2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

1、12型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2011年版）年版）2一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、補充說明3一、服務對象一、服務對象v轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者4二、服務內容二、服務內容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢5u高危人群針對性的健康教育建議每年至少測1次空腹血糖提供健康指導u患者隨訪評估分類干預健康體檢（一）篩查（一）篩查64次免費空腹血糖測定次免費空腹血糖測定4次面對面隨訪次面對面隨訪u測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉診，2周內主動隨訪不存在：詢問兩次隨訪間癥狀（二）隨訪評估（二）

2、隨訪評估7危機判斷標準：血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/lsbp180mmhg和/或dbp 110mmhg意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速（心率100次/分鐘）體溫39或有其他異常情況（如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾?。?u測量身高、體重，計算體質指數(shù)（bmi），檢查足背動脈搏動等u詢問疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等u了解患者服藥情況9（三）分類干預（三）分類干預u預約隨訪控制滿意（空腹血糖7.0mmol/l）,無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥

3、或者原有并發(fā)癥無加重u結合依從性進行指導，必要時增加藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反應10u建議轉診，2周內主動隨訪連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者u針對性健康教育，共同制定生活方式改進目標，并評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診11每年每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結合）次較全面健康體檢（可與隨訪結合）內容：（參見健康體檢表）u常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等u口腔、視力、聽力、運動功能等粗略判斷（四）健康體檢（四）健康體檢12三、服務流程三、服務流程13四、服務要求四、服務要求u醫(yī)生負責管理，與門診相結合；主動聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者，保持管理的連續(xù)性u隨訪：預約就診、電話追蹤、家庭訪視u多途徑篩查、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況14u發(fā)揮中醫(yī)藥學特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質量u加強宣傳，告知服務內容，促使更多患者愿接受服務15五、考核指標五、考核指標u糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)100%年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)估算=轄區(qū)內常住成年人口數(shù)成年人糖尿病患病率16u糖尿病患者規(guī)范管理率=按要求進行糖尿病患者健康管