血液和造血系統(tǒng)藥物

1、第第2222章章 血液及造血系統(tǒng)藥物血液及造血系統(tǒng)藥物1 1）抗貧血藥；）抗貧血藥；2 2）抗凝血藥、促凝血藥、溶栓藥）抗凝血藥、促凝血藥、溶栓藥3 3）血容量擴(kuò)充藥；）血容量擴(kuò)充藥；2第一節(jié)第一節(jié) 抗貧血藥抗貧血藥n貧血：血液中貧血：血液中rbcrbc與與hbhb 正常值。正常值。n分類分類：1.1.缺鐵性貧血：補(bǔ)缺鐵性貧血：補(bǔ)fefe2.2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：惡性貧血：巨幼紅細(xì)胞性貧血：惡性貧血：vitbvitb1212 營(yíng)養(yǎng)性：營(yíng)養(yǎng)性：vitbvitb1212、葉酸、葉酸3. 3. 再障：骨髓造血功能抑制再障：骨髓造血功能抑制3一、一、鐵制劑鐵制劑一）影響鐵劑吸收的因素一）影響鐵劑吸收的

2、因素1.1.促進(jìn)吸收的因素：促進(jìn)吸收的因素：1)1)胃酸：使鐵鹽胃酸：使鐵鹽鐵離子鐵離子2)2)維生素維生素c c、果糖等還原物質(zhì)：、果糖等還原物質(zhì)：fefe3+3+ fe fe2+2+2.2.防礙吸收的因素：防礙吸收的因素：1)1)胃酸缺乏以及高鈣、磷食物、鞣酸等胃酸缺乏以及高鈣、磷食物、鞣酸等2)2)四環(huán)素類藥物四環(huán)素類藥物4二）二）鐵劑鐵劑作用和用途作用和用途 1.1.鐵為血紅蛋白的主要組分，鐵為血紅蛋白的主要組分， 治療治療缺鐵性貧血缺鐵性貧血。 缺鐵一般見于下列情況：缺鐵一般見于下列情況：n急、慢性失血：痔瘡、潰瘍病急、慢性失血：痔瘡、潰瘍病n需要超過攝入：妊娠、兒童期等需要超過攝入

3、：妊娠、兒童期等n胃腸道吸收不良：腹瀉、胃腸炎胃腸道吸收不良：腹瀉、胃腸炎 52.2.鐵劑用法：鐵劑用法：口服鐵劑一周后，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升口服鐵劑一周后，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升n2-42-4周后血紅蛋白明顯增加，周后血紅蛋白明顯增加，1-31-3個(gè)月達(dá)正常。個(gè)月達(dá)正常。n減半量繼續(xù)服藥減半量繼續(xù)服藥2-32-3個(gè)月，以使體個(gè)月，以使體內(nèi)鐵貯存恢復(fù)正常。內(nèi)鐵貯存恢復(fù)正常。6三）鐵劑的選擇三）鐵劑的選擇 1.1.硫酸亞鐵：硫酸亞鐵：popo，常用，吸收率高、，常用，吸收率高、價(jià)廉，但刺激較重。價(jià)廉，但刺激較重。2.2.枸櫞酸鐵銨：枸櫞酸鐵銨：popo吸收差，但制成吸收差，但制成糖漿供小兒或不能吞服病人應(yīng)用。

4、糖漿供小兒或不能吞服病人應(yīng)用。3.3.右旋糖酐鐵：注射，不良反應(yīng)多右旋糖酐鐵：注射，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，僅限于少數(shù)嚴(yán)重貧血又不且嚴(yán)重，僅限于少數(shù)嚴(yán)重貧血又不能口服者。能口服者。7四）鐵劑的不良反應(yīng)四）鐵劑的不良反應(yīng) 1.1.胃腸道刺激癥狀。胃腸道刺激癥狀。2.2.便秘便秘3.3.急性中毒急性中毒：1g1g以上引起，表現(xiàn)為壞死以上引起，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎、嘔吐、腹痛、休克、呼吸困性胃腸炎、嘔吐、腹痛、休克、呼吸困難，甚至死亡。難，甚至死亡。n需要需要量：量：成人成人1mg/d，一般飲食足夠，一般飲食足夠8二、葉酸（二、葉酸（folic acidfolic acid） 一）藥理作用：一）藥理作用：四

5、氫葉酸為一碳單四氫葉酸為一碳單位載體位載體n1.1.參與氨基酸代謝；參與氨基酸代謝；n2.2.使脫氧尿苷酸加甲基為脫氧胸苷使脫氧尿苷酸加甲基為脫氧胸苷酸，合成酸，合成dnadna；n3.3.參與嘌呤環(huán)合成，為多種核酸、參與嘌呤環(huán)合成，為多種核酸、輔酶和輔酶和atpatp的組成部分。的組成部分。91.1.巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血 但甲氨蝶呤但甲氨蝶呤引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血無效，引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血無效，需用四氫葉酸鈣；需用四氫葉酸鈣；2.2.惡性貧血惡性貧血 可改善血象，對(duì)神經(jīng)可改善血象，對(duì)神經(jīng)癥狀無效，需與維生素癥狀無效，需與維生素b b1212合用。合用。二）臨床用途二）臨床用途1

6、0三、維生素三、維生素b b1212：缺乏致惡性貧血缺乏致惡性貧血n紅、消化道上皮細(xì)胞和神經(jīng)髓鞘必需紅、消化道上皮細(xì)胞和神經(jīng)髓鞘必需一）藥理作用一）藥理作用1 1幫助四氫葉酸類輔酶循環(huán)利用。幫助四氫葉酸類輔酶循環(huán)利用。2 2促進(jìn)合成促進(jìn)合成dnadna。3 3參與三羧酸循環(huán)。參與三羧酸循環(huán)。4 4使含使含shsh的酶保持活性狀態(tài)。的酶保持活性狀態(tài)。11二）臨床用途二）臨床用途n1 1惡性貧血主要治療藥惡性貧血主要治療藥。n2 2其他造血系統(tǒng)疾?。ň抻准t細(xì)胞其他造血系統(tǒng)疾?。ň抻准t細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞減少、再障）輔助性貧血、粒細(xì)胞減少、再障）輔助治療。治療。n3 3神經(jīng)炎、痛、萎縮等輔助治療。神經(jīng)

7、炎、痛、萎縮等輔助治療。12第二節(jié)第二節(jié) 抗凝血藥、抗凝血藥、止止血藥和溶栓藥血藥和溶栓藥13凝血過程高分子激肽原、激肽釋放酶等高分子激肽原、激肽釋放酶等 組織損傷組織損傷 a a a ca2+ pl ca2+ pl a ca2+ pl 纖維蛋白原纖維蛋白原 a 纖維蛋白纖維蛋白 a 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)14一、抗凝血藥一、抗凝血藥一）一）肝素（肝素（heparinheparin）【作用與機(jī)制作用與機(jī)制】1)1) 起效快，作用強(qiáng)，起效快，作用強(qiáng)，體內(nèi)、外體內(nèi)、外均有均有效。效。2)2) 機(jī)理：通過增強(qiáng)血漿中抗凝血酶機(jī)理：通過增強(qiáng)血漿中抗凝血酶（atat）的作

8、用而抗凝。）的作用而抗凝。- - atat作用：滅活凝血因子作用：滅活凝血因子aa、ixaixa、xaxa、xiaxia、xaxa。15凝血酶凝血酶 ：是：是2球蛋白，是血漿含絲氨酸的蛋白酶的球蛋白，是血漿含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑，可結(jié)合并抑制抑制劑，可結(jié)合并抑制a、 a 、 a 、a 、 a161.1.血栓栓塞性疾病，防止血栓形成血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和擴(kuò)大：腦栓塞、心肌梗塞等。和擴(kuò)大：腦栓塞、心肌梗塞等。2.2.彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（dicdic）：早用）：早用3.3.心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。等抗凝。4.4.體外抗凝：如血液標(biāo)本的

9、抗凝體外抗凝：如血液標(biāo)本的抗凝【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】171.1.自發(fā)性出血：自發(fā)性出血：過量過量表現(xiàn)表現(xiàn)：輕皮下淤點(diǎn)、淤斑、關(guān)節(jié)腔：輕皮下淤點(diǎn)、淤斑、關(guān)節(jié)腔血腫，重吐血。血腫，重吐血。處理處理：輕停藥，重魚精蛋白。：輕停藥，重魚精蛋白。（有大量精氨酸殘基呈強(qiáng)堿性中和有大量精氨酸殘基呈強(qiáng)堿性中和）預(yù)防預(yù)防：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，20min20min減量減量，30min30min停藥停藥。 【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】182.2.血小板缺乏：引起血小板聚集血小板缺乏：引起血小板聚集3.3.骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折：用骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折：用3-63-6月月4.4.過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱過敏反應(yīng)：皮疹、

10、藥熱【四】禁忌癥：【四】禁忌癥：肝素過敏，出血肝素過敏，出血性疾病，術(shù)后、消化性潰瘍等。性疾病，術(shù)后、消化性潰瘍等。19二）香豆素類二）香豆素類 華法林華法林（warfarinwarfarin） 雙香豆素（雙香豆素（dicoumaroldicoumarol） 醋硝香豆素醋硝香豆素（acenocoumarolacenocoumarol） 201.1.作用慢、長(zhǎng)，僅作用慢、長(zhǎng)，僅體內(nèi)體內(nèi)有作用。有作用。2.2.機(jī)理機(jī)理：為維生素：為維生素k k的拮抗劑，影的拮抗劑，影響維生素響維生素k k依賴性凝血因子（依賴性凝血因子（、vv、ixix、x x）合成中的谷氨酸羧化）合成中的谷氨酸羧化過程。過程?！?/p>

11、藥理作用【藥理作用】21抗凝血作用點(diǎn)：對(duì)抗vit k22防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病n優(yōu)點(diǎn)：可口服、維持時(shí)間長(zhǎng)優(yōu)點(diǎn)：可口服、維持時(shí)間長(zhǎng)n缺點(diǎn)：起效慢、作用過于持久缺點(diǎn)：起效慢、作用過于持久與肝素同用，與肝素同用，1-31-3天后停用肝素。天后停用肝素?！九R床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】23自發(fā)性出血自發(fā)性出血：過量：過量n處理：立即停藥并用大劑量維生處理：立即停藥并用大劑量維生素素k k對(duì)抗；嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)輸血。對(duì)抗；嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)輸血。n預(yù)防：監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，調(diào)整預(yù)防：監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，調(diào)整劑量使其在劑量使其在25-3025-30秒（正常秒（正常1212秒）秒） 禁忌癥禁忌癥同肝素同肝素【不良反應(yīng)

12、【不良反應(yīng)】241.1.降低香豆素類抗凝作用降低香豆素類抗凝作用 苯妥因鈉、苯巴比妥苯妥因鈉、苯巴比妥 通過誘導(dǎo)肝藥酶通過誘導(dǎo)肝藥酶2.2.增強(qiáng)香豆素類抗凝作用增強(qiáng)香豆素類抗凝作用 保泰松、甲磺丁脲、阿司匹林保泰松、甲磺丁脲、阿司匹林 因置換血漿蛋白因置換血漿蛋白【藥物相互作用【藥物相互作用】25肝素與香豆素類的比較有效有效2627二、止血藥二、止血藥 一）促進(jìn)凝血因子生成一）促進(jìn)凝血因子生成維生素維生素k k（vitaminevitamine k k）【來源和分類【來源和分類】1)1) k k1 1：植物，脂溶，吸收需膽汁。：植物，脂溶，吸收需膽汁。2)2) k k2 2：由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。：

13、由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。3)3) k k3 3、k k4 4：人工，水溶，不需膽汁。：人工，水溶，不需膽汁。28【藥理藥理作用作用】 作為羧化酶的輔酶，參作為羧化酶的輔酶，參與肝內(nèi)凝血因子與肝內(nèi)凝血因子、vv、ixix、x x的合成。的合成。 谷氨酸羧化谷氨酸羧化29【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】防治防治vitkvitk缺乏引起的出血缺乏引起的出血，如：，如：1)1) 梗阻性黃疸、慢性腹瀉所致梗阻性黃疸、慢性腹瀉所致出血；出血；2)2) 早產(chǎn)兒、新生兒出血；早產(chǎn)兒、新生兒出血；3)3)長(zhǎng)用水楊酸類、香豆素類藥物長(zhǎng)用水楊酸類、香豆素類藥物致出血；致出血；4)4) 長(zhǎng)用大量廣譜抗生素致出血長(zhǎng)用大量廣譜抗生素致出血

14、。301)1)k1靜脈注射太快可產(chǎn)生潮紅、呼靜脈注射太快可產(chǎn)生潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。吸困難、胸痛、虛脫。2)2)k3較大劑量對(duì)新生、早產(chǎn)兒可致較大劑量對(duì)新生、早產(chǎn)兒可致溶血及高鐵血紅蛋白血癥；溶血及高鐵血紅蛋白血癥；g-6-pg-6-p脫氫酶缺乏者誘發(fā)出血。脫氫酶缺乏者誘發(fā)出血。【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】31二）抗纖維蛋白溶解的止血藥二）抗纖維蛋白溶解的止血藥 氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸 機(jī)制：機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗纖溶酶原激活因子，競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗纖溶酶原激活因子，高濃度也抑制纖溶酶活性。高濃度也抑制纖溶酶活性。 用途用途: :用于纖溶亢進(jìn)所致的出血，如用于纖溶亢進(jìn)所致的出血，如術(shù)后、產(chǎn)后出

15、血等。術(shù)后、產(chǎn)后出血等。32三）作用于血管的止血藥三）作用于血管的止血藥 垂體后葉素垂體后葉素（pituitrinpituitrin）1.1.收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌: :毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈。小靜脈。2.2.用途：肺及消化道出血。用途：肺及消化道出血。3.3.不良反應(yīng)：面色蒼白、心悸、惡心、不良反應(yīng)：面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、過敏反應(yīng)等。腹痛、過敏反應(yīng)等。n高血壓、冠心病、心衰慎用。高血壓、冠心病、心衰慎用。 因升壓及收縮冠脈因升壓及收縮冠脈331.1.纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原纖溶酶原血液激活物血液激活物尿激酶尿激酶鏈激酶鏈激酶 纖溶酶纖溶酶 凝血酶凝血酶降解產(chǎn)

16、物降解產(chǎn)物 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白降纖維蛋白降 解產(chǎn)物解產(chǎn)物 三三. .溶栓藥溶栓藥34藥理作用藥理作用：sk-sk-纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶原復(fù)合物纖溶纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶引起血栓溶解。引起血栓溶解。臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾病心肌梗血栓栓塞性疾病心肌梗塞；盡早。塞；盡早。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、過敏出血、發(fā)熱、過敏禁忌：禁忌：腦出血或有出血傾向患者。腦出血或有出血傾向患者。2.2.鏈激酶鏈激酶（streptokinasestreptokinase，sksk）353.3.尿激酶尿激酶 1.1.直接激活纖溶酶原。直接激活纖溶酶原。2.2. 臨

17、床應(yīng)用和禁忌癥同鏈激酶。臨床應(yīng)用和禁忌癥同鏈激酶。3.3.不良反應(yīng)發(fā)生率較低。不良反應(yīng)發(fā)生率較低。4.4.價(jià)格昂貴，主要用于鏈激酶過敏或價(jià)格昂貴，主要用于鏈激酶過敏或耐受者。耐受者。364.4.溶栓藥研究進(jìn)展溶栓藥研究進(jìn)展第二代第二代溶栓藥：溶栓藥：組織型纖溶酶原激活藥組織型纖溶酶原激活藥（t tpapa），也叫阿替普酶（），也叫阿替普酶（alteplasealteplase）n游離態(tài)的游離態(tài)的 t tpapa與纖溶酶原親和力低，只與纖溶酶原親和力低，只有纖維蛋白開始形成時(shí)，有纖維蛋白開始形成時(shí)， t tpapa、纖溶酶、纖溶酶原和纖維蛋白才能形成復(fù)合體，才能有效原和纖維蛋白才能形成復(fù)合體，才

18、能有效將纖溶酶原裂解為纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白將纖溶酶原裂解為纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白凝塊融解。凝塊融解。n較少引起出血較少引起出血傾向傾向37 第三代第三代溶栓藥溶栓藥n雷特普酶、葡萄球菌激酶、安克雷特普酶、葡萄球菌激酶、安克洛酶等洛酶等n特點(diǎn)：提高選擇性溶栓效果、延特點(diǎn)：提高選擇性溶栓效果、延長(zhǎng)長(zhǎng)t t1/21/2， 減少劑量和不良反應(yīng)。減少劑量和不良反應(yīng)。38第三節(jié)第三節(jié) 血容量擴(kuò)充劑血容量擴(kuò)充劑 右旋糖酐右旋糖酐（dextrandextran）中分子量右旋糖酐中分子量右旋糖酐（右旋糖酐（右旋糖酐7070）：消除較慢，作用）：消除較慢，作用維持維持1212小時(shí)。小時(shí)。39低分子量右旋糖酐低分子量右旋糖酐（右旋糖酐（右旋糖酐4040） 一一. .藥理作用藥理作用1.1.擴(kuò)充血容量擴(kuò)充血容量 直接補(bǔ)充血容量直接補(bǔ)充血容量 提高血漿滲透壓，組織液吸入。