，治療最初研究中，治療最初6 6個(gè)月個(gè)月. .氨氯地平組血壓降低程度氨氯地平組血壓降低程度高于擷沙坦組，結(jié)果是血壓較低的氨氯地平組心血管事件發(fā)高于擷沙坦組，結(jié)果是血壓較低的氨氯地平組心血管事件發(fā)生率更低生率更低. .因此，聯(lián)合治療應(yīng)該作為降壓治療首選方法，尤因此，聯(lián)合治療應(yīng)該作為降壓治療首選方法，尤其是對(duì)

27、于心血管危險(xiǎn)較高的患者其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)較高的患者. .v血壓升高水平不高但有多種危險(xiǎn)因素者，有亞臨床器官損傷、血壓升高水平不高但有多種危險(xiǎn)因素者，有亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者. .均需要采取聯(lián)合藥物治均需要采取聯(lián)合藥物治療療. .實(shí)線代表能聯(lián)合應(yīng)用，虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用實(shí)線代表能聯(lián)合應(yīng)用，虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用20032007n約約75%275%2型型dmdm患者有高血壓患者有高血壓n伴高血壓伴高血壓dmdm患者總死亡率是不伴高血壓患者總死亡率是不伴高血壓dmdm人群人群4 45 5倍倍。nukpds/hdsukpds/hds研究：研究： 嚴(yán)格

28、控制血壓嚴(yán)格控制血壓使使2 2型型dmdm相關(guān)死亡率降低相關(guān)死亡率降低32%32%（p=0.019p=0.019），使使任何與糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件減少任何與糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件減少24%24%（p=0.0046p=0.0046），腦卒中減少腦卒中減少44%44%（p=0.013p=0.013），心肌梗死和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)分別降低心肌梗死和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)分別降低21%21%和和56%56%（p=0.0043p=0.0043） 。糖尿病患者的血壓控制糖尿病患者的血壓控制vhothot研究研究v與與dbp90mmhgdbp90mmhg的高血壓合并的高血壓合并dmdm患者相比，患者相比，dbp80mmhgdbp

29、80mmhg者心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低者心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低50%50%。糖尿病患者的血壓控制糖尿病患者的血壓控制v對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，治療，2 2型糖尿病患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽型糖尿病患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽的攝入的攝入v目標(biāo)血壓應(yīng)目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmhg130/80mmhg，血壓處于正常高值時(shí)即，血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物v為使血壓達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)用為使血壓達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)用2 2種或種或2 2種以上的降壓藥種以上的降壓藥物物糖尿病患者的血壓控制糖尿病患者的血壓控

30、制v聯(lián)合治療應(yīng)包括聯(lián)合治療應(yīng)包括1 1種種rasras抑制劑，若此類藥物單藥治療即可達(dá)抑制劑，若此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法。標(biāo)，則首選此療法。v出現(xiàn)徽量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圈內(nèi)的患者應(yīng)出現(xiàn)徽量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圈內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。使用降壓藥物治療。rasras抑制劑具有明顯的減低尿蛋白的效抑制劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物應(yīng)，應(yīng)為首選藥物v治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，如治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，如使用他汀類藥物。使用他汀類藥物。腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全患者的降壓治療v腎功能不全和

31、腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)v防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求: :va:a:嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓(130/80mmhg,(1g/d,1g/d,則應(yīng)更低則應(yīng)更低 125/75mmhg );125/75mmhg );vb:b:降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常v為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物v 但慢性腎病降壓時(shí)應(yīng)考慮到，過(guò)低血壓可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)但慢性腎病降壓時(shí)應(yīng)考慮到，過(guò)低血壓可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓過(guò)低、壓過(guò)低、grfgr

32、f下降，腎功能惡化。下降，腎功能惡化。v idntidnt研究：研究：v 腎功能減退的腎功能減退的2 2型型dmdm伴高血壓患者伴高血壓患者, ,當(dāng)收縮壓（當(dāng)收縮壓（sbpsbp）降）降至至120120130mmhg130mmhg時(shí)，腎臟保護(hù)作用已達(dá)極限；當(dāng)時(shí)，腎臟保護(hù)作用已達(dá)極限；當(dāng)sbpsbp120mmhg120mmhg時(shí)，死亡率增加。時(shí)，死亡率增加。 “監(jiān)測(cè)腎功，個(gè)體化治療監(jiān)測(cè)腎功，個(gè)體化治療”腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全患者的降壓治療腦血管疾病的降壓治療腦血管疾病的降壓治療v有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療可以顯著減有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療可以顯著減少

33、卒中復(fù)發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風(fēng)臉少卒中復(fù)發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風(fēng)臉v降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)壓應(yīng)130/80mmhg130/80mmhgv可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓治可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓治療療vaceiacei和和arbarb或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床研究資料。但其特異性腦血管保護(hù)作用肖有待更多證據(jù)確立。研究資料。但其特異性腦血管保護(hù)作用肖有待更多證據(jù)確立。腦血管疾病的降壓治療腦血管疾

34、病的降壓治療v investinvest、bestbest、naisnais、trusttrust、ansans等研究等研究v 腦卒中（尤其缺血性腦卒中）急性期血壓下降有潛在險(xiǎn)。腦卒中（尤其缺血性腦卒中）急性期血壓下降有潛在險(xiǎn)。v 降低血壓使缺血區(qū)血流量進(jìn)一步下降，使預(yù)后更差。另一降低血壓使缺血區(qū)血流量進(jìn)一步下降，使預(yù)后更差。另一方面，血壓過(guò)高可誘發(fā)腦水腫和卒中早期再發(fā)。方面，血壓過(guò)高可誘發(fā)腦水腫和卒中早期再發(fā)。 腦血管疾病的降壓治療腦血管疾病的降壓治療v腦卒中急性期啟動(dòng)降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不一致：腦卒中急性期啟動(dòng)降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不一致：v 歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（eusieusi）標(biāo)

35、準(zhǔn)為）標(biāo)準(zhǔn)為220/120mmhg,220/120mmhg,德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為為200/110mmhg200/110mmhg。v 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)sbpsbp220mmhg220mmhg或或dbpdbp120mmhg120mmhg給予降壓治療，給予降壓治療，對(duì)適合溶栓者應(yīng)使血壓對(duì)適合溶栓者應(yīng)使血壓185/110mmhg185/110mmhg。腦血管疾病的降壓治療腦血管疾病的降壓治療v 應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中急性期維持腦灌注壓的重要性。除非血應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中急性期維持腦灌注壓的重要性。除非血壓急驟升高或合并特殊情況（主動(dòng)脈夾層、心力衰竭），一壓急驟升高或合并特殊情況（主動(dòng)脈夾層、心力衰竭），一般應(yīng)在般應(yīng)在