達(dá)芙通在絨毛膜下血腫中的應(yīng)用

1、達(dá)芙通 (地屈孕酮片) 在治療絨毛膜下血腫中的應(yīng)用 山東省婦幼保健院：丁建分享病例 患者邊x，女，39，g2p0a1l0 因“輸卵管梗阻”行ivf-et術(shù)，移植胚胎2枚 移植后30天，b超檢查提示：宮內(nèi)見妊娠囊，其內(nèi)見到卵黃囊、胎芽，可見原始心管搏動。 藥物： 雪諾同 90mg 陰道用 qn 補(bǔ)佳樂 1mg qd 愛樂維 1#qd診療經(jīng)過 停經(jīng)9周，勞累后出現(xiàn)少量陰道流血， b超檢查：宮內(nèi)妊娠囊，胎芽長度2.3cm，見原始心管搏動。 藥物治療： 黃體酮 40mg im qd 補(bǔ)佳樂 1mg qd 愛樂維 1#qd 固腎安胎丸 1包 tid診療經(jīng)過 間歇性陰道流血，最多時可接近月經(jīng)量 藥物治療一

2、周未見明顯改善 復(fù)查b超（10周）：宮內(nèi)活胎；絨毛膜下血腫，約 3.4cm 2.1cm 2.2 cm。 藥物治療：達(dá)芙通 20mg bid 黃體酮 40mg im qd 愛樂維1# qd 維生素e 100mg qd 固腎安胎丸 1包 tid 診療經(jīng)過 治療后一周，陰道流血停止。黃體酮減量至20mg im qd，余治療同前。 停經(jīng)12周，產(chǎn)檢b超檢查：crl 5.6，nt 0.11。絨毛膜下血腫5.4cm 4.1cm 2.2 cm。宮頸長3.4，內(nèi)口寬0.4。 收入院治療。診療經(jīng)過 完善相關(guān)輔助檢查： 血常規(guī) 凝血五項 肝腎功生化 尿常規(guī) 免疫指標(biāo)：ana;acl;2-gp;at-iii;ps;

3、pc 陽性發(fā)現(xiàn)：ps降低診療經(jīng)過 治療措施： 建議抗凝治療，患者拒絕 抗生素（5天） 達(dá)芙通20mg bid 愛樂維1# qd 維生素e 100mg qd 固腎安胎丸 1包 tid轉(zhuǎn)歸 絨毛膜下血腫持續(xù)至20周妊娠，逐漸縮小并消失 停用以上藥物 按時產(chǎn)檢，無異常發(fā)現(xiàn) 39+2周，因“高齡初產(chǎn)，ivf-et術(shù)后”擇期剖宮產(chǎn)，母兒平安 術(shù)中見胎盤母體面陳舊性出血、鈣化，胎盤病理示：炎癥改變、血栓形成，局部梗死。討論與分析：絨毛膜下血腫胎盤結(jié)構(gòu)模式圖胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，血腫上方覆蓋羊

4、膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包

5、塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的羊膜下血腫胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出。可

6、能與低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如

7、子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的巨大絨毛膜下血栓breusmole絨毛膜下1cm厚的紅色血塊胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊

8、膜，呈蒂狀向胎兒板突出。可能與低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包

9、塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的絨毛膜間隙血栓血腫在母體面和胎兒面之間邊界清楚、分層，早期紅色、晚期白色胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic hematoma

10、位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出。可能與低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental hematoma

11、s在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的緊密附著的血塊縮向表面，下方胎盤梗死胎盤后血腫胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic he

12、matoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental he

13、matomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的胎盤邊緣血腫胎盤血腫分類羊膜下血腫羊膜下血腫 subamniotic hematomasubamniotic hematoma位于羊膜和

14、絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關(guān)絨毛膜下絨毛膜下血栓血栓血腫血腫 subchorionic thrombohematomasubchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質(zhì)、均質(zhì)或低回聲包塊，胎死宮內(nèi)或生長遲緩風(fēng)險高絨毛間隙血栓血腫絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematomaintervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫胎盤后血腫 retroplacental hematomasretroplacental hematomas在基底板

15、和子宮壁之間低回聲或不均質(zhì)包塊，胎盤增厚，相關(guān)并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫邊緣血腫 marginal hematomamarginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達(dá)基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關(guān)，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關(guān)絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫 subchorionic hematomasubchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的絨毛膜下血腫的定義絨毛膜下血腫（sch）是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，超聲表現(xiàn)為患者宮腔內(nèi)宮壁與胎膜 (或妊娠囊) 之間的無回

16、聲區(qū)，血腫較大且有凝血塊時其內(nèi)可見點(diǎn)狀、線狀或云狀高強(qiáng)度回聲，出現(xiàn)于妊娠囊周圍和絨毛膜下，最常見于胎盤下緣至宮頸內(nèi)口等處的絨毛膜下，多呈新月狀，其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通。 絨毛膜下血腫的病因u胎盤及蛻膜發(fā)育不良u8-10周為黃體和胎盤轉(zhuǎn)化期，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏，但是，12周后，仍然有患者可能發(fā)生胎盤機(jī)能不全，導(dǎo)致孕酮分泌不足u妊娠早期胎膜的外層絨毛膜侵入蛻膜組織， 釋放大量的蛋白水解酶，因蛻膜發(fā)育異常，導(dǎo)致蛻膜血管損傷， 造成絨毛膜與蛻膜間出血。u慢性炎癥u底蛻膜損傷壞死，胎盤梗死可誘發(fā)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)及中性粒細(xì)胞浸潤u研究顯示輔助生殖技術(shù)與 sch 的發(fā)生具有相關(guān)性。

17、u免疫因素u自身抗體增加了血小板的聚集功能，導(dǎo)致血栓形成，增加了絨毛膜下血腫的可能性u自身抗體與胎盤及蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成血栓及出血u孕激素分泌不足導(dǎo)致封閉因子缺乏，母胎界面免疫平衡被破壞,出現(xiàn)組織損傷而出血u陰道菌群失調(diào)u凝固酶陰性的葡萄球菌 加德納氏菌 乳酸桿菌與sch相關(guān)u是菌群失調(diào)導(dǎo)致絨毛膜下血腫，還是孕早期的絨毛膜下血腫導(dǎo)致孕中期的陰道菌群變化，二者的因果關(guān)系不清楚，早期的對癥治療能夠阻止絨毛膜下血腫的進(jìn)展？tuuli ,etal.perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systema

18、tic review and meta-analysis. obstet gynecol. 2011 may;117(5):1205-12. 自然流產(chǎn)or2.18死胎 or2.09胎盤早剝or5.7絨毛下血腫的圍產(chǎn)期不良結(jié)局增加絨毛膜下血腫對妊娠結(jié)局的影響u 流產(chǎn)、早產(chǎn)u 感染：毗鄰血腫的絨毛膜羊膜面更加脆弱而易破裂，長期的出血也增加了宮內(nèi)感染的機(jī)會u 胎膜早破：羊膜與絨毛膜從蛻膜剝離，局部營養(yǎng)障礙；反復(fù)持續(xù)的胎盤出血刺激亞臨床的子宮收縮，致使宮頸變化而最終破膜。u 妊娠初期， 子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失， 可導(dǎo)致胎盤黏附或種植異常。妊娠 20 周以后， 若絨

19、毛膜與底蛻膜間出血， 形成血腫， 造成胎盤早剝u 胎兒發(fā)育：在新生兒平均出生體重及 apgar 評分上， 有血腫者明顯低于無血腫者。胎兒生長受限在有血腫組也明顯提高， 表現(xiàn)在胎兒窘迫、 羊水污染及新生兒nicu 住院率升高。達(dá)芙通達(dá)芙通提高pibf水平，參與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)no合成，改善子宮血流灌注提高子宮內(nèi)膜容受性抑抑 制制 子子 宮宮平滑肌收縮平滑肌收縮th1 / th2 細(xì)胞因子以th2應(yīng)答為主胎盤機(jī)能不全可能導(dǎo)致孕激素分泌不足8-10周為黃體和胎盤轉(zhuǎn)化期，一般認(rèn)為12周后，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏但是，12周后，仍然有患者可能發(fā)生胎盤機(jī)能不全，導(dǎo)致孕酮分泌不足1.schind

20、ler ae. first trimester endocrinology: consequences for diagnosis and treatment of pregnancy failure. gynecol endocrinol. 2004 jan;18(1):51-7.黃體期孕酮胎盤孕酮孕酮(ng/ml)孕周孕酮值正常范圍黃體分泌孕酮胎盤分泌孕酮達(dá)芙通達(dá)芙通提高pibf水平，參與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)no合成，改善子宮血流灌注提高子宮內(nèi)膜容受性抑抑 制制 子子 宮宮平滑肌收縮平滑肌收縮th1 / th2 細(xì)胞因子以th2應(yīng)答為主孕酮誘導(dǎo)封閉因子（pibf），胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)和胚

21、胎存活的關(guān)鍵胎-母界面p-受體充分激活孕酮誘導(dǎo)封閉因子(pibf)th1th2不對稱abs封閉無效應(yīng)器功能 無補(bǔ)體 無細(xì)胞毒性 無吞噬作用蛻膜nk細(xì)胞活性 th2 應(yīng)答為主封閉性abs1.gruber cj, huber jc. the role of dydrogesterone in recurrent (habitual) abortion. j steroid biochem mol biol. 2005 dec;97(5):426-30.2.blois sm, joachim r, kandil j, et al. depletion of cd8+ cells abolishes

22、the pregnancy protective effect of progesterone substitution with dydrogesterone in mice by altering the th1/th2 cytokine profile. j immunol. 2004 may 15;172(10):5893-9. pibf缺乏，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫抑制缺乏結(jié)果：母體抗胚胎反應(yīng)增強(qiáng)，流產(chǎn)風(fēng)險增加ifntnfil-2tnf母親th2細(xì)胞因子母親th1細(xì)胞因子il-4il-5il-10il-131.raghupathy r. pregnancy: success and failu

23、re within the th1/th2/th3 paradigm. semin immunol. 2001 aug;13(4):219-27.正常妊娠流產(chǎn)正常妊娠pibf，連接內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁正常的懷孕過程應(yīng)激暴露*應(yīng)激暴露* + 地屈孕酮孕激素 n孕激素 pibf pibf pibf cd8+淋巴細(xì)胞th2th2th1*應(yīng)激暴露：妊娠5.5天開始給予小鼠持續(xù)24小時的聲音刺激1.blois sm, joachim r, kandil j, et al. depletion of cd8+ cells abolishes the pregnancy protective effect

24、 of progesterone substitution with dydrogesterone in mice by altering the th1/th2 cytokine profile. j immunol. 2004 may 15;172(10):5893-9.pibf水平低于正常值可能是晚期流產(chǎn)原因研究設(shè)計入組人群：496名孕婦，319例正常妊娠，177例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，先兆子癇檢測指標(biāo)：7-41周尿pibf水平研究證實，在正常孕婦中，pibf水平持續(xù)上升，直至37周而在早產(chǎn)的孕婦中，pibf水平一直沒有升高pibf水平低可能是晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因1.polgr b, na

25、gy e, mik e, varga p, et al. urinary progesterone-induced blocking factor concentration is related to pregnancy outcome. biol reprod. 2004 nov;71(5):1699-705. epub 2004 jul 21.正常妊娠早產(chǎn)孕周l4138-4130-3720-297-19尿pibf(ng/ml)* p0.05達(dá)芙通顯著升高先兆流產(chǎn)患者pibf水平正常對照組(n=16)研究設(shè)計 入組人群： 27例先兆流產(chǎn)連續(xù)服用地屈孕酮（30-40 mg/天）10天，16例健康孕婦不接受任何治療作為對照組 檢測指標(biāo)：開始前和治療10天后進(jìn)行血清孕酮、雌二醇、尿pibf濃度檢測先兆流產(chǎn)組(n=27)正常對照組(n=16)先兆流產(chǎn)組(n=27)治療前治療后尿pibf濃度(ng/ml)p=0.0081.kalinka j, szek