慢性吉蘭巴雷綜合征診治指南

1、中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病( chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP )是一類由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)周圍神經(jīng)病，其病程呈慢 性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)，多伴有腦脊液蛋白 - 細(xì)胞分離，電生理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、 傳導(dǎo)阻滯及異常波形離散；病理顯示有髓纖維多灶性脫髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn) 等特點(diǎn)。 CIDP屬于慢性獲得性脫髓鞘性多發(fā)性神

2、經(jīng)病( chronic acquired demyelinating polyneuropathy ，CADP)，是 CADP中最常見的一種類型，大部分患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。CIDP包括經(jīng)典型和變異型，后者少見，如純運(yùn)動(dòng)型、純感覺(jué)性、遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對(duì)稱 性神經(jīng)病( distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS )、多灶性獲得 性脫髓鞘性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病( multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，或稱 Lewis-Sumne

3、r 綜合征)等【 1】。、臨床表現(xiàn)與分類(一) 經(jīng)典型 CIDP1. 見于各年齡段， 4060歲多見，男女發(fā)病比率相近。2. 前驅(qū)感染史：較少有明確的前驅(qū)感染史。3. 類型：分為慢性進(jìn)展型和緩解復(fù)發(fā)型。年齡較輕者，緩解復(fù)發(fā)型多見，預(yù)后較好；年齡 較大者，慢性進(jìn)展型多見，預(yù)后較差【 2】。4. 臨床表現(xiàn)：慢性起病，癥狀進(jìn)展在 8周以上【 3】；但有 16的患者呈亞急性起病【 2】， 癥狀進(jìn)展較快，在 4 8周內(nèi)即達(dá)高峰，且對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，這部分患者目前仍傾向 歸類于 CIDP而非急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病( AIDP)。CIDP癥狀局限于周圍少 見系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為： (1)腦神經(jīng)異

4、常：不到 10的患者會(huì)出現(xiàn)面癱或眼肌麻痹【 2】，支 配延髓肌的腦神經(jīng)偶可累及，少數(shù)有視乳頭水腫。 ( 2)肌無(wú)力：大部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力， 可累及四肢的近端和遠(yuǎn)端，但以近端肌無(wú)力為突出特點(diǎn)。 （ 3）感覺(jué)障礙：大部分患者表現(xiàn) 為四肢麻木，部分伴疼痛?？捎惺痔住⒁m套樣針刺覺(jué)減退，還可有深感覺(jué)減退，嚴(yán)重者出 現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。（4）腱反射異常：腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱 或消失。（5）自主神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。（二）變異型 CIDP【4】1. 純運(yùn)動(dòng)型：約占 10 11，僅表現(xiàn)為肢體無(wú)力而無(wú)感覺(jué)癥狀。2. 純感覺(jué)型：約占 8 17，僅表現(xiàn)

5、為感覺(jué)癥狀，如感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、麻木、疼痛等。 但隨著病程的延長(zhǎng)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受累癥狀。3. DADS：肢體的無(wú)力和（或）感覺(jué)障礙局限在肢體遠(yuǎn)端。 DADS比經(jīng)典型 CIDP進(jìn)展慢，部 分伴 IgM 單克隆 球蛋白血癥，屬單克隆丙種球蛋白病（ monoclonal gammopathy of unknown significance ，MGU）S 伴周圍神經(jīng)病范疇，激素治療無(wú)效，而不伴單克隆 球蛋白血癥的屬 CIDP變異型，對(duì)免疫治療敏感。4. MADSAM：主要表現(xiàn)為四肢不對(duì)稱的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病，臨床類似多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 （ multifocal motor neuropathy ，MM）N，但

6、存在感覺(jué)損害的證據(jù)，且未發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂 GM1抗體滴度升高。二、輔助檢查1. 電生理檢查【 3】：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定提示周圍神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出 現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散對(duì)診斷脫髓鞘病變更有價(jià)值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神 經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定。神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)相一致。電生理診 斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：至少要有 2根神經(jīng)均存在下述參數(shù)中的至少 1項(xiàng)異常：遠(yuǎn) 端潛伏期較正常值上限延長(zhǎng) 50以上；遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降 30以上； F波潛伏期較正常值上限延長(zhǎng) 20以上 當(dāng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（ compound muscle action

7、potential ，CMA）P 負(fù)相波波幅較正常值下限下降 20以上時(shí)，則要求 F 波潛伏期 延長(zhǎng)50以上 或無(wú)法引出 F波；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯： 周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端 比較， CMAP負(fù)相波波幅下降 50以上；異常波形離散：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比 較 CAMP負(fù)相波時(shí)限增寬 30以上。當(dāng) CAMP負(fù)相波波幅不足正常值下限 20時(shí)，檢測(cè)傳導(dǎo) 阻滯的可靠性下降。（2）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：可以有感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和（或）波幅下降。（3）針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時(shí)可出現(xiàn)異常自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限 增寬和波幅增高，以及運(yùn)動(dòng)單位丟失。2. 腦脊液檢查： 80 90的患者存在腦

8、脊液蛋白 -細(xì)胞分離現(xiàn)象，蛋白質(zhì)通常在 0.75 2.00g/L ，偶可高達(dá) 2.00g/L 以上。3. 腓腸神經(jīng)活體組織檢查： 懷疑本病但電生理檢查結(jié)果與臨床不符時(shí)， 需要行神經(jīng)活體組 織檢查。主要病理改變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬(wàn)細(xì)胞增生并形 成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，單核細(xì)胞浸潤(rùn)等；神經(jīng)活體組織檢查還可以除外血管炎性周圍神經(jīng)病和 遺傳性周圍神經(jīng)病。三、診斷和鑒別診斷1. 診斷【 4-5】：CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。符合以下條件的可考慮本?。?（1）癥 狀進(jìn)展超過(guò) 8周，慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)； （2）臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無(wú)力，多數(shù)呈對(duì)稱 性，少數(shù)為非對(duì)稱性（如 MADS

9、A）M，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有 深、淺感覺(jué)異常；（3）腦脊液蛋白 - 細(xì)胞分離；（4）電生理檢查提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、 傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散； （ 5）除外其他原因引起的周圍神經(jīng)?。?（6）糖皮質(zhì)激素治療有 效。2. 鑒別診斷【 2， 6】：（1）POEMS綜合征：表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)?。ㄋ枨拭撌橹鳎?、臟 器腫大（如肝、脾、淋巴結(jié)腫大） 、內(nèi)分泌異常（糖尿病、甲狀腺功能低下等） 、M蛋白（通 常為 IgG 型， 輕鏈增多）和皮膚改變 （膚色變深），需通過(guò)全身多系統(tǒng)檢查， 方可與 CIDP 鑒別。（ 2）MM：N MMN是一種僅累及運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱的 CADP。成年

10、男性多見，起病初期為不對(duì) 稱的上肢遠(yuǎn)端無(wú)力，逐漸累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈現(xiàn)多數(shù)單 神經(jīng)病的特點(diǎn)。神經(jīng)電生理檢查提示為多灶性分布的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。MMN與典型的 CIDP不難鑒別，但與 MADSAM很相似，兩者的鑒別點(diǎn)在于：前者無(wú)感覺(jué)癥狀，血清中可檢出IgM 型抗神經(jīng)節(jié)苷脂 GM1抗體，靜脈注射免疫球蛋白（ intravenous immunoglobulin ，IVIg ）或環(huán) 磷酰胺（ CTX）治療有效，而糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；后者伴感覺(jué)癥狀，血清中無(wú)抗神經(jīng)節(jié)苷 脂 GM1抗體，糖皮質(zhì)激素治療有效。 （ 3）癌性周圍神經(jīng)?。ǜ蹦[瘤綜合征） ：是由于癌癥引 起的非轉(zhuǎn)移性周圍

11、神經(jīng)損害。周圍神經(jīng)受損可先于癌癥出現(xiàn)，也可同步或后繼出現(xiàn)。多見 于中老年人，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，免疫治療效果差。主要通過(guò)對(duì)癌癥的全面檢查得以確診 和鑒別。（4）MGUS伴周圍神經(jīng)?。?CADP可見于原因不明的 MGU，S 最多見的是 IgM 型 MGU，S 與經(jīng)典型 CIDP不同的是， MGUS伴發(fā)的周圍神經(jīng)病感覺(jué)癥狀重于運(yùn)動(dòng)癥狀，遠(yuǎn)端受累更明 顯，約 50患者抗髓鞘相關(guān)糖蛋白（ MAG）抗體陽(yáng)性。該病對(duì)免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑治療 反應(yīng)差，但可能對(duì)利妥昔單抗治療有效。偶爾 IgG或IgA型MGUS亦可伴發(fā) CADP，其臨床 和電生理特點(diǎn)與 CIDP相似。免疫固定電泳發(fā)現(xiàn) M蛋白是診斷 MGUS伴

12、周圍神經(jīng)病的關(guān)鍵。 （5）Refsum病：是因植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉積而導(dǎo)致的遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性周圍 神經(jīng)病，可發(fā)生在青少年或成人，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病、共濟(jì)失調(diào)、耳聾、視網(wǎng)膜色素 變性及魚鱗皮膚等， 腦脊液蛋白明顯升高， 易誤為 CIDP。血漿植烷酸明顯增高可診斷該病。CIDP還需與各種原因引起的慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，如代謝性、藥物性、中毒性、結(jié)締組 織病等引起的周圍神經(jīng)病鑒別，在青少年發(fā)生者還需與各種遺傳性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病， 如腓骨肌萎縮癥（ Charcot-Marie-Tooth disease ， CMT）等鑒別。四、治療（一）免疫治療【 5，7-9 】1. 糖皮質(zhì)激素：為 CI

13、DP首選治療藥物。甲潑尼龍 5001000mg/d，靜脈滴注，連續(xù) 3 5d， 然后逐漸減量或直接改口服潑尼松 1 mg·kg1·d1，清晨頓服，維持 12個(gè)月后逐漸減量； 或地塞米松 1020 mg/d，靜脈滴注，連續(xù) 7d，然后改為潑尼松 1 mg·kg 1·d 1，清晨頓服， 維持12個(gè)月后逐漸減量；也可以直接口服潑尼松 1 mg·kg1·d1，清晨頓服，維持 12 個(gè)月后逐漸減量。上述療法口服潑尼松減量直至小劑量（ 510mg）均需維持半年以上，再 酌情停藥。在使用激素過(guò)程中注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀和保護(hù)胃黏膜。2. IVIg ：400

14、mg·kg1·d1，1次/d ，靜脈滴注，連續(xù) 35d為1個(gè)療程。每月重復(fù) 1次，連 續(xù)3個(gè)月，有條件或病情需要者可延長(zhǎng)應(yīng)用數(shù)月。3. 血漿交換：有條件者可選用。每個(gè)療程 35次，間隔 23d，每次交換量為 30ml/kg ，每 月進(jìn)行 1個(gè)療程。需要注意的是，在應(yīng)用 IVIg 后3周內(nèi)，不能進(jìn)行血漿交換治療。4. 其他免疫抑制劑：如上述治療效果不理想，或產(chǎn)生激素依賴或激素?zé)o法耐受者，可選用 或家用硫唑嘌呤、 CTX、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。臨床較為常用的是硫唑嘌呤，使 用方法為 13 mg·kg1·d1，分23次口服，使用過(guò)程中需隨訪肝、腎功能及

15、血常規(guī)等。（二）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)可應(yīng)用 B族維生素治療，包括維生素 B1、維生素 B12（氰鈷胺、甲鈷胺） 、維生素 B6等。（三）對(duì)癥治療 有神經(jīng)痛者，可應(yīng)用卡馬西平、阿米替林、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等。（四）康復(fù)治療 病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)行正規(guī)的神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，以預(yù)防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。五、預(yù)后緩解復(fù)發(fā)型患者比慢性進(jìn)展型患者預(yù)后好。 70 90的患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好，少部 分治療無(wú)反應(yīng)，或短期有效后產(chǎn)生依賴。參考文獻(xiàn)1 French CIDP Study Group. Recommendations on diagnostic strategies for chronic inflamm

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