擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治

1、擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治sever ms, vanholder r, lameire n. management of crush-related injuries after disasters. n engl j med 2006; 354: 1052-1063災(zāi)難災(zāi)難(disaster)自然災(zāi)難地震海嘯颶風(fēng)山體滑坡人為災(zāi)難戰(zhàn)爭礦難恐怖襲擊造成群體性擠壓綜合征傷者的主要因素一是戰(zhàn)爭，二是特大地震自然災(zāi)難自然災(zāi)難難以預(yù)測無法預(yù)防災(zāi)難中的死亡者災(zāi)難中的死亡者早期n重要臟器的損傷晚期n橫紋肌溶解n擠壓綜合征概念概念 擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位 ,受外部重物、重力長時間壓榨

2、、擠壓或長期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死 ,出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓 ,而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。因病情危重 ,常合并多器官功能衰竭 ,其中合并腎功能衰竭的發(fā)生率最高 ,如不積極搶救治療 ,病死率可高達(dá) 50 %。如只有肌肉等軟組織損傷 ,而無急性腎功能衰竭等一系列全身變化 ,則僅稱為擠壓傷。外傷性質(zhì)外傷性質(zhì)擠壓綜合征擠壓綜合征(crush syndrome)擠壓相關(guān)性急性腎功能衰竭可逆性可逆性致命性并發(fā)癥（相對的、有條件的） 通過透析，受損的腎臟往往能夠恢復(fù)正常功能，不過患者通常需要接受至少兩周的透析治療。地震地震: 常見的自然災(zāi)難常見的自然災(zāi)難很多人口眾多

3、的大城市位于地震帶附近n加州, 地中海, 中東, 東南亞預(yù)測地震危險很高n伊斯坦布爾發(fā)生大地震的可能性:u未來5年, 32 12%u未來25年, 62 15%n舊金山灣區(qū)于2031年前發(fā)生理氏6.7級以上地震的可能性為62%過去近過去近20年的大地震年的大地震擠壓綜合征發(fā)生例數(shù) vs 需要血液透析的病例數(shù)擠壓綜合征擠壓綜合征地震發(fā)生后，擠壓綜合征地震發(fā)生后，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌導(dǎo)致外傷的第二大死亡原因。一棟8層建筑突然倒塌后估計人員預(yù)后（破壞強(qiáng)度大于大地震。大地震后不是單以這種形式的破壞，不能以此預(yù)測大地震后）n當(dāng)場死亡80% （直接死于：創(chuàng)傷）n輕傷10% （幸存）n重度創(chuàng)傷10%

4、（ 擠壓綜合征7/10）歷史回顧歷史回顧 1988年亞美尼亞大地震中約600例傷者發(fā)生擠壓綜合征，其中300多例需透析治療。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天內(nèi)收治入院的2700余例傷者中，372人（占13.8%）發(fā)生擠壓綜合征，其中202例發(fā)生急性腎衰竭，123例需透析治療。1999土耳其馬爾馬拉大地震中，5302住院的傷病員中，639人發(fā)生擠壓綜合征，477例需透析治療。唐山大地震中有16萬多人重傷，約5%的傷者并發(fā)擠壓綜合征，后者的病死率高達(dá)2040，急性腎衰竭是最主要死因。 汶川特大級別地震導(dǎo)致7萬人死亡，37萬人受傷，缺乏精確的發(fā)生擠壓傷的人數(shù)，但由于震中建筑物倒塌殆盡，發(fā)生

5、擠壓綜合征的人數(shù)可能相當(dāng)驚人（華西醫(yī)院的數(shù)據(jù)：一共接診了2717例地震傷員,收治入院1845例,其中重傷員共計1153人,icu累計收治傷員155人次 。共計進(jìn)行ihd或hdf206人次(36例患者),累計進(jìn)行crrt治療490人次(47例患者,8000余小時) ，也就是約3%的傷者、 4.5%的住院患者、7%的重傷員、發(fā)生arf ）擠壓綜合征擠壓綜合征: 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肌肉壞死肌肉壞死肌紅蛋白肌紅蛋白k k離子離子肌酐肌酐肌酸肌酸氧自由基氧自由基血管活性血管活性物質(zhì)物質(zhì)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 當(dāng)壓迫解除血流再通后 ,機(jī)體會出現(xiàn)再灌注性損傷 ,橫紋肌溶解 ,且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離

6、子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì) ,在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血 ,加重創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng) ,引起一系列全身反應(yīng)。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害 ,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。目前認(rèn)為 ,擠壓綜合征中急性功能衰竭發(fā)生的機(jī)制有以下幾方面：(1)肌紅蛋白作用。大量肌紅蛋白由腎小球濾出后 ,流經(jīng)腎小管時 ,在酸性尿液中形成不溶性的酸性正鐵血紅蛋白管型 ,沉積在腎小管中發(fā)生阻塞;同時還可使腎小管上皮發(fā)生變性、壞死 ,造成腎功能衰竭(2)血管痙攣作用。嚴(yán)重創(chuàng)傷時 ,機(jī)體釋放去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素 、血栓素、內(nèi)皮素等管活性物質(zhì) ,使腎內(nèi)小血管發(fā)

7、生痙攣性收縮導(dǎo)致腎內(nèi)血流量降低、腎小球濾過下降、腎小管上皮細(xì)胞缺血、腫脹壞死。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制(3)低血容量休克作用。受重物擠壓的軟組織缺血缺氧，毛細(xì)血管壁的通透性。當(dāng)重物未起開時，滲出情況可能還好，一旦重物起開，傷部由于外界壓力驟減，大量水份及蛋白質(zhì)立即從細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)血管內(nèi)滲到組織間隙，引起或加重傷部已有的水腫，同時使血容量驟減，嚴(yán)重時即引起休克。休克導(dǎo)致腎血流量不足 (4)缺血再灌注損傷。重物壓迫解除后，經(jīng)歷缺血損害的組織得到再灌流，大量氧自由基,使上皮細(xì)胞功能受損。擠壓綜合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）早期現(xiàn)場液體復(fù)蘇n最初6小時內(nèi)n最好在患者被解救以前即開始（因為即使在

8、廢墟中被困5天甚至更長時間，被困人員仍可能獲救。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥）復(fù)蘇液體的選擇n解救前（無法獲得生命征）: 只要肢體被解救出來等滲生理鹽水: 1 l/hr (10 15 ml/kg/hr)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補(bǔ)液應(yīng)在整個過程中持續(xù)進(jìn)行。如果救援時間延長（有時達(dá)4-8小時），則應(yīng)對補(bǔ)液量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。擠壓綜合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）n解救后（仍是院前）n無尿者:低血壓？檢查出血、止血、輸血、血漿、膠體、鹽水n對于有尿者，即使尿量很少，靜脈補(bǔ)液仍應(yīng)維持在1l/h。 低滲鹽水 堿溶

9、液 低滲：半等滲：0.45%氯化鈉+5%葡萄糖擠壓綜合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）堿(nahco3)輸完1 l低滲鹽水以后, 每升低滲鹽水中加入nahco3 50 meq（ 1meq= 23mg鈉即毫摩爾nahco3 , 50 meq 即5% nahco3 84毫升）n首日總量200 300 meq（約不超過500毫升）n維持尿液ph 6.5u防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管的沉積 肌紅蛋白沉積于腎小管，造成腎小管阻塞，腎小管腔內(nèi)液反流入腎間質(zhì)造成間質(zhì)水腫，故在容量恢復(fù)、血液動力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)充分滲透性利尿以沖洗沉積于小管腔內(nèi)的肌紅蛋白，消除腎間質(zhì)水腫，緩解、減輕受壓肢體水腫。擠壓綜

10、合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）擠壓綜合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）甘露醇時機(jī)及條件n尿量 20 ml/hr劑量n每升液體中加入20%甘露醇50 mln總量1 2 g/kg/d (120 g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度n輸注速度5 g/hr（25ml每小時，不同于脫水減輕腦水腫的快速滴注，相當(dāng)于持續(xù)勻速維持）擠壓綜合征擠壓綜合征: 輸液治療（輸液治療（院前院前）在排除高鉀血癥及急性腎功衰（arf）的可能前，切忌輸入含鉀液體。需注意的是：擠壓傷患者即使沒有出現(xiàn)arf，仍然可以發(fā)生致命的高鉀血癥。切忌將甘露醇用于無尿患者！擠壓綜合征

11、擠壓綜合征: 住院后住院后治療治療繼續(xù)治療目標(biāo)n尿量 300 ml/hr治療措施n輸液 4 l):大量體液滲入肌肉組織（肢體擠壓處很有可能出現(xiàn)水腫，在腎有危險時這是允許的）療程n直到肌紅蛋白尿消失(第3天后)擠壓綜合征擠壓綜合征: 個體化治療個體化治療輸液量應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整n臨床反應(yīng)n中心靜脈壓若無法進(jìn)行密切監(jiān)測n甘露醇 堿溶液 50%n摒棄難以治療的物流與協(xié)調(diào)物流與協(xié)調(diào)確定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運(yùn)輸能力轉(zhuǎn)運(yùn)至具有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者前使用鉀結(jié)合藥物n聚乙烯磺酸鈉(sodium polystyrene sulfonate)物流與協(xié)調(diào)物流與協(xié)調(diào): 腎臟替代治療腎臟替代治療間斷血液透析一部機(jī)器每日可治療數(shù)名患者短時血透也可治療致死性高鉀血癥需要配備n技術(shù)支持n有經(jīng)驗的人員n電力供應(yīng)n水處理物流與協(xié)調(diào)物流與協(xié)調(diào): 腎臟替代治療腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代緩慢清除溶劑和溶質(zhì)一部機(jī)器僅治療一名患者需要配備n有經(jīng)驗的人員n電力供應(yīng)n大量置換液持續(xù)抗凝可導(dǎo)致出血腎臟替代治療腎臟替代治療腹膜透析技術(shù)簡單迅速開始無需電力及水處理胸腹創(chuàng)傷患者難以進(jìn)行需要大量無菌透析液現(xiàn)場衛(wèi)生條件不符合要求物品供應(yīng)取決于治療策略物品供應(yīng)取決于治療策略bingol, turkey，earthquake可能提示：積極的可能提示：積極的液體復(fù)蘇可能避免液體復(fù)蘇可能避免血液透析血液透